АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия является одним из методов регионарной проводниковой анестезии, основоположниками которой являются Пагес и Доглиотти

Эпидуральная анестезия является одним из методов регионарной проводниковой анестезии, основоположниками которой являются Пагес и Доглиотти. Анатомически эпидуральное пространство представляет собой узкую, изолированную как от спинного мозга, так и от головного мозга щель шириной 16 мм, расположенную в позвоночном канале между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки и простирающуюся от большого затылочного отверстия до копчика. Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой и венозными сплетениями. Через эпидуральное пространство проходят передние моторные и задние чувствительные корешки, образующие спинальный ганглий и переходящие далее в спинномозговые нервы. В пределах эпидурального пространства передние и задние корешки, подобно муфте, окутаны твердой мозговой оболочкой, которая постепенно истончается и по выходе из межпозвоночного пространства продолжается как эпиневрий смешанного не­рва. Жировая ткань эпидурального пространства покрывает корешки спинномозговых нервов вплоть до межпозвоночного отверстия и проникает через последнее, соединяясь с паравертебральной клетчаткой.

При введении анестетика в эпидуральный канал анестетик обтекает менингиальные футляры, окружающие корешки и спинальные ганглии и, покидая позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, достигает паравертебральной клетчатки и расположенных здесь симпатических волокон. Узость эпидурально­го канала и его связь с паравертебральным пространством ограничивает распространение анестетика и локализует его действие в пределах ограниченного числа сегментов спинного мозга. При эпидуральной анестезии раствор анестетика, заполняя пространство, распространяется по жировой ткани, проникает в ликвор. Таким образом, взаимодействие анестетика с нервной тканью имеет место: в сме­шанном нерве, заднекорешковом ганглии и спинномозговых корешках.

С анатомической точки зрения ясно, что непосредственное распространение анестетика и соответственно достигаемый уровень сегментарной блокады после перидурального введения должны зависеть от многочисленных факторов, таких как место пункции, отношение объема вводимого раствора к емкости эпидурального канала, скорость введения раствора и т. д.

Эпидуральный блок не сопровождается отрицательным воздействием на жизненно важные органы и системы. Возможность дифференцированного подхода к достижению регионарного блока объясняет широкие возможности применения эпидурального введения анестетика в современной анестезиологической практике.

Эффекты регионарной симпатической блокады с успехом использованы для устранения спазма периферического кровообращения и нарушений функционального состояния внутренних органов. Терапевтическое действие эпидуральной симпатической блокады при панкреатите не ограничивается ликвидацией болей, а вызывает устранение рефлекторного вазоспазма, спазма сфинктера Одди, желчных и панкреатических протоков, увеличивает перфузию поджелудочной железы, облегчает отток жидкости и пищеварительного сока в двенадцатиперстную кишку, что создает реальные предпосылки к выздоровлению. При остром холецистите симпатический блок снимает болевой синдром, улучшает кровоснабжение печени, желчного пузыря. Проведение эпидурального блока с помощью продленной катетеризации эпидурального пространства используется для обезболивания при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде, в комплексном лечении холецистита.

Эпидуральный блок оказывает прямое патогенетическое воздействие на течение тромбофлебитов, острой артериальной окклюзии, облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей. Главным образом оно сводится к устранению патологического вазоспазма. При острой окклюзии нижних конечностей, которая сопровождается рефлекторным спазмом и снижением коллатерального кровообращения, эпидуральный блок предотвращает развитие сосудистой недостаточности в целом. Использование эпидуральной анестезии способствует поддержанию максимально возможной циркуляции крови в пораженной конечности и служит хорошим прогностическим тестом для определения последующего эффекта симпатэктомии, эффективным средством устранения ишемических болей и подготовки к операции.

Отмечен хороший терапевтический эффект эпидурального блока при лечении стойких парезов кишечника. Достигаемое в этих условиях преобладание парасимпатической нервной системы благоприятно воздействует на моторику кишечника.

Применение эпидурального блока дает возможность непрерывного поддержания эффективного обезболивания в послеоперационном периоде у наиболее тяжелого контингента больных. Продленная анестезия создает полную анальгезию в области операции, висцеральный покой и улучшение периферического кровообращения обеспечивает быструю нормализацию газообмена, устранение кислотно-щелочного дисбаланса, стабилизирует гемодинамику. В течение первых суток восстанавливается нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания, благодаря чему резко снижается количество послеоперационных осложнений.

Кроме того, весьма перспективно эпидуральное введение растворов нейролептиков — абсолютного спирта, 6%-го раствора фенола, спирто-глицерино-вого раствора и т.д., обеспечивающих стойкую денервацию определенных зон чувствительности у инкурабельных больных.

Как метод операционного обезболивания, эпидуральная анестезия широко используется для обезболивания при урологических и акушерско-гинекологических операциях, операциях на органах брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Возможно обезболивание и на органах грудой клетки.

Минимальное влияние на физиологические функции организма, положи­тельное действие симпатической блокады на органы дыхания и сердечно-сосудистой системы, безупречная сегментарная анестезия и отличная релаксация мышц передней брюшной стенки при сохраненной перистальтике кишечника делает проводниковую анестезию методом выбора у больных с рядом тяжелых соматических расстройств. У больных, страдающих поражением почек, пече­ни и других паренхиматозных органов, эпидуральная анестезия может быть методом выбора, потому что в этом случае удается избежать применения дру­гих препаратов, влияющих на функцию этих органов. В то же время течение метаболических процессов, нарушенных в результате таких заболеваний, как сахарный диабет, не меняется.

Показания. Эпидуральное введение анестетика представляет собой весьма эффективный метод регионарного обезболивания, который обеспечивает оптимальные условия как для больного, так и для хирурга при оперативных вме­шательствах и с успехом может быть использован как диагностическое и лечебное мероприятие, а также как один из наиболее эффективных методов послеоперационного обезболивания.

Противопоказания. Гнойничковые поражения кожи в области пункции, не­переносимость анестезирующего вещества, в экстренной хирургии, когда жизнь больного зависит от быстроты начала операции, при деформации позвоночника.

Техника. Пункцию с последующей катетеризацией эпидурального пространства выполняют на любом уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства. Если операция проводится на грудной клетке, то место пункции Т2-Т4, если на верхней части живота, то Т7-Т10, на нижней части живота — Т10-Т12, при операциях на органах малого таза — L2-L5, на нижних конечностях — L3-L5.

Для пункции используют специальные иглы с определенной формой среза и расположения мандрена. Положение больного — сидя с подставкой под ноги. После обработки кожи производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина 3-4 мл. Строго по средней линии вводят пункцион-ную иглу с мандреном через надостную и межостную связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвоночным промежуткам — наклонное. Это обусловлено особенностями расположения остистых отростков грудных позвонков, каждый из которых направлен вниз и кзади и как бы черепицеобразнонакладывается на нижележащий. Угол наклона иглы к горизонтальной плос­кости в среднегрудном отделе около 50°, но может достигать 60-70°. После того как игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьком воздуха. Затем медленно и плавно продвигают иглу, одновременно постоянно надавливая на поршень. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезнет, а сжатие пузырька воздуха прекратится и резко уменьшится сопротивление, оказываемое жидкости, появляется возможность легко, при минимальном надавливании на поршень ввести ее через иглу. Затем выполняют аспирационную пробу, проверяя, не попала ли игла в сосуд или субдуральное пространство. Убедившись в правиль­ном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика 2-3 мл. Если через 5 мин сохраняется чувствительность нижних конечностей, живота, что свиде­тельствует об отсутствии признаков спинальной анестезии, и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, то вводят остальную дозу анестетика 8-10 мл, чаще 2% -го раствора лидокаина (см. рис. 46). Через 20-30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия продолжительностью 2-5 ч. В настоящее время одним из лучших местных анестетиков при эпидураль-ной анестезии считается ультракаин, вводимый в дозе 5,5 мг/кг, он превосходит лидокаин по продолжительности действия и глубине проводникового блока. Хорошо себя зарекомендовали наркотические анальгетики: морфин в дозе 0,1-0,2 мг/кг — анальгезия длится 4-5 ч, промедол 0,2-0,3 мг/кг действует 2-3 ч. Эпидуральная анестезия наркотическими анальгетиками гарантирует надежное обезболивание во время операции и в раннем послеоперационном периоде на фоне спонтанного дыхания и стабильной гемодинамики. В послеоперационном периоде она обеспечивает полноценную легочную вентиляцию, периферическое кровообращение, стимуляцию моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав