Профилактика оперативными методами
Способы оперативной профилактики ортопедических последствий ламинэктомии являются более надежными потому, что с их помощью в значительной степени компенсируется тот ущерб, который нанесен позвоночнику в процессе ламинэктомии. При помощи этих способов сохранившимся отделам позвоночника придают дополнительную прочность и жесткость и устраняют многие из причин, способствующих возникновению ортопедических последствий ламинэктомии. Вместе с тем методы оперативной профилактики последствий ламинэктомии связаны с необходимостью расширения объема оперативного вмешательства или дополнительного оперативного вмешательства во второй этап. Естественно, что в этих случаях на врача возлагается большая ответственность, и он обязан правильно оценить необходимость и целесообразность производимых манипуляций.
Если профилактическое оперативное вмешательство на ламинэктоми-рованном отрезке позвоночника производят во второй этап на заднем отделе позвоночника, то в процессе вмешательства хирург сталкивается с рядом технических трудностей в виде необходимости скелетирования задних элементов позвонков, окруженных рубцовой тканью, выделения из рубцов дуралыюго мешка и т. п. Эти трудности порой бывают столь значительными, а иногда и непреодолимыми, что не удается провести полный объем намеченного вмешательства и в конечном итоге не получается желаемого результата. Удаленные в процессе ламипэктомпи остистые отростки и дужки не позволяют сформировать достаточно прием-
лсмое костное ложе, воспринимающее костные трансплантаты, почему и оказываются неэффективными различные виды и модификации заднего спондилодеза. В этих условиях костные трансплантаты, перекинутые в виде мостиков через костный дефект дужек, особенно если он значителен, не «вживают» в материнское ложе и не осуществляют возложенных на них надежд по созданию заднего костного блока. Даже в условиях наступившего костного блока могут развиться осложнения, связанные с межпозвонковыми дисками.
Нам известна больная, которой в возрасте 14 лет по поводу аномалии тропизма в нижнем поясничном отделе был произведен задний спондилодез по Генле—Уитмену на протяжении всего пояснично-крестцового отдела. В процессе операции вмешательство было ограничено фацетэктомией и последующим спондилодезом. Ламинэк-томия не производилась. Через 4'/2 года полного благополучия и отсутствия жалоб больная повторно обратилась с жалобами и клиническими проявлениями люмбо-ишиальгии вследствие выпадения четвертого межпозвонкового диска и компрессии соответствующих поясничных корешков. Дискэктомия и передний спондилодез избавили ее от болей и вернули ей трудоспособность.
Это наблюдение наглядно показывает, что задний костный блок не всегда гарантирует успех, так как не исключает возможность подвижности в передних отделах позвоночника.
Трудности повторных оперативных вмешательств на задних отделах ламинэктомированного позвоночника и их ненадежность заставляют относиться к ним с определенной настороженностью. По этим причинам мы являемся сторонниками оперативных вмешательств на передних отделах ламинэктомированного позвоночника, если возникает необходимость производить их во второй этап. Наш опыт позволяет утверждать, что такие вмешательства прежде всего более надежны и менее опасны для больного, что они технически менее трудны. Естественно, что для этих вмешательств нужны соответствующая квалификация хирурга, соответствующие оснащение и условия.
Таким образом, оперативная профилактика ортопедических последствий ламинэктомии может быть осуществлена в некоторых ситуациях в процессе основного лечебного оперативного вмешательства, если такое диктуется характером имеющегося повреждения и соответствующими показаниями. В ряде случаев эта профилактика может быть осуществлена лишь частично и в последующем требует дополнительного вмешательства. Значительно чаще оперативная ортопедическая профилактика может быть осуществлена как самостоятельное оперативное вмешательство во второй этап.
Основной целью предпринимаемого профилактического оперативного вмешательства является предотвращение последующих ортопедических последствий ламинэктомии.
Основной задачей предпринимаемого вмешательства является повышение прочности ламинэктомированного отрезка позвоночника, ослабленного удалением задних опорных структур, и устранение некоторых других условий, способствующих возникновению ортопедических последствий ламинэктомии.
Шейный отдел позвоночника. Оперативная профилактика ортопедических последствий ламипэктомии может быть осуществлена в процессе основного лечебного вмешательства. Ее возможности ограничиваются только задними отделами шейных позвонков и выполняются в виде заднего окципитоспондилодеза во втором варианте при необходимости стабилизации верхних шейных позвонков или в виде заднего комбиниро-
ванного спондилодеза — при необходимости стабилизации средних и нижних шейных позвонков.
Методики и техника этих оперативных вмешательств описаны в разделе лечения повреждений шейного отдела позвоночника.
Если по каким-либо причинам оперативная профилактика последствий ламинэктомии не была осуществлена в процессе лечебного оперативного вмешательства или она оказалась в последующем неэффективной и имеются показания к осуществлению ее во второй этап, более целесообразны
и надежны вмешательства на передних отделах шейных позвонков в виде переднего окципитоспондилодеза или переднего спондилодеза.
Передний окципитоспондило-д е з — операция создания переднего костного блока между вертикальной ветвью затылочной кости и передней поверхностью верхних шейных позвонков (рис. 106).
Рис. 106. Передний окципя-тошондшюдсз (принципиальная схема).
| Целью этого оперативного вмешательства является устранение нестабильности в верхнем шейном отделе позвоночника, возникшей вследствие ламинэктомии, а также некоторых других причин. Показанием для переднего окципитоспондилодеза являются наличие нестабильности или тенденция к возникновению подвывиха и вывиха в верхнем шейном отделе после ламинэктомии верхних шейных позвонков, наличие «спонтанного» подвывиха в атланто-аксиальном сочленении.
Больного укладывают на операционном столе в положении на спине. Под область надплечий кладут плотную клеенчатую подушку высотой 10—12 см. Голова запрокинута кзади и повернута вправо так, что подбородок обращен кпереди и вправо на 15—20°. До наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа голова больного удерживается руками помощника в заданном положении. Операцию производят под общим обезболиванием.
Скелетное вытяжение за кости свода черепа является первым этапом оперативного вмешательства и осуществляется по ранее описанной методике. Обнажение передних отделов верхних шейных позвонков и вертикальной ветви затылочной кости производят при помощи переднего оперативного доступа по передне-внутреннему краю левой грудино-клю-чично-сосковой мышцы. В отличие от ранее описанной методики кожный разрез следует продолжить кверху до верхушки сосцевидного отростка затылочной кости. Перевязывают и рассекают верхнюю щитовидную артерию, язычную артерию и лицевую артерию (рис. 107). Как показали исследования на трупах, иногда лицевая артерия может быть сохранена и оттянута кверху. После проникновения в заглоточное пространство и оттягивания срединных образований шеи вправо становятся доступными передняя дужка атланта и передняя поверхность вертикальной ветви затылочной кости, прикрытая фасциальным листком и длинными мышцами шеи. Вертикальным срединным разрезом рассекают превертебральную фасцию. Тонким долотом и распатором мобилизуют внутренние края длинных мышц шеи до места прикрепления их к бугорку атланта путем отделения их изнутри кнаружи. При помощи кост-246
| ных кусачек с тонкими удлиненными щечками передний бугорок атланта вместе с прикрепляющимися к нему мышцами скусывают во фронтальной плоскости и расщепляют вертикально на две половины. Длинные мышцы шеи разводят в стороны и обнажают переднюю поверхность вертикальной ветви затылочной кости, переднюю дужку атланта и тела II и III шейных позвонков. При помощи тонкого острого долота производят экскориацию компактной кости на передней поверхности вертикальной ветви затылочной кости, телах II и III шейных позвонков. На образованное костное ложе укладывают в виде тонких длинных стропил аутотрансплантаты, взятые из гребня крыла подвздошной кости, которые хорошо удерживаются в области костного ложа после ушивания по средней линии длинных мышц шеи.
Рану послойно ушивают. По ходу вмешательства производят тщательный гемостаз, вводят антибиотики (рис. 108).
Рис. [О/. Передний окцшштоспондшюдез. Обнажены ц перевязаны артерии (схема). Показаны места перенязки (1, 2, 3).
| В послеоперационном периоде больной находится в положении на спине. Осуществляется вытяжение за кости свода черепа. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. В послеоперационной палате все должно быть готово для борьбы с возможными расстройствами дыхания вплоть до экстренной трахеостомии. Скелетное вытяжение за кости свода черепа осуществляют в горизонтальной плоскости в течение 6—8 суток. По истечении указанного срока накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 4—6 месяцев до образования переднего костного блока, подтвержденного спондилогра-
фией.
В 1967 г. Macnab сообщил о 4 подобных операциях, произведенных больным с нестабильностью позвоночника на почве ревматоидного артрита и задней декомпрессии по поводу опухолевых процессов.
Операция переднего окципитоспондилодеза была произведена нами у больной с патологическим переломом II шейного позвонка, возникшим на почве поражения его остеобластокластомой, разрушившей тело и зуб II шейного позвонка и приведшего к нестабильности верхнешейного отдела позвоночника. В отличие от описанной выше методики нам удалось осуществить оперативный доступ без перевязки и рассечения верхней щитовидной, язычной и лицевой артерий. Вторым отличием от опи-
санной выше методики явилось то, что наряду с передним окципитоспон-дилодезом у этой больной нами было осуществлено полное замещение тела и зуба II шейного позвонка. Через 7 месяцев после операции наступил выраженный передний костный блок. Наблюдение за больной
в течение 2 лет позволяет оценить полученный результат как хороший (рис. 109). Передний спондило-д е з шейного отдела позвоночника — оперативное вмешательство, с помощью которого создается передний костный блок на протяжении II—VII шейных позвонков. При необходимости вмешательство может быть распространено на шейно-грудной отдел позвоночника, включая краниальный отдел II грудного позвонка (рис. 110).
Рис.108. Этапы переднего окципитосиондилодеза (схема).
а —i передний бугорок атланта отсечен и рассечен продольно, мышцы разведены в стороны; б — сформирован паз; в — в паз уложен костный трансплантат; г — мышцы ушиты.
| Целью данного оперативного вмешательства является устранение нестабильности в среднем и нижнем шейном, а также шейно-грудном отделе позвоночника, возникшей вследствие ламинэкто-мии. Этим оперативным вмешательством предупреждается возможность деформации ламинэктомированного шейного отдела позвоночника, развития и быстрого прогрес-сирования тяжелых дегенеративных процессов в нем и свойственных этим процессам осложнений.
Показания для переднего спондилодеза: нестабильность, быстро прогрессирующие дегенеративные процессы, тенденция к развитию кифоти-ческой деформации и «спонтанных» подвывихов и вывихов в шейном отделе позвоночника.
Положение на операционном столе, обезболивание и оперативный доступ аналогичны описанным при вмешательствах на передних отделах шейных позвонков. Предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет удержать шейный отдел позвоночника в заданном положении и предотвратить случайные, порой весьма опасные изменения его положения. Тела и межпозвонковые диски обнажаются передним оперативным доступом. При необходимости этим же доступом может быть обнажен и шейно-грудной отдел позвоночника вплоть до краниального отдела II грудного позвонка. Для облегчения манипуляций на шейно-грудном отделе можно поперечно рассечь грудинную ножку грудино-ключично-сосковой мышцы, хотя практически с такой необходимостью мы ни разу не встретились.
Рис. 109. Спондилограммы больной Б., 43 лет (профиль).
а — при поступлении; разрушение тела и зуба II шейного позвонка опухолевым процессом
(остеобластокластома), патологический перелом, нестабильность верхне-шейного отдела
дисфагия, раздражение верхних шейных позвонков; б — через 7 месяцев после операции пол
ного замещения и тела зуба II шейного позвонка и переднего окципитоспондилодеза.
Перевязывают и рассекают сегментарные кровеносные сосуды. В виде створки на правом основании рассекают переднюю продольную связку отслаивают от подлежащих образований и откидывают вправо. Величине створки диктуется протяженностью отрезка позвоночника, подлежаще го стабилизации. Практически может быть осуществлен спондило-дез на протяжении от II шейного до краниального отдела II трудной позвонка.
При помощи тонкого острого остеотома или долота на нужном протяжении через тела позвонков и соответствующие межпозвонковые диск* формируют паз. Его ширина должна быть равна примерно '/з передне боковой поверхности тел шейных позвонков, а глубина — 5—6 мм. Длинг паза, как отмечалось выше, зависит от протяженности отрезка позвоночника, подлежащего стабилизации. Крайне важно, чтобы концы паза приходились не на межпозвонковые диски, а на тела позвонков. Паз должен простираться по крайней мере на тело одного позвонка, расположенного выше и ниже уровня бывшей ламинэктомии. Формирование ^паза с помощью электропилы не рекомендуется из-за возможности случайного ранения образований и органов шеи. При помощи тонкого ушного долотг
осторожным поколачиванием молотка намечают границы паза. Долото погружают в глубину тел позвонков в сагиттальной плоскости на 5—6 мм.
Наибольшие трудности возникают при формировании краев паза в области замыкательных пластинок тел позвонков. При помощи набора
костных кусачек в пределах намеченных границ паза на нужную глубину выкусывают части тел позвонков и межпозвонковых дисков. Эта манипуляция легко осуществляется, если губки кусачек установить на краниальную и каудальную замыкатель-ные пластинки тел позвонка. Дополнительно при помощи долота и кусачек пазу придают прямоугольную форму. При помощи костных ложечек удаляют остатки межпозвонковых дисков. Гемостаз из обнаженного спонгиозного слоя тел позвонков осуществляют тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором.
Рис. МО. Передний сшшдилодез mciiuoro отдела позвоночника (схема).
а — границы формировании паза; 6 — паз офэрмпри-
вач; в — в паз уложен костный трансплантат; г — то
же, профи,-ц,.
| В редких случаях приходится прибегать к использованию воска. В образованный паз укладывают хорошо подогнанный по величине п форме паза компактно-споп-гиозный аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Он должен достаточно хорошо выполнять паз и прочно удерживаться в нем. Чем точнее осуществлена подгонка трансплантата к величине п форме паза, тем лучше, надежнее и прочнее он удер* живается там. Отслоенную переднюю продольную связку укладывают поверх трансплантата и отдельными тонкими капроновыми швами подшивают к краям фиброзных колец межпозвонковых дисков. По ходу операции осуществляют гемостаз и восполнение кровопотери. Рану послойно зашивают, вводят антибиотики.
Послеоперационный период проводят, как и при переднем окципито-спондилодезе.
В зависимости от протяженности сиондилодеза, возраста больного и исходного состояния ламинэктомированного позвоночника сроки ноше ния краниоторакальной повязки варьируют от 4 до 8 месяцев.
Грудной отдел позвоночника. Нам представляется совершенно неце лесообразной попытка стабилизации грудного отдела позвоночника нутсд создания множественного реберного синостоза с использованием зад них отделов фронтально расщепленных вертебральных концов ребер Даже состоятельный задний спондилодез, полученный при выполне нии этого оперативного вмешательства, мало скажется на стабильности поврежденного и ослабленного ламинэктомией грудного отдела позвоноч ника.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что при наличии свежего повреж дения позвоночника и последующей ламинэктомии любые варианты заднего спондилодеза без жесткой стабилизации этого отдела позвоночника не создают первичной ранней устойчивости, так как устойчивость и относительная стабильность возникают спустя 4—6—8 месяцев после «вживления» трансплантатов и образования заднего костного блока. Поэтому ортопедическая профилактика последствий ламинэктомии в процессе выполнения первичного лечебного оперативного вмешательства может оказаться относительно состоятельной при сочетанием использовании металлических конструкций и осуществлении заднего снондило-деза.
Надежной профилактикой ортопедических последствий ламинэктомии является создание переднего костного блока на протяжении ламинэктомированного грудного отрезка позвоночника путем переднего спондилодеза.
Как правило, состояние пострадавшего со свежим повреждением грудного отдела позвоночника, требующего ламинэктомии, не позволяет одномоментно осуществить и вмешательство на переднем отделе поврежденного отрезка позвоночника, да и упомянутые ранее особенности грудного отдела позвоночника далеко не всегда требуют такого вмешательства. Поэтому передний спондилодез осуществляется во второй этап, если возникают соответствующие показания.
Техника выполнения различных вариантов заднего спондилодеза, а также сочетания заднего спондилодеза с использованием металлических конструкций, как и техника переднего спондилодеза грудного отдела позвоночника, описаны в разделе об оперативном лечении свежих повреждений позвоночника (стр. 123).
В послеоперационном периоде по индивидуальным показаниям возникает необходимость в удлинении срока постельного режима больного п продлении сроков внешней иммобилизации.
Пояснично-грудной и поясничный отделы позвоночника. В этих отделах наиболее часто и грубо проявляются ортопедические последствия ламинэктомии. Такому положению способствуют два обстоятельства — значительная подвижность и нагружаемость этих отделов позвоночника. Кроме того, пояснично-грудной и поясничный отделы позвоночника наиболее подвержены таким повреждениям, при которых необходима ламин-эктомия. Все это требует более тщательной и надежной профилактики ортопедических последствий ламинэктомии.
При осуществлении ламинэктомии на пояснично-грудпом и поясничном отделах позвоночника при их повреждении необходимо использовать все возможности для надежной временной или окончательной стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника, что в конечном
итоге является временной или окончательной мерой профилактики ортопедических последствий ламинэктомии.
Стабилизация металлическими пластинками. Техника фиксации заднего отдела позвоночника при помощи двух металлических пластинок с болтами детально описана в разделе об оперативном
лечении нестабильных повреждений грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника. Особенности этого способа фиксации в условиях ламинэктомии заключаются в том, что выше и ниже области ламинэктомии скелетиру-ется по два остистых отростка выше- и нижележащих позвонков. По обеим сторонам обнаженных остистых отростков, перекидывая их в виде мостиков через область бывшей ламинэктомии, укладывают металлические пластинки. При помощи металлических болтов, проведенных через симметрично расположенные отверстия в пластинках и соответствующие остистые отростки, осуществляется фиксация ламинэкто-мированного отдела позвоночника (рис. 111).
Рис.111. Стабилизация поясничногоотдела позвоночника послу ламинэктомии с помощью металлических пластин (схема).
| Этим способом достигается временная стабилизация позвоночника в области бывшего повреждения и ламинэктомии. В последующем потребуется окончательная стабилизация позвоночника, выполняемая во второй этап. Достигнутая этим методом фиксация позвоночника не является достаточно надежной и прочной и требует дополнительной внешней иммобилизации в виде гипсовой кроватки или корсета.
Стабилизация металлическими пластинками в сочетании с задним спондилоде-зом ригидными аут о- или г о м о т р а н с п л а и т а т а м и. Если при ламинэктомии удалось сохранить части латеральных отделов дужек и суставные отростки, то, помимо фиксации металлическими пластинками, дополнительно может быть осуществлен задний спондилодез (рис. 112). Для этого с задних поверхностей сохранившейся части позвонковых дужек и задних поверхностей суставных отростков удаляют компактную кость. В подготовленное ложе с обеих сторон укладывают прочные ригидные компактно-спонгиозные гомотрансплантаты, которые с помощью прочных капроновых или проволочных швов фиксируют к их ложу. Из удаленных частей позвонковых дужек и остистых отростков изготавливают костную щебенку, которую также укладывают на материнское ложе. При ушивании мускулатуры следует проследить за тем, чтобы обнаженный дуральный мешок те контактировал с костной щебенкой и был изолирован от нее прослойкой мышц.
И при этом методе требуется дополнительная внешняя иммобилиза-j ция задней или передней гипсовой кроваткой или корсетом.
Преимуществом этого метода по сравнению с описанным выше является возможность наступления в последующем заднего костного блока, который в некоторых случаях может обеспечить окончательную стабильность ламинэктомированного отрезка позвоночника.
Рис. 112. Стабилизация позвоночника
поело лямишжтомпи металлическими
пластинами с болтами в сочетании с
задним спондилодозом (схема).
| Стабилизация м е т а л л п ч е-сними пластинками в сочетании с «м и к р о а р т р о д е з а-ми». Этот метод может быть осуществлен при сохранении задне-на-ружных межпозвонковых синовиальных сочленений. После ламинэктомии, ревизии содержимого позвоночного канала и вправления сместившихся позвонков производят фиксацию ламинэктомированного отрезка позвоночника металлическими пластинками с болтами. При помощи небольших желобоватых долот резецируют суставные поверхности суставных отростков, образующих синовиальные межпозвонковые сочленения. В образовавшийся между суставными отростками дефект вводят костные аутотрансплантаты конусовидной формы, изготовленные из удаленных в процессе ламинэктомии остистых отростков (рис. ИЗ). Ми-кроартродезу подлежат все межпозвонковые сочленения обеих сторон, расположенные в зоне ламинэктомии, а также по два межпозвонковых сочленения выше и ниже зоны ламинэктомии. В случае наступления костного анкилоза в бывших синовиальных межпозвонковых сочленениях может быть достигнута стабильность на протяжении ламинэктомированного отрезка позвоночника.
Этот метод также требует дополнительной внешней иммобилизации (гипсовая кроватка, корсет) до момента наступления костного сраще-1 ния.
С т а б и л и з а ц и я при помощи двух металлических в и п т о в. При осуществлении расширенной ламинэктомии с обширным удалением корней дужек и суставных отростков все описанные выше методы стабилизации позвоночника оказываются несостоятельными. В этих случаях удержание вправленных позвонков может быть осуществлено при помощи двух металлических винтов (рис. 114). Этот метод способствует лишь удержанию в правильном положении сместившихся позвонков и предупреждает возможность вторичного смещения их. Он не предупреждает возможности возникновения ортопедических последствий
152
Рис. ИЗ. Стабилизация
ламинэктомированного
отрезка позвоночника
«микроартродезом>>.
о — сегмент позвоночника после ламинэктомни (вид сзади); б — произведена
резекция синовиального мешпозвонкового сочленения: в — в дефект введен костный аутотрансплантат1. г — трансплантат внедряется в дефект.
ламинэктомии и, как правило, требует повторного вмешательства во второй этап. Сущность фиксации винтами заключается в том, что после ламинэктомии и ревизии содержимого позвоночного канала производят сопоставление сместившихся позвонков в правильном положении. Один металлический винт, длина которого предварительно определена по спон-дилограмме, ввинчивают через корень дужки вышележащего позвонка по направлению вниз и в противоположную корню дужки сторону так,
что он проходит через часть тела вышележащего позвонка, поврежденный межпозвонковый диск и далее уходит в массу костного вещества нижележащего тепа позвонка. Второй винт вводят в противоположном направлении через корень дужки противоположной стороны нижележащего позвонка в направлении снизу вверх.
Рис. 114. Стабилизация ламинэктомированного
отрезка позвоночника металлическими винтами
(схема операции).
| Метод требует тщательной дополнительной внешней иммобилизации в виде гипсовой кроватки. Повторное оперативное вмешательство в вин де переднего спондилодеза осуществляют во второй этап. Описанные выше методы оперативной стабилизации ламинэктомированного отдела поврежденного позвоночника обеспечивают временную стабильность позвоночника, предупреждают возможность вторичного сме-
щения позвонков и возникновение деформации позвоночника лишь до тех пор, пока больной находится в горизонтальном положении и не нагружает позвоночник. Лишь в случаях развития надежного и выраженного заднего костного блока после комбинированного использования металлических пластинок с болтами и задней костнопластической фиксации позвоночника можно рассчитывать на достаточно надежную стабильность ламинэктомированного отрезка позвоночника. Описанные методы обеспечивают стабильность поврежденного ламинэктомированного отрезка позвоночника в наиболее ответственный послеоперационный период. В этом заключается их основное положительное значение.
У тех пострадавших, у которых прогноз в смысле последующего полного выздоровления является благоприятным, мы считаем обязательным и необходимым осуществить дополнительную стабилизацию ламинэктомированного отдела позвоночника при помощи переднего спондилодеза.
Такое вмешательство придает дополнительную прочность ламинэкто-мированному отрезку позвоночника, ослабленному бывшим повреждением и ламинэктомией, и предупреждает возможность возникновения ортопедических последствий ламинэктомии. По нашему мнению, оно должно являться методом выбора.
Передний спондилодез в поясничном или пояснично-грудном отделе позвоночника осуществляют во второй этап спустя 2—6 месяцев после ламинэктомии и стабилизации задних отделов позвоночника одним из описанных выше способов. Вмешательство производят под эндотрахеаль-ным наркозом. Оперативный доступ диктуется уровнем вмешательства.
Передний снондилодез поясничного отдела позвоночника на протяжении I крестцового—II поясничного позвонков выполняют в положении больного на спине. Оперативный доступ — левосторонний пара-медиальный внебрюшинный.
Технические детали обнажения передних отделов поясничных позвонков и мобилизации сосудов описаны в разделе об оперативном лечении свежих повреждений позвоночника. В случаях предварительной фиксации задних отделов позвоночника металлическими пластинами с болтами и наличия заднего костного блока исключается возможность создания временного гиперлордоза, что несколько затрудняет манипуляции на позвоночнике из-за большой глубины операционной раны.
После перевязки люмбалышх сосудов и их рассечения левые подвздошные сосуды, область бифуркации брюшной аорты и нижний отрезок брюшной аорты смещают с передней поверхности тел позвонков вправо. Переднюю продольную связку рассекают и в виде фартука на правом основании откидывают вправо. При помощи топкого острого остеотома намечают границы будущего паза, проходящего через тела позвонков и межпозвонковые диски. По длине паз должен захватывать не менее одного позвонка выше и ниже границ ламипэктомии, т. е. если верхняя граница находится на уровне III поясничного позвонка, то верхний конец паза должен быть в области тела II поясничного позвонка. Концы паза должны приходиться на область тел позвонков и ни в коем случае не на области межпозвонковых дисков. Ширина паза равна '/з поперечного размера тела позвонка, глубина— 1—1,5 см. Паз формируют при помощи долот и костных кусачек. Облегчает формирование паза штыкообразное фигурное долото нашей конструкции. Паз имеет прямоугольную форму. Стенками его является спонгиозный слой тел позвонков. При помощи костных ложек удаляют остатки вскрытых межпозвонковых дисков. В сформированный лаз укладывают компактпо-спонгиозный
| Рис. 117. Спондилограммы больной С., 30 лет. Осложненный переломо-вывих I— II поясничных позвонков, нижний парапарез, расстройство функции тазовых органов. Выздоровление. Полный регресс неврологических симптомов.
а — передняя спондилограмма при поступлении; в процессе первого этапа оперативного лечения произведена ламинэк-гомия I—III поясничных позвонков, одномоментное вправление, стабилизация металлическими пластинками (б); во второй этап произведен передний спондилодез I—III поясничных позвонков, который привел к наступлению переднего костного блока (fi).
|
Рис. 115. Этапы переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника по Я. Л. Цивьяну (схема).
1^тв^™тяТг™т,™1?еД*еЙ ПР°Д°ЛЬНОЙ связки; б-рассеченная связка отслоена энута в стороны, сформирован паз; в — в паз уложен компактно-спонгиозныП
трансплантат.
аутотрасплантат, взятый из передне-внутренней поверхности болыпеберцовой кости. Своей компактной поверхностью трансплантат должен быть обращен кпереди, а по величине и форме соответствовать величине и форме паза и внедряться в него с некоторым насилием. Поверх трансплантата укладывают ранее отслоенную переднюю продольную связку и фиксируют при помощи тонких капроновых швов по линии разреза. Швы удобнее всего накладывать на уровне межпозвонковых дисков на их фиброзные кольца (рис. 115).
По ходу операции производят тщательный гемостаз. Рану послойно ушивают, вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку.
Рис. 116. Стабилизация ламинэктомиро-ванного отрезка позвоночника в два этапа. В процессе первого этапа стабилизация осуществлена металлическими пластинами. Во второй этап произведен передний шондилодез (схема).
| Послеоперационный период больной проводит в гипсовой кроватке в течение 4—6 месяцев. В первые дни ведение больного, как после операции частичного замещения тела поясничного позвонка. Через 4—6 месяцев внешняя иммобилизация осуществляется гипсовым или съемным ортопедическим корсетом до определяемого рентгенологически переднего костного блока.
Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника на протяжении I крестцового — XII грудного позвонков выполняют из передне-наружного вне-брюшинного расширенного доступа с резекцией одного ребра. В остальном техника оперативного вмешательства и ведение послеоперационного периода аналогичны описанному выше.
Передний спондилодез пояснично-грудного отдела позвоночника на протяжении грудных —верхних поясничных позвонков, включая II поясничный позвонок, производят чресплевральным оперативным доступом с диафрагмотомией. Техника вмешательства на позвоночнике и послеоперационное ведение больного аналогичны описанным.
Таким образом, наиболее надежный способ профилактики ортопедических последствий ламинэктомии — передний спондилодез, результатом которого является образование переднего костного блока, увеличивающего прочность и жесткость ламинэктомированного отрезка позвоночника, ослабленного удалением задних опорных структур. Передний спондилодез наиболее полно предотвращает и разрешает все патологические ситуации, которые возникают или могут возникнуть в этом неполноценном отрезке позвоночника (рис. 116, 117).
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|