АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ортопедические последствия ламинэктомии в эксперименте

Несомненный интерес представляют экспериментальные исследования,, проведенные в нашей клинике (Г. М. Крамер), которые в общем подтвер­ждают наши соображения о генезе некоторых последствий ламинэктомии, вытекающих из наших клинических наблюдений. При анализе и изучении экспериментальных данных мы учитывали невозможность полной иденти­фикации клинических и экспериментальных данных и не мыслим пол­ностью перенести в клинику результаты проведенного экспериментально­го исследования. Однако несомненно и то, что общие закономерности,, обнаруженные в эксперименте, могут иметь значение для клиники.

Опыты были поставлены на 153 кроликах породы шиншилла. Экспери­мент предпринят на шейном отделе позвоночника животных, который от­носительно более близок к несению вертикальной статической нагрузки. Анализу и изучению повергнуты данные, полученные у 101 кролика. Под местной анестезией с нейроплегией производили ламинэктомию двух ниж­нешейных позвонков. Суставные отростки не удаляли. Иммобилизацию после операции не осуществляли.

Эксперименты выполнены в двух сериях: первая серия — 61 молодой кролик в возрасте до 5 месяцев, вторая —40 кроликов старше 11 меся­цев. После операции за подопытными животными вели постоянное наблю­дение. В определенные сроки производили рентгенографию шейно-груд-ного отдела позвоночника.

После гибели или забоя животных извлекали макропрепараты позвоночника и-фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Затем препараты распиливали-в сагиттальной плоскости. Тщательно изучали происшедшие изменения в структурных

элементах позвонков. Вырезанные кусочки декальцинировали в 10% растворе три-лона (В. П. Модяев).

Исследуемый материал заключали в парафин. Срезы окрашивали как по общим
методикам (гематоксилин-эозином, по ван Гизону), так и по гистохимиче­
ским — для выявления гликогена и нейтральных (ШИК-реакция) и кислых
(окраска альциановым синим, реакция метахромазии и Хэйла) мукополисаха-
ридов. Применяли ферментативный контроль, постановку реакций при различных
значениях рН..

После операции у кроликов обеих серий отмечалось опущение головы, которое сочеталось с ограничением движений в оперированном отделе по­звоночника. Это нарушение осанки продолжалось на протяжении различ­ных сроков после вмешательства и либо исчезало, либо держалось вплоть до забоя животного. Иногда низкое положение головы сохранялось дол­гие месяцы. Нарушение осанки нередко сочеталось с кифозом, который определялся в нижнешейном или шейно-грудном отделе. Наблюдавшиеся после операции двигательные нарушения в виде парезов конечностей и тазовых растройств разделены на две группы: ранние парезы (в первые 8 дней после вмешательства) и поздние (через 15 дней и далее после опе­рации). Если ранние парезы встречались у кроликов обеих серий, то позд­ние — только у молодых животных.

При изучении рентгенологических данных установлено, что уже в бли­жайшем послеоперационном периоде отмечены передние подвывихи поз­вонков (по аналогии со статикой человека), при этом задние фасетки вы­шележащего позвонка соскальзывали кпереди и краниально от фасеток нижележащего позвонка на '/з—'/2 сочленующейся поверхности. Как правило, наибольшая степень смещения имела место у каудального ла-минэктомированного позвонка, фасетки которого соприкасались со встреч­ными суставными отростками нижележащего позвонка только своими верхушками (верховой подвывих). Вследствие подвывихов позвонков раз­вивалась кифотическая деформация шейного или шейно-грудного отдела. Происходило сужение межпозвонковых пространств. В более поздние сро­ки кифотическое искривление позвоночника усиливалось, появлялись вторичные компенсаторные лордозы в шейном и переднегрудном отделах. Нередко в подобных случаях шея напоминала гусиную или лебединую с выраженными компенсаторными лордозом и кифозом. На уровне кифоза тела позвонков претерпевали грубую деформацию. Их головки станови­лись узкими, заостренными, а основания и талии расширялись. На вент­ральной поверхности позвонков появлялись остроконечные костные вы­росты, по краям позвонков у межпозвонковых пространств располага­лись «шипы», «усы». Нередко краевые костные разрастания были обращены в сторону позвоночного канала, который и без того становился весьма узким. Тела позвонков по форме становились клиновидными, при этом заостренная часть находилась на вогнутой стороне кифоза. В неко­торых случаях кифоз сочетался со сколиозом (рис. 101).

Описанные рентгенологические изменения являлись характерными для кроликов 5-месячного возраста. У животных более старшего возраста на­блюдалась во многих чертах сходная картина, однако у них имелись и не­которые отличия.

У кроликов первой группы степень смещения позвонков была более значительной, смещение под углом было более выраженным, кифозы и компенсаторные лордозы носили грубый характер и прогрессировали в течение длительного времени. У кроликов второй группы кифозы нередко отличались небольшой выраженностью, порой были весьма деликатными, деформация тел позвонков или была минимальной, или фактически отсут-

Рис. 101. Профильные спон-

дилограммы подопытных

кроликов.

а — кролик старшего возраста через 14 суток после ламинж-томии, кифоз шейно-грудного отдела, подвывих Се—С?; б — кролик молодого возраста че­рез 9 месяцев после ламинэк-томии; выраженный передний подвывих Се, С₇.

ствовала, краевые разрастания были менее значительными, сужение по­звоночного канала было небольшим, искривление дужек и отростков было несущественным или не наблюдалось.

Макроскопические данные подтверждали наличие подвывихов и пато­логических искривлений позвоночника. Подвывихи были двусторонними, передними, напоминали опрокидывающиеся. Лишь в одном случае про­изошел полный вывих, при этом каудальные фасетки позвонка находи­лись в вырезке впереди краниальных суставных отростков нижележаще­го позвонка, т. е. имел место полный сцепившийся вывих. В одном препа­рате наблюдался перелом одного из суставных отростков одного из смещенных позвонков, т. е. имелся переломо-вывих позвонка (рис. 102).

При подвывихах и кифозах наблюдался ряд характерных изменений: сужение позвоночного канала, грубые нарушения структуры дисков, сни­жение высоты дисков в вентральных отделах и увеличение в дорсальных отделах, смешение пульпозного ядра кзади и приобретение им вытянутой формы. Изменения в задне-боковых суставах позвоночника — смещение фасеток, тусклость и неровность их сочленованной поверхности, исчезно­вение хряща на некоторых участках, натяжение капсулы и последующее утолщение ее, расширение межпозвонковых отверстий в продольном на­правлении, сдавление спинного мозга. Компрессия спинного мозга проис­ходила вследствие того, что в ходе развития подвывихов дорсальные от­делы дисков и прилежащие к ним участки позвонков оказывали воздейст­вие на вентральную и частично боковые поверхности спинного мозга. В этих участках на спинном мозге образовывались странгуляционные бо­розды, наступала атрофия вещества мозга. Представленные изменения на­блюдались в обеих сериях, однако у молодых животных они были более значительными. Кроме заинтересованности спинного мозга, в некоторых препаратах обеих серий отмечалась компрессия корешков остеофитами, задне-боковыми выпячиваниями дисков, утолщенной капсулярной частью

Рис. 102. Макропрепарат шейно-грудного отдела позвоночника кролика. Сагит­тальный распил. Внизу — извлеченный участок спинного мозга. Кролик молодого возраста через год после ламинэктомии, грубо выраженный кифоз шейно-грудного отдела, передний подвывих С_в, С? D,; компрессия спинного мозга на уровне V и VI шейных и I грудного межпозвонковых дисков.

желтой связки. Кроме того, у животных молодого возраста среди причин компрессии корешков следует отметить сужение межпозвонковых отвер­стий в поперечном направлении в ходе прогрессирования кифоза. При на­сильственной флексии и экстензии макропрепаратов обращено внимание на различный характер подвижности в дисках. В одних случаях наблю­далась чрезмерная подвижность (типа нестабильности), в других — под­вижность была ограниченной или отсутствовала. Если нестабильность, наблюдавшаяся в обеих сериях, как правило, отмечалась в ранние сроки опыта, то ограничение подвижности встречалось на протяжении всего го­дичного срока наблюдения. Почти полное отсутствие подвижности также возникало в более поздние сроки.

Изучение макропрепаратов верифицировало наблюдавшуюся рентгено­логически деформацию тел позвонков, наличие краевых разрастаний. Кроме того, на вентральной поверхности дисков определялась плотная, белесоватая ткань типа хрящевой, которая соединяла прилежащие к дис­ку участки смежных позвонков, как бы спаивая их между собой. Порой в массе этой ткани располагались щелевидные замкнутые полости, в ко­торых были возможны легкие скользящие и качатёльные движения.

В 3 препаратах кроликов молодого и в одном препарате старшего воз­раста переднее эпидуральное пространство на уровне компенсаторного шейного лордоза было заполнено скоплением крови, которая, по-видимо­му, находилась в расширенном переднем эпидуральном сплетении и при­водила к узурированию от давления дорсальной поверхности тел позвон­ков с образованием в них углублений. Описанная картина, вероятно, бы-

ла связана с затруднением кровотока на уровне компрессии спинного мозга, т. е. в зоне кифоза, и застойными процессами выше этого препят­ствия, т. е. в области компенсаторного шейного лордоза.

Задняя продольная связка, как правило, вместе с задними отделами дисков выступала в сторону позвоночного канала и, таким образом, уча­ствовала в сдавлении спинного мозга. В одном случае на задней продоль-, ной связке констатировано наличие плотного островершинного образо­вания типа шипа, которое участвовало в компрессии спинного мозга. Кап-сулярные части желтых связок в зоне смещения позвонков в ранние сроки порой выглядели растянутыми, неэластичными или не меняли своего ви­да. В последующем мы не наблюдали каких-либо закономерных измене­ний этих связок.

Представляет интерес выяснение вопроса о судьбе операционного де­фекта дужек. В ранние сроки он был закрыт сгустками крови, мышцами. Постепенно образовывалась рубцовая ткань. При анализе характера тка­ни, выполнявшей операционные щели в дужках в сроки до 2 месяцев и позднее, констатировано следующее. Полное и частичное восстановление дужек костной тканью наблюдалось у большинства животных обеих серий (в 89,5% в первой серии и в 78,6% •— во второй). Полное отсутствие вос­полнения дефекта дужек костной тканью наблюдалось в обеих сериях опыта. Во второй серии полное отсутствие восстановления дужек костной тканью встречалось даже через 9 и 12 месяцев после вмешательства. В то же время у кроликов молодого возраста, начиная с 6-месячного срока наблюдения, отсутствия восстановления дужек не отмечено.

Гистологические данные. В дисках наблюдались разрыхление ткани, наклонное расположение волокон в переднем отделе фиброзного кольца, смещение элементов диска совместно с вышележащим позвонком кпереди, наличие трещин, разрывов и разволокнения волокон, смещение пульпозного ядра кзади. При этом пульпозное ядро принимало вытянутую форму, один из его полюсов прилежал к вы­ше-, а другой — к нижележащему позвонкам. Задний отдел фиброзного кольца был истончен, волокна в нем в наружных слоях распрямлялись; вблизи пульпозного ядра они образовывали неправильный, порой крючкообразный изгиб, короткая часть которого находилась у нижележащего, а длинная часть — у вышележащего позвон­ка. В последующем наблюдались уменьшение количества клеток в дисках, клетки-тени, клетки с пикнотичными ядрами, поля без клеток, распад волокон с образова­нием полостей, щелей, пролиферация клеток фиброзного кольца. В образовавшиеся щели на вентральной поверхности дисков врастала хрящевая или соединительная ткань. В более поздние сроки эти пролифераты соединяли между собой смежные позвонки. В массе пролиферирующих хрящевой или соединительной тканей нередко располагались щелевидные полости.

В ранние сроки в телах позвонков, по-видимому, происходил некоторый остеопо-роз, а в отдаленные сроки имели место субхондральный склероз, образование кост­ных и хрящевых выростов вблизи смежных дисков. В некоторых случаях в спон-гиозном слое позвонков, особенно на дорсальной их поверхности, образовывались кровяные «озера», имел место отстой плазмы. На вентральной поверхности позвон­ков наблюдалась выраженная периостальная реакция с аппозиционным остеогене-зом, в то же время на задней поверхности нередко отмечалась резорбция кости и прилежащих участков ростковых зон. В зонах роста порой отмечалось накопление гипертрофических клеток вблизи слоя предварительного обызвествления, иногда на­рушалась цитоархитектоника ростковых образований, появлялись костные и соеди­нительнотканные мостики, встречались клетки-тени, порой в глубокие слои зон ро­ста вдавались кровеносные сосуды со стороны спонгиозного слоя позвонка. В неко­торых случаях в краниальных ростковых пластинках нижележащих позвонков (по отношению к деформированному диску) появлялся волокнистый хрящ, который, ве­роятно, выполнял трещины в зонах роста. Эти трещины обычно распространялись на дорсальные '/з—²/з эпифизарных пластинок.

В задне-боковых суставах позвоночника в ранние сроки наблюдались неровность суставной поверхности хряща, гибель его клеток, рассасывание хряща, а в других его участках — пролиферация хондроцитов. В последующем на поверхность хряща

нарастал паннус, а из глубины врастала ткань костномозговых пространств. Проис­ходило утолщение суставной капсулы.

Описанные гистоморфологические изменения имелись в обеих сериях опытов. Однако складывалось впечатление о большей выраженности упо­минавшихся процессов у более молодых животных. Наиболее значитель­ной патология представлялась в дисках, располагавшихся под ламинэкто-мированными позвонками, особенно под каудальным. Менее выраженны­ми были изменения в дисках, находившихся ниже уровня операции. Нако­нец, наименее яркими структурными сдвиги представлялись в дисках, рас­полагавшихся выше зоны вмешательства.

Гистохимические данные. Уже в довольно ранние сроки отмечалось снижение интенсивности ШИК-позитивного и альцианпозитивного окрашивания в дисках, главным образом в передних отделах фиброзного кольца, в тех участках, где элементы диска претерпевали наиболее заметные изменения. В зонах роста так­же констатировалось ослабление представленных видов реакций. Упоминающиеся здесь ранние гистохимические сдвиги наблюдались у кроликов обеих серий, но были более значительными у молодых индивидуумов. Степень снижения окраски также была наибольшей в дисках, располагавшихся под ламинэктомированными позвонка­ми. Выше уровня операции изменения носили менее выраженный характер, а в дис­ках и зонах роста, локализовавшихся ниже зоны вмешательства, являлись проме­жуточными.

Экспериментальные исследования позволили сделать следующие выво­ды:

1) ламинэктомия шейного отдела приводит к нарушению осанки, дина­
мики позвоночника, двигательным нарушениям в конечностях и тазовых
органах;

2) удаление дужек вызывает смещение позвонков и развитие кифоза;
последний наиболее значителен и имеет тенденцию к прогрессированию,
особенно у более молодых животных; смещения позвонков и кифозы при­
водят к заинтересованности спинного мозга, реже — его корешков;

3) удаление задних опорных структур вызывает нестабильность шей­
ного отдела позвоночника, перегрузку его вентральных и боковых струк­
тур; это находит отражение в грубых нарушениях строения дисков, по­
звонков, синовиальных суставов;

4) гистологические изменения в указанных элементах позвоночника
представляют собой сочетание дегенеративных и репаративных процес­
сов; наблюдавшиеся макроскопически формирование костных выростов
на передней поверхности позвонков, расширение поперечника их каудаль-
ных отделов, изменение их обычной формы и микроскопические (гисто­
логические и гистохимические) нарушения в ростковых пластинках гово­
рят о расстройстве нормального роста позвонков;

5) изменения мукополисахаридов, по-видимому, свидетельствуют о
снижении механической прочности дисков, нарушении трофики их и зон
роста.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 908 | Нарушение авторских прав