АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Ортопедические последствия ламинэктомии в эксперименте
Несомненный интерес представляют экспериментальные исследования,, проведенные в нашей клинике (Г. М. Крамер), которые в общем подтверждают наши соображения о генезе некоторых последствий ламинэктомии, вытекающих из наших клинических наблюдений. При анализе и изучении экспериментальных данных мы учитывали невозможность полной идентификации клинических и экспериментальных данных и не мыслим полностью перенести в клинику результаты проведенного экспериментального исследования. Однако несомненно и то, что общие закономерности,, обнаруженные в эксперименте, могут иметь значение для клиники.
Опыты были поставлены на 153 кроликах породы шиншилла. Эксперимент предпринят на шейном отделе позвоночника животных, который относительно более близок к несению вертикальной статической нагрузки. Анализу и изучению повергнуты данные, полученные у 101 кролика. Под местной анестезией с нейроплегией производили ламинэктомию двух нижнешейных позвонков. Суставные отростки не удаляли. Иммобилизацию после операции не осуществляли.
Эксперименты выполнены в двух сериях: первая серия — 61 молодой кролик в возрасте до 5 месяцев, вторая —40 кроликов старше 11 месяцев. После операции за подопытными животными вели постоянное наблюдение. В определенные сроки производили рентгенографию шейно-груд-ного отдела позвоночника.
После гибели или забоя животных извлекали макропрепараты позвоночника и-фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Затем препараты распиливали-в сагиттальной плоскости. Тщательно изучали происшедшие изменения в структурных
элементах позвонков. Вырезанные кусочки декальцинировали в 10% растворе три-лона (В. П. Модяев).
Исследуемый материал заключали в парафин. Срезы окрашивали как по общим методикам (гематоксилин-эозином, по ван Гизону), так и по гистохимиче ским — для выявления гликогена и нейтральных (ШИК-реакция) и кислых (окраска альциановым синим, реакция метахромазии и Хэйла) мукополисаха- ридов. Применяли ферментативный контроль, постановку реакций при различных значениях рН..
После операции у кроликов обеих серий отмечалось опущение головы, которое сочеталось с ограничением движений в оперированном отделе позвоночника. Это нарушение осанки продолжалось на протяжении различных сроков после вмешательства и либо исчезало, либо держалось вплоть до забоя животного. Иногда низкое положение головы сохранялось долгие месяцы. Нарушение осанки нередко сочеталось с кифозом, который определялся в нижнешейном или шейно-грудном отделе. Наблюдавшиеся после операции двигательные нарушения в виде парезов конечностей и тазовых растройств разделены на две группы: ранние парезы (в первые 8 дней после вмешательства) и поздние (через 15 дней и далее после операции). Если ранние парезы встречались у кроликов обеих серий, то поздние — только у молодых животных.
При изучении рентгенологических данных установлено, что уже в ближайшем послеоперационном периоде отмечены передние подвывихи позвонков (по аналогии со статикой человека), при этом задние фасетки вышележащего позвонка соскальзывали кпереди и краниально от фасеток нижележащего позвонка на '/з—'/2 сочленующейся поверхности. Как правило, наибольшая степень смещения имела место у каудального ла-минэктомированного позвонка, фасетки которого соприкасались со встречными суставными отростками нижележащего позвонка только своими верхушками (верховой подвывих). Вследствие подвывихов позвонков развивалась кифотическая деформация шейного или шейно-грудного отдела. Происходило сужение межпозвонковых пространств. В более поздние сроки кифотическое искривление позвоночника усиливалось, появлялись вторичные компенсаторные лордозы в шейном и переднегрудном отделах. Нередко в подобных случаях шея напоминала гусиную или лебединую с выраженными компенсаторными лордозом и кифозом. На уровне кифоза тела позвонков претерпевали грубую деформацию. Их головки становились узкими, заостренными, а основания и талии расширялись. На вентральной поверхности позвонков появлялись остроконечные костные выросты, по краям позвонков у межпозвонковых пространств располагались «шипы», «усы». Нередко краевые костные разрастания были обращены в сторону позвоночного канала, который и без того становился весьма узким. Тела позвонков по форме становились клиновидными, при этом заостренная часть находилась на вогнутой стороне кифоза. В некоторых случаях кифоз сочетался со сколиозом (рис. 101).
Описанные рентгенологические изменения являлись характерными для кроликов 5-месячного возраста. У животных более старшего возраста наблюдалась во многих чертах сходная картина, однако у них имелись и некоторые отличия.
У кроликов первой группы степень смещения позвонков была более значительной, смещение под углом было более выраженным, кифозы и компенсаторные лордозы носили грубый характер и прогрессировали в течение длительного времени. У кроликов второй группы кифозы нередко отличались небольшой выраженностью, порой были весьма деликатными, деформация тел позвонков или была минимальной, или фактически отсут-
Рис. 101. Профильные спон-
дилограммы подопытных
кроликов.
а — кролик старшего возраста через 14 суток после ламинж-томии, кифоз шейно-грудного отдела, подвывих Се—С?; б — кролик молодого возраста через 9 месяцев после ламинэк-томии; выраженный передний подвывих Се, С7.
ствовала, краевые разрастания были менее значительными, сужение позвоночного канала было небольшим, искривление дужек и отростков было несущественным или не наблюдалось.
Макроскопические данные подтверждали наличие подвывихов и патологических искривлений позвоночника. Подвывихи были двусторонними, передними, напоминали опрокидывающиеся. Лишь в одном случае произошел полный вывих, при этом каудальные фасетки позвонка находились в вырезке впереди краниальных суставных отростков нижележащего позвонка, т. е. имел место полный сцепившийся вывих. В одном препарате наблюдался перелом одного из суставных отростков одного из смещенных позвонков, т. е. имелся переломо-вывих позвонка (рис. 102).
При подвывихах и кифозах наблюдался ряд характерных изменений: сужение позвоночного канала, грубые нарушения структуры дисков, снижение высоты дисков в вентральных отделах и увеличение в дорсальных отделах, смешение пульпозного ядра кзади и приобретение им вытянутой формы. Изменения в задне-боковых суставах позвоночника — смещение фасеток, тусклость и неровность их сочленованной поверхности, исчезновение хряща на некоторых участках, натяжение капсулы и последующее утолщение ее, расширение межпозвонковых отверстий в продольном направлении, сдавление спинного мозга. Компрессия спинного мозга происходила вследствие того, что в ходе развития подвывихов дорсальные отделы дисков и прилежащие к ним участки позвонков оказывали воздействие на вентральную и частично боковые поверхности спинного мозга. В этих участках на спинном мозге образовывались странгуляционные борозды, наступала атрофия вещества мозга. Представленные изменения наблюдались в обеих сериях, однако у молодых животных они были более значительными. Кроме заинтересованности спинного мозга, в некоторых препаратах обеих серий отмечалась компрессия корешков остеофитами, задне-боковыми выпячиваниями дисков, утолщенной капсулярной частью
Рис. 102. Макропрепарат шейно-грудного отдела позвоночника кролика. Сагиттальный распил. Внизу — извлеченный участок спинного мозга. Кролик молодого возраста через год после ламинэктомии, грубо выраженный кифоз шейно-грудного отдела, передний подвывих Св, С? D,; компрессия спинного мозга на уровне V и VI шейных и I грудного межпозвонковых дисков.
желтой связки. Кроме того, у животных молодого возраста среди причин компрессии корешков следует отметить сужение межпозвонковых отверстий в поперечном направлении в ходе прогрессирования кифоза. При насильственной флексии и экстензии макропрепаратов обращено внимание на различный характер подвижности в дисках. В одних случаях наблюдалась чрезмерная подвижность (типа нестабильности), в других — подвижность была ограниченной или отсутствовала. Если нестабильность, наблюдавшаяся в обеих сериях, как правило, отмечалась в ранние сроки опыта, то ограничение подвижности встречалось на протяжении всего годичного срока наблюдения. Почти полное отсутствие подвижности также возникало в более поздние сроки.
Изучение макропрепаратов верифицировало наблюдавшуюся рентгенологически деформацию тел позвонков, наличие краевых разрастаний. Кроме того, на вентральной поверхности дисков определялась плотная, белесоватая ткань типа хрящевой, которая соединяла прилежащие к диску участки смежных позвонков, как бы спаивая их между собой. Порой в массе этой ткани располагались щелевидные замкнутые полости, в которых были возможны легкие скользящие и качатёльные движения.
В 3 препаратах кроликов молодого и в одном препарате старшего возраста переднее эпидуральное пространство на уровне компенсаторного шейного лордоза было заполнено скоплением крови, которая, по-видимому, находилась в расширенном переднем эпидуральном сплетении и приводила к узурированию от давления дорсальной поверхности тел позвонков с образованием в них углублений. Описанная картина, вероятно, бы-
ла связана с затруднением кровотока на уровне компрессии спинного мозга, т. е. в зоне кифоза, и застойными процессами выше этого препятствия, т. е. в области компенсаторного шейного лордоза.
Задняя продольная связка, как правило, вместе с задними отделами дисков выступала в сторону позвоночного канала и, таким образом, участвовала в сдавлении спинного мозга. В одном случае на задней продоль-, ной связке констатировано наличие плотного островершинного образования типа шипа, которое участвовало в компрессии спинного мозга. Кап-сулярные части желтых связок в зоне смещения позвонков в ранние сроки порой выглядели растянутыми, неэластичными или не меняли своего вида. В последующем мы не наблюдали каких-либо закономерных изменений этих связок.
Представляет интерес выяснение вопроса о судьбе операционного дефекта дужек. В ранние сроки он был закрыт сгустками крови, мышцами. Постепенно образовывалась рубцовая ткань. При анализе характера ткани, выполнявшей операционные щели в дужках в сроки до 2 месяцев и позднее, констатировано следующее. Полное и частичное восстановление дужек костной тканью наблюдалось у большинства животных обеих серий (в 89,5% в первой серии и в 78,6% •— во второй). Полное отсутствие восполнения дефекта дужек костной тканью наблюдалось в обеих сериях опыта. Во второй серии полное отсутствие восстановления дужек костной тканью встречалось даже через 9 и 12 месяцев после вмешательства. В то же время у кроликов молодого возраста, начиная с 6-месячного срока наблюдения, отсутствия восстановления дужек не отмечено.
Гистологические данные. В дисках наблюдались разрыхление ткани, наклонное расположение волокон в переднем отделе фиброзного кольца, смещение элементов диска совместно с вышележащим позвонком кпереди, наличие трещин, разрывов и разволокнения волокон, смещение пульпозного ядра кзади. При этом пульпозное ядро принимало вытянутую форму, один из его полюсов прилежал к выше-, а другой — к нижележащему позвонкам. Задний отдел фиброзного кольца был истончен, волокна в нем в наружных слоях распрямлялись; вблизи пульпозного ядра они образовывали неправильный, порой крючкообразный изгиб, короткая часть которого находилась у нижележащего, а длинная часть — у вышележащего позвонка. В последующем наблюдались уменьшение количества клеток в дисках, клетки-тени, клетки с пикнотичными ядрами, поля без клеток, распад волокон с образованием полостей, щелей, пролиферация клеток фиброзного кольца. В образовавшиеся щели на вентральной поверхности дисков врастала хрящевая или соединительная ткань. В более поздние сроки эти пролифераты соединяли между собой смежные позвонки. В массе пролиферирующих хрящевой или соединительной тканей нередко располагались щелевидные полости.
В ранние сроки в телах позвонков, по-видимому, происходил некоторый остеопо-роз, а в отдаленные сроки имели место субхондральный склероз, образование костных и хрящевых выростов вблизи смежных дисков. В некоторых случаях в спон-гиозном слое позвонков, особенно на дорсальной их поверхности, образовывались кровяные «озера», имел место отстой плазмы. На вентральной поверхности позвонков наблюдалась выраженная периостальная реакция с аппозиционным остеогене-зом, в то же время на задней поверхности нередко отмечалась резорбция кости и прилежащих участков ростковых зон. В зонах роста порой отмечалось накопление гипертрофических клеток вблизи слоя предварительного обызвествления, иногда нарушалась цитоархитектоника ростковых образований, появлялись костные и соединительнотканные мостики, встречались клетки-тени, порой в глубокие слои зон роста вдавались кровеносные сосуды со стороны спонгиозного слоя позвонка. В некоторых случаях в краниальных ростковых пластинках нижележащих позвонков (по отношению к деформированному диску) появлялся волокнистый хрящ, который, вероятно, выполнял трещины в зонах роста. Эти трещины обычно распространялись на дорсальные '/з—2/з эпифизарных пластинок.
В задне-боковых суставах позвоночника в ранние сроки наблюдались неровность суставной поверхности хряща, гибель его клеток, рассасывание хряща, а в других его участках — пролиферация хондроцитов. В последующем на поверхность хряща
нарастал паннус, а из глубины врастала ткань костномозговых пространств. Происходило утолщение суставной капсулы.
Описанные гистоморфологические изменения имелись в обеих сериях опытов. Однако складывалось впечатление о большей выраженности упоминавшихся процессов у более молодых животных. Наиболее значительной патология представлялась в дисках, располагавшихся под ламинэкто-мированными позвонками, особенно под каудальным. Менее выраженными были изменения в дисках, находившихся ниже уровня операции. Наконец, наименее яркими структурными сдвиги представлялись в дисках, располагавшихся выше зоны вмешательства.
Гистохимические данные. Уже в довольно ранние сроки отмечалось снижение интенсивности ШИК-позитивного и альцианпозитивного окрашивания в дисках, главным образом в передних отделах фиброзного кольца, в тех участках, где элементы диска претерпевали наиболее заметные изменения. В зонах роста также констатировалось ослабление представленных видов реакций. Упоминающиеся здесь ранние гистохимические сдвиги наблюдались у кроликов обеих серий, но были более значительными у молодых индивидуумов. Степень снижения окраски также была наибольшей в дисках, располагавшихся под ламинэктомированными позвонками. Выше уровня операции изменения носили менее выраженный характер, а в дисках и зонах роста, локализовавшихся ниже зоны вмешательства, являлись промежуточными.
Экспериментальные исследования позволили сделать следующие выводы:
1) ламинэктомия шейного отдела приводит к нарушению осанки, дина мики позвоночника, двигательным нарушениям в конечностях и тазовых органах;
2) удаление дужек вызывает смещение позвонков и развитие кифоза; последний наиболее значителен и имеет тенденцию к прогрессированию, особенно у более молодых животных; смещения позвонков и кифозы при водят к заинтересованности спинного мозга, реже — его корешков;
3) удаление задних опорных структур вызывает нестабильность шей ного отдела позвоночника, перегрузку его вентральных и боковых струк тур; это находит отражение в грубых нарушениях строения дисков, по звонков, синовиальных суставов;
4) гистологические изменения в указанных элементах позвоночника представляют собой сочетание дегенеративных и репаративных процес сов; наблюдавшиеся макроскопически формирование костных выростов на передней поверхности позвонков, расширение поперечника их каудаль- ных отделов, изменение их обычной формы и микроскопические (гисто логические и гистохимические) нарушения в ростковых пластинках гово рят о расстройстве нормального роста позвонков;
5) изменения мукополисахаридов, по-видимому, свидетельствуют о снижении механической прочности дисков, нарушении трофики их и зон роста.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 898 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|