АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика оперативными методами

Способы оперативной профилактики ортопедических последствий ла­минэктомии являются более надежными потому, что с их помощью в значительной степени компенсируется тот ущерб, который нанесен позвоночнику в процессе ламинэктомии. При помощи этих способов со­хранившимся отделам позвоночника придают дополнительную прочность и жесткость и устраняют многие из причин, способствующих возникно­вению ортопедических последствий ламинэктомии. Вместе с тем методы оперативной профилактики последствий ламинэктомии связаны с необ­ходимостью расширения объема оперативного вмешательства или до­полнительного оперативного вмешательства во второй этап. Естественно, что в этих случаях на врача возлагается большая ответственность, и он обязан правильно оценить необходимость и целесообразность производи­мых манипуляций.

Если профилактическое оперативное вмешательство на ламинэктоми-рованном отрезке позвоночника производят во второй этап на заднем отделе позвоночника, то в процессе вмешательства хирург сталкивается с рядом технических трудностей в виде необходимости скелетирования задних элементов позвонков, окруженных рубцовой тканью, выделения из рубцов дуралыюго мешка и т. п. Эти трудности порой бывают столь значительными, а иногда и непреодолимыми, что не удается провести полный объем намеченного вмешательства и в конечном итоге не полу­чается желаемого результата. Удаленные в процессе ламипэктомпи ос­тистые отростки и дужки не позволяют сформировать достаточно прием-

лсмое костное ложе, воспринимающее костные трансплантаты, почему и оказываются неэффективными различные виды и модификации задне­го спондилодеза. В этих условиях костные трансплантаты, перекинутые в виде мостиков через костный дефект дужек, особенно если он значи­телен, не «вживают» в материнское ложе и не осуществляют возложен­ных на них надежд по созданию заднего костного блока. Даже в усло­виях наступившего костного блока могут развиться осложнения, свя­занные с межпозвонковыми дисками.

Нам известна больная, которой в возрасте 14 лет по поводу аномалии тропизма в нижнем поясничном отделе был произведен задний спондилодез по Генле—Уитме­ну на протяжении всего пояснично-крестцового отдела. В процессе операции вмеша­тельство было ограничено фацетэктомией и последующим спондилодезом. Ламинэк-томия не производилась. Через 4'/2 года полного благополучия и отсутствия жалоб больная повторно обратилась с жалобами и клиническими проявлениями люмбо-ишиальгии вследствие выпадения четвертого межпозвонкового диска и компрессии соответствующих поясничных корешков. Дискэктомия и передний спондилодез из­бавили ее от болей и вернули ей трудоспособность.

Это наблюдение наглядно показывает, что задний костный блок не всегда гарантирует успех, так как не исключает возможность подвиж­ности в передних отделах позвоночника.

Трудности повторных оперативных вмешательств на задних отделах ламинэктомированного позвоночника и их ненадежность заставляют от­носиться к ним с определенной настороженностью. По этим причинам мы являемся сторонниками оперативных вмешательств на передних отделах ламинэктомированного позвоночника, если возникает необходимость про­изводить их во второй этап. Наш опыт позволяет утверждать, что такие вмешательства прежде всего более надежны и менее опасны для боль­ного, что они технически менее трудны. Естественно, что для этих вме­шательств нужны соответствующая квалификация хирурга, соответст­вующие оснащение и условия.

Таким образом, оперативная профилактика ортопедических последст­вий ламинэктомии может быть осуществлена в некоторых ситуациях в процессе основного лечебного оперативного вмешательства, если такое диктуется характером имеющегося повреждения и соответствующими показаниями. В ряде случаев эта профилактика может быть осуществле­на лишь частично и в последующем требует дополнительного вмеша­тельства. Значительно чаще оперативная ортопедическая профилактика может быть осуществлена как самостоятельное оперативное вмешатель­ство во второй этап.

Основной целью предпринимаемого профилактического оперативного вмешательства является предотвращение последующих ортопедических последствий ламинэктомии.

Основной задачей предпринимаемого вмешательства является повы­шение прочности ламинэктомированного отрезка позвоночника, ослаблен­ного удалением задних опорных структур, и устранение некоторых дру­гих условий, способствующих возникновению ортопедических последст­вий ламинэктомии.

Шейный отдел позвоночника. Оперативная профилактика ортопедиче­ских последствий ламипэктомии может быть осуществлена в процессе основного лечебного вмешательства. Ее возможности ограничиваются только задними отделами шейных позвонков и выполняются в виде зад­него окципитоспондилодеза во втором варианте при необходимости ста­билизации верхних шейных позвонков или в виде заднего комбиниро-

ванного спондилодеза — при необходимости стабилизации средних и ниж­них шейных позвонков.

Методики и техника этих оперативных вмешательств описаны в раз­деле лечения повреждений шейного отдела позвоночника.

Если по каким-либо причинам оперативная профилактика последствий ламинэктомии не была осуществлена в процессе лечебного оперативного вмешательства или она оказалась в последующем неэффективной и име­ются показания к осуществлению ее во второй этап, более целесообразны

и надежны вмешательства на передних от­делах шейных позвонков в виде переднего окципитоспондилодеза или переднего спонди­лодеза.

Передний окципитоспондило-д е з — операция создания переднего костно­го блока между вертикальной ветвью заты­лочной кости и передней поверхностью верх­них шейных позвонков (рис. 106).

Целью этого оперативного вмешательства является устранение нестабильности в верх­нем шейном отделе позвоночника, возникшей вследствие ламинэктомии, а также некоторых других причин. Показанием для переднего окципитоспондилодеза являются наличие не­стабильности или тенденция к возникнове­нию подвывиха и вывиха в верхнем шейном отделе после ламинэктомии верхних шейных позвонков, наличие «спонтанного» подвыви­ха в атланто-аксиальном сочленении.

Больного укладывают на операционном столе в положении на спине. Под область надплечий кладут плотную клеенчатую подушку высотой 10—12 см. Голова запрокинута кзади и повернута вправо так, что под­бородок обращен кпереди и вправо на 15—20°. До наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа голова больного удерживается руками помощника в заданном положении. Операцию производят под общим обезболиванием.

Скелетное вытяжение за кости свода черепа является первым этапом оперативного вмешательства и осуществляется по ранее описанной ме­тодике. Обнажение передних отделов верхних шейных позвонков и вер­тикальной ветви затылочной кости производят при помощи переднего оперативного доступа по передне-внутреннему краю левой грудино-клю-чично-сосковой мышцы. В отличие от ранее описанной методики кож­ный разрез следует продолжить кверху до верхушки сосцевидного от­ростка затылочной кости. Перевязывают и рассекают верхнюю щито­видную артерию, язычную артерию и лицевую артерию (рис. 107). Как показали исследования на трупах, иногда лицевая артерия может быть сохранена и оттянута кверху. После проникновения в заглоточное про­странство и оттягивания срединных образований шеи вправо становятся доступными передняя дужка атланта и передняя поверхность верти­кальной ветви затылочной кости, прикрытая фасциальным листком и длинными мышцами шеи. Вертикальным срединным разрезом рассека­ют превертебральную фасцию. Тонким долотом и распатором мобилизуют внутренние края длинных мышц шеи до места прикрепления их к бу­горку атланта путем отделения их изнутри кнаружи. При помощи кост-246

ных кусачек с тонкими удлиненными щечками передний бугорок атланта вместе с прикрепляющимися к нему мышцами скусывают во фронталь­ной плоскости и расщепляют вертикально на две половины. Длинные мышцы шеи разводят в стороны и обнажают переднюю поверхность вер­тикальной ветви затылочной кости, переднюю дужку атланта и тела II и III шейных позвонков. При помощи тонкого острого до­лота производят экскориа­цию компактной кости на пе­редней поверхности верти­кальной ветви затылочной кости, телах II и III шейных позвонков. На образованное костное ложе укладывают в виде тонких длинных стро­пил аутотрансплантаты, взя­тые из гребня крыла под­вздошной кости, которые хо­рошо удерживаются в облас­ти костного ложа после уши­вания по средней линии длинных мышц шеи.

Рану послойно ушивают. По ходу вмешательства про­изводят тщательный гемо­стаз, вводят антибиотики (рис. 108).

В послеоперационном пе­риоде больной находится в положении на спине. Осу­ществляется вытяжение за кости свода черепа. Проводят симптоматическое медика­ментозное лечение, вводят антибиотики. В послеопера­ционной палате все должно быть готово для борьбы с воз­можными расстройствами дыхания вплоть до экстренной трахеостомии. Скелетное вытяжение за кости свода черепа осуществляют в горизонталь­ной плоскости в течение 6—8 суток. По истечении указанного срока накла­дывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 4—6 месяцев до образования переднего костного блока, подтвержденного спондилогра-

фией.

В 1967 г. Macnab сообщил о 4 подобных операциях, произведенных больным с нестабильностью позвоночника на почве ревматоидного арт­рита и задней декомпрессии по поводу опухолевых процессов.

Операция переднего окципитоспондилодеза была произведена нами у больной с патологическим переломом II шейного позвонка, возникшим на почве поражения его остеобластокластомой, разрушившей тело и зуб II шейного позвонка и приведшего к нестабильности верхнешейного отдела позвоночника. В отличие от описанной выше методики нам уда­лось осуществить оперативный доступ без перевязки и рассечения верх­ней щитовидной, язычной и лицевой артерий. Вторым отличием от опи-

санной выше методики явилось то, что наряду с передним окципитоспон-дилодезом у этой больной нами было осуществлено полное замещение тела и зуба II шейного позвонка. Через 7 месяцев после операции на­ступил выраженный передний костный блок. Наблюдение за больной

в течение 2 лет позволяет оценить полученный резуль­тат как хороший (рис. 109). Передний спондило-д е з шейного отдела позво­ночника — оперативное вме­шательство, с помощью кото­рого создается передний ко­стный блок на протяжении II—VII шейных позвонков. При необходимости вмеша­тельство может быть распро­странено на шейно-грудной отдел позвоночника, включая краниальный отдел II груд­ного позвонка (рис. 110).

Целью данного оператив­ного вмешательства является устранение нестабильности в среднем и нижнем шейном, а также шейно-грудном от­деле позвоночника, возник­шей вследствие ламинэкто-мии. Этим оперативным вме­шательством предупреждает­ся возможность деформации ламинэктомированного шей­ного отдела позвоночника, развития и быстрого прогрес-сирования тяжелых дегене­ративных процессов в нем и свойственных этим процес­сам осложнений.

Показания для переднего спондилодеза: нестабильность, быстро про­грессирующие дегенеративные процессы, тенденция к развитию кифоти-ческой деформации и «спонтанных» подвывихов и вывихов в шейном отделе позвоночника.

Положение на операционном столе, обезболивание и оперативный до­ступ аналогичны описанным при вмешательствах на передних отделах шейных позвонков. Предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет удержать шейный отдел позвоночника в заданном положении и предотвратить случайные, порой весьма опасные изменения его поло­жения. Тела и межпозвонковые диски обнажаются передним оператив­ным доступом. При необходимости этим же доступом может быть обна­жен и шейно-грудной отдел позвоночника вплоть до краниального отде­ла II грудного позвонка. Для облегчения манипуляций на шейно-грудном отделе можно поперечно рассечь грудинную ножку грудино-ключично-сосковой мышцы, хотя практически с такой необходимостью мы ни разу не встретились.

Рис. 109. Спондилограммы больной Б., 43 лет (профиль).

а — при поступлении; разрушение тела и зуба II шейного позвонка опухолевым процессом

(остеобластокластома), патологический перелом, нестабильность верхне-шейного отдела

дисфагия, раздражение верхних шейных позвонков; б — через 7 месяцев после операции пол

ного замещения и тела зуба II шейного позвонка и переднего окципитоспондилодеза.

Перевязывают и рассекают сегментарные кровеносные сосуды. В виде створки на правом основании рассекают переднюю продольную связку отслаивают от подлежащих образований и откидывают вправо. Величине створки диктуется протяженностью отрезка позвоночника, подлежаще го стабилизации. Практически может быть осуществлен спондило-дез на протяжении от II шейного до краниального отдела II трудной позвонка.

При помощи тонкого острого остеотома или долота на нужном про­тяжении через тела позвонков и соответствующие межпозвонковые диск* формируют паз. Его ширина должна быть равна примерно '/з передне боковой поверхности тел шейных позвонков, а глубина — 5—6 мм. Длинг паза, как отмечалось выше, зависит от протяженности отрезка позвоноч­ника, подлежащего стабилизации. Крайне важно, чтобы концы паза при­ходились не на межпозвонковые диски, а на тела позвонков. Паз дол­жен простираться по крайней мере на тело одного позвонка, расположен­ного выше и ниже уровня бывшей ламинэктомии. Формирование ^паза с помощью электропилы не рекомендуется из-за возможности случайного ранения образований и органов шеи. При помощи тонкого ушного долотг

осторожным поколачиванием молотка намечают границы паза. До­лото погружают в глубину тел позвонков в сагиттальной плоскости на 5—6 мм.

Наибольшие трудности возникают при формировании краев паза в об­ласти замыкательных пластинок тел позвонков. При помощи набора

костных кусачек в пределах намеченных границ паза на нужную глубину выкусыва­ют части тел позвонков и межпозвонковых дисков. Эта манипуляция легко осущест­вляется, если губки кусачек установить на краниальную и каудальную замыкатель-ные пластинки тел позвонка. Дополнительно при помощи долота и кусачек пазу при­дают прямоугольную форму. При помощи костных ложе­чек удаляют остатки межпоз­вонковых дисков. Гемостаз из обнаженного спонгиозного слоя тел позвонков осущест­вляют тампонадой марлевы­ми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором.

В редких случаях прихо­дится прибегать к использо­ванию воска. В образован­ный паз укладывают хорошо подогнанный по величине п форме паза компактно-споп-гиозный аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Он дол­жен достаточно хорошо вы­полнять паз и прочно удер­живаться в нем. Чем точ­нее осуществлена подгонка трансплантата к величине п форме паза, тем лучше, на­дежнее и прочнее он удер* живается там. Отслоенную переднюю продольную связ­ку укладывают поверх транс­плантата и отдельными тон­кими капроновыми швами подшивают к краям фиброзных колец межпозвонковых дисков. По ходу операции осуществляют гемостаз и восполнение кровопотери. Рану по­слойно зашивают, вводят антибиотики.

Послеоперационный период проводят, как и при переднем окципито-спондилодезе.

В зависимости от протяженности сиондилодеза, возраста больного и исходного состояния ламинэктомированного позвоночника сроки ноше ния краниоторакальной повязки варьируют от 4 до 8 месяцев.

Грудной отдел позвоночника. Нам представляется совершенно неце лесообразной попытка стабилизации грудного отдела позвоночника нутсд создания множественного реберного синостоза с использованием зад них отделов фронтально расщепленных вертебральных концов ребер Даже состоятельный задний спондилодез, полученный при выполне нии этого оперативного вмешательства, мало скажется на стабильности поврежденного и ослабленного ламинэктомией грудного отдела позвоноч ника.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что при наличии свежего повреж дения позвоночника и последующей ламинэктомии любые варианты зад­него спондилодеза без жесткой стабилизации этого отдела позвоночника не создают первичной ранней устойчивости, так как устойчивость и от­носительная стабильность возникают спустя 4—6—8 месяцев после «вживления» трансплантатов и образования заднего костного блока. Поэ­тому ортопедическая профилактика последствий ламинэктомии в про­цессе выполнения первичного лечебного оперативного вмешательства может оказаться относительно состоятельной при сочетанием использо­вании металлических конструкций и осуществлении заднего снондило-деза.

Надежной профилактикой ортопедических последствий ламинэктомии является создание переднего костного блока на протяжении ламинэкто­мированного грудного отрезка позвоночника путем переднего спондило­деза.

Как правило, состояние пострадавшего со свежим повреждением груд­ного отдела позвоночника, требующего ламинэктомии, не позволяет одномоментно осуществить и вмешательство на переднем отделе повреж­денного отрезка позвоночника, да и упомянутые ранее особенности груд­ного отдела позвоночника далеко не всегда требуют такого вмешатель­ства. Поэтому передний спондилодез осуществляется во второй этап, если возникают соответствующие показания.

Техника выполнения различных вариантов заднего спондилодеза, а так­же сочетания заднего спондилодеза с использованием металлических конструкций, как и техника переднего спондилодеза грудного отдела позвоночника, описаны в разделе об оперативном лечении свежих повре­ждений позвоночника (стр. 123).

В послеоперационном периоде по индивидуальным показаниям возни­кает необходимость в удлинении срока постельного режима больного п продлении сроков внешней иммобилизации.

Пояснично-грудной и поясничный отделы позвоночника. В этих отде­лах наиболее часто и грубо проявляются ортопедические последствия ламинэктомии. Такому положению способствуют два обстоятельства — значительная подвижность и нагружаемость этих отделов позвоночника. Кроме того, пояснично-грудной и поясничный отделы позвоночника наи­более подвержены таким повреждениям, при которых необходима ламин-эктомия. Все это требует более тщательной и надежной профилактики ортопедических последствий ламинэктомии.

При осуществлении ламинэктомии на пояснично-грудпом и пояснич­ном отделах позвоночника при их повреждении необходимо использо­вать все возможности для надежной временной или окончательной ста­билизации ламинэктомированного отдела позвоночника, что в конечном

итоге является временной или окончательной мерой профилактики орто­педических последствий ламинэктомии.

Стабилизация металлическими пластинками. Техни­ка фиксации заднего отдела позвоночника при помощи двух металличе­ских пластинок с болтами детально описана в разделе об оперативном

лечении нестабильных повреждений грудо-поясничного и поясничного отде­лов позвоночника. Особенности этого способа фиксации в условиях ламинэк­томии заключаются в том, что выше и ниже области ламинэктомии скелетиру-ется по два остистых отростка выше- и нижележащих позвонков. По обеим сто­ронам обнаженных остистых отростков, перекидывая их в виде мостиков через область бывшей ламинэктомии, уклады­вают металлические пластинки. При помощи металлических болтов, прове­денных через симметрично расположен­ные отверстия в пластинках и со­ответствующие остистые отростки, осуществляется фиксация ламинэкто-мированного отдела позвоночника (рис. 111).

Этим способом достигается временная стабилизация позвоночника в области бывшего повреждения и ламинэктомии. В последующем потребуется оконча­тельная стабилизация позвоночника, выполняемая во второй этап. Достигну­тая этим методом фиксация позвоноч­ника не является достаточно надежной и прочной и требует дополнительной внешней иммобилизации в виде гипсо­вой кроватки или корсета.

Стабилизация металличе­скими пластинками в соче­тании с задним спондилоде-зом ригидными аут о- или г о м о т р а н с п л а и т а т а м и. Если при ламинэктомии удалось сохра­нить части латеральных отделов дужек и суставные отростки, то, помимо фиксации металлическими пластинками, дополнительно может быть осу­ществлен задний спондилодез (рис. 112). Для этого с задних поверхно­стей сохранившейся части позвонковых дужек и задних поверхностей суставных отростков удаляют компактную кость. В подготовленное ложе с обеих сторон укладывают прочные ригидные компактно-спонгиозные гомотрансплантаты, которые с помощью прочных капроновых или про­волочных швов фиксируют к их ложу. Из удаленных частей позвонко­вых дужек и остистых отростков изготавливают костную щебенку, ко­торую также укладывают на материнское ложе. При ушивании мускула­туры следует проследить за тем, чтобы обнаженный дуральный мешок те контактировал с костной щебенкой и был изолирован от нее прослой­кой мышц.

И при этом методе требуется дополнительная внешняя иммобилиза-j ция задней или передней гипсовой кроваткой или корсетом.

Преимуществом этого метода по сравнению с описанным выше являет­ся возможность наступления в последующем заднего костного блока, который в некоторых случаях может обеспечить окончательную стабиль­ность ламинэктомированного отрезка позвоночника.

Стабилизация м е т а л л п ч е-сними пластинками в со­четании с «м и к р о а р т р о д е з а-ми». Этот метод может быть осу­ществлен при сохранении задне-на-ружных межпозвонковых синовиаль­ных сочленений. После ламинэкто­мии, ревизии содержимого позвоноч­ного канала и вправления сместив­шихся позвонков производят фикса­цию ламинэктомированного отрезка позвоночника металлическими пла­стинками с болтами. При помощи небольших желобоватых долот ре­зецируют суставные поверхности су­ставных отростков, образующих си­новиальные межпозвонковые сочле­нения. В образовавшийся между су­ставными отростками дефект вводят костные аутотрансплантаты кону­совидной формы, изготовленные из удаленных в процессе ламинэктомии остистых отростков (рис. ИЗ). Ми-кроартродезу подлежат все межпоз­вонковые сочленения обеих сторон, расположенные в зоне ламинэкто­мии, а также по два межпозвонковых сочленения выше и ниже зоны ла­минэктомии. В случае наступления костного анкилоза в бывших си­новиальных межпозвонковых сочле­нениях может быть достигнута ста­бильность на протяжении ламинэк­томированного отрезка позвоночника.

Этот метод также требует дополнительной внешней иммобилизации (гипсовая кроватка, корсет) до момента наступления костного сраще-1 ния.

С т а б и л и з а ц и я при помощи двух металлических в и п т о в. При осуществлении расширенной ламинэктомии с обширным удалением корней дужек и суставных отростков все описанные выше методы стабилизации позвоночника оказываются несостоятельными. В этих случаях удержание вправленных позвонков может быть осуще­ствлено при помощи двух металлических винтов (рис. 114). Этот метод способствует лишь удержанию в правильном положении сместившихся позвонков и предупреждает возможность вторичного смещения их. Он не предупреждает возможности возникновения ортопедических последствий

152

Рис. ИЗ. Стабилизация

ламинэктомированного

отрезка позвоночника

«микроартродезом>>.

о — сегмент позвоночника
после ламинэктомни (вид
сзади); б — произведена

резекция синовиального мешпозвонкового сочлене­ния: в — в дефект введен костный аутотрансплантат¹. г — трансплантат внедряет­ся в дефект.

ламинэктомии и, как правило, требует повторного вмешательства во вто­рой этап. Сущность фиксации винтами заключается в том, что после ла­минэктомии и ревизии содержимого позвоночного канала производят со­поставление сместившихся позвонков в правильном положении. Один ме­таллический винт, длина которого предварительно определена по спон-дилограмме, ввинчивают через корень дужки вышележащего позвонка по направлению вниз и в противоположную корню дужки сторону так,

что он проходит через часть тела вышележащего позвон­ка, поврежденный межпо­звонковый диск и далее уходит в массу костного вещества нижележащего те­па позвонка. Второй винт вводят в противоположном направлении через корень дужки противоположной сто­роны нижележащего позвон­ка в направлении снизу вверх.

Метод требует тщательной дополнительной внешней им­мобилизации в виде гипсовой кроватки. Повторное опера­тивное вмешательство в вин де переднего спондилодеза осуществляют во второй этап. Описанные выше методы оперативной стабилизации ламинэктомиро­ванного отдела поврежденного позвоночника обеспечивают временную стабильность позвоночника, предупреждают возможность вторичного сме-

щения позвонков и возникновение деформации позвоночника лишь до тех пор, пока больной находится в горизонтальном положении и не нагру­жает позвоночник. Лишь в случаях развития надежного и выраженного заднего костного блока после комбинированного использования металли­ческих пластинок с болтами и задней костнопластической фиксации позвоночника можно рассчитывать на достаточно надежную стабильность ламинэктомированного отрезка позвоночника. Описанные методы обеспе­чивают стабильность поврежденного ламинэктомированного отрезка поз­воночника в наиболее ответственный послеоперационный период. В этом заключается их основное положительное значение.

У тех пострадавших, у которых прогноз в смысле последующего пол­ного выздоровления является благоприятным, мы считаем обязательным и необходимым осуществить дополнительную стабилизацию ламинэкто­мированного отдела позвоночника при помощи переднего спондилодеза.

Такое вмешательство придает дополнительную прочность ламинэкто-мированному отрезку позвоночника, ослабленному бывшим повреждением и ламинэктомией, и предупреждает возможность возникновения ортопе­дических последствий ламинэктомии. По нашему мнению, оно должно являться методом выбора.

Передний спондилодез в поясничном или пояснично-грудном отделе позвоночника осуществляют во второй этап спустя 2—6 месяцев после ламинэктомии и стабилизации задних отделов позвоночника одним из описанных выше способов. Вмешательство производят под эндотрахеаль-ным наркозом. Оперативный доступ диктуется уровнем вмешательства.

Передний снондилодез поясничного отдела позвоночника на протяжении I крестцового—II поясничного позвонков выполняют в по­ложении больного на спине. Оперативный доступ — левосторонний пара-медиальный внебрюшинный.

Технические детали обнажения передних отделов поясничных позвон­ков и мобилизации сосудов описаны в разделе об оперативном лечении свежих повреждений позвоночника. В случаях предварительной фикса­ции задних отделов позвоночника металлическими пластинами с болтами и наличия заднего костного блока исключается возможность создания временного гиперлордоза, что несколько затрудняет манипуляции на позвоночнике из-за большой глубины операционной раны.

После перевязки люмбалышх сосудов и их рассечения левые под­вздошные сосуды, область бифуркации брюшной аорты и нижний отре­зок брюшной аорты смещают с передней поверхности тел позвонков вправо. Переднюю продольную связку рассекают и в виде фартука на правом основании откидывают вправо. При помощи топкого острого остеотома намечают границы будущего паза, проходящего через тела позвонков и межпозвонковые диски. По длине паз должен захватывать не менее одного позвонка выше и ниже границ ламипэктомии, т. е. если верхняя граница находится на уровне III поясничного позвонка, то верх­ний конец паза должен быть в области тела II поясничного позвонка. Концы паза должны приходиться на область тел позвонков и ни в коем случае не на области межпозвонковых дисков. Ширина паза равна '/з поперечного размера тела позвонка, глубина— 1—1,5 см. Паз формируют при помощи долот и костных кусачек. Облегчает формирование паза штыкообразное фигурное долото нашей конструкции. Паз имеет прямо­угольную форму. Стенками его является спонгиозный слой тел позвонков. При помощи костных ложек удаляют остатки вскрытых межпозвонковых дисков. В сформированный лаз укладывают компактпо-спонгиозный

Рис. 115. Этапы переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника по Я. Л. Цивьяну (схема).

1^тв^™тяТг™т,™1?^еД*^{еЙ П}Р°Д°^ЛЬНОЙ связки; б-рассеченная связка отслоена энута в стороны, сформирован паз; в — в паз уложен компактно-спонгиозныП

трансплантат.

аутотрасплантат, взятый из передне-внутренней поверхности болыпеберцовой кости. Своей ком­пактной поверхностью трансплантат должен быть обращен кпереди, а по величине и форме соответ­ствовать величине и форме паза и внедряться в него с некоторым насилием. Поверх транспланта­та укладывают ранее отслоенную переднюю про­дольную связку и фиксируют при помощи тонких капроновых швов по линии разреза. Швы удобнее всего накладывать на уровне межпозвонковых ди­сков на их фиброзные кольца (рис. 115).

По ходу операции производят тщательный ге­мостаз. Рану послойно ушивают, вводят антибио­тики. Накладывают асептическую повязку.

Послеоперационный период больной проводит в гипсовой кроватке в течение 4—6 месяцев. В пер­вые дни ведение больного, как после операции ча­стичного замещения тела поясничного позвонка. Через 4—6 месяцев внешняя иммобилизация осу­ществляется гипсовым или съемным ортопедиче­ским корсетом до определяемого рентгенологиче­ски переднего костного блока.

Передний спондилодез пояснично­го отдела позвоночника на протяже­нии I крестцового — XII грудного по­звонков выполняют из передне-наружного вне-брюшинного расширенного доступа с резекцией одного ребра. В остальном техника оперативного вмешательства и ведение послеоперационного пе­риода аналогичны описанному выше.

Передний спондилодез пояснично-грудного отдела позвоночника на протяжении грудных —верхних по­ясничных позвонков, включая II поясничный позвонок, произво­дят чресплевральным оперативным доступом с диафрагмотомией. Техни­ка вмешательства на позвоночнике и послеоперационное ведение боль­ного аналогичны описанным.

Таким образом, наиболее надежный способ профилактики ортопеди­ческих последствий ламинэктомии — передний спондилодез, результатом которого является образование переднего костного блока, увеличиваю­щего прочность и жесткость ламинэктомированного отрезка позвоночни­ка, ослабленного удалением задних опорных структур. Передний спонди­лодез наиболее полно предотвращает и разрешает все патологические ситуации, которые возникают или могут возникнуть в этом неполноценном отрезке позвоночника (рис. 116, 117).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав