АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие сведения о закрытых повреждениях позвоночника

Механизмы повреждений позвоночника. В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механиз­ма действия повреждающего насилия: сгибательный, сгибательно-враща-тельный, разгибательный и компрессионный. Каждый из этих видов наси­лия приводит к определенной форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено или к категории стабильных или неста­бильных повреждений.

Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в трав­матологию было введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник.

Для уяснения дальнейшего изложения следует вспомнить основные сведения о том, как соединяются отдельные позвонки в единый орган — позвоночник. За исключением двух первых позвонков — атланта и аксиса, тела всех нижележащих позвонков соединяются друг с другом при помо­щи межпозвонковых дисков — сложных анатомических образований, од­ной из функций которых является удержание тела одного позвонка от­носительно тела другого. Таким образом, стабильность передних отделов позвоночника обеспечивается межпозвонковыми дисками или, точнее, их фиброзными кольцами, а также передней и в меньшей степени задней продольными связками.

Задние отделы позвонков удерживаются друг относительно друга зад-не-наружными межпозвонковыми сочленениями с их связочным и сумоч­ным аппаратом, межостистыми, надостистыми и желтыми связками.

В основном стабильность позвонков обеспечивается этими четырьмя образованиями: задне-наружными межпозвонковыми или, как их еще на­зывают, синовиальными суставами, межостистой, надостистой и желтой связками, названными нами «задним опорным комплексом» («задний связочный комплекс» по Holdsworth). Во всех тех случаях, когда элемен­ты «заднего опорного комплекса» остаются неповрежденными, поврежде­ние позвоночника остается стабильным. Во всех тех случаях, когда «зад­ний опорный комплекс» повреждается, повреждения позвоночника отно­сятся к нестабильным.

Сгибательный механизм. Сгибательное насилие, воздействую­щее на позвоночник, возникает при внезапном значительном одномомент­ном, форсированном сгибании туловища человека (рис. 1). Такой меха­низм насилия возникает при обрушивании тяжестей на плечи пострадав­шего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги и т. п. Ломающая сила расходуется на преодоление сопротивления разгибатель-ных мышц и на перелом тела позвонка и гасится этим переломом. Как правило, при таком механизме насилия анатомические структуры «зад­него опорного комплекса» не повреждаются, Возникает типичный комп-

рессионныи клиновидный перелом тела позвонка, пе­релом, характерный для лоясничной и нижнегрудной локализации. Так как структуры «заднего опорного комплекса» не повреждены, этот вид повреждений позвоночника следует отнести к стабильным.

В отдельных редких случаях, когда после насту­пившего перелома тела позвонка повреждающее на­силие продолжает действовать и наращивает свою величину, могут разорваться связки «заднего опор­ного комплекса». Тогда может возникнуть неста­бильное повреждение.

В шейном отделе позвоночника, где анатомические структуры «заднего опорного комплекса» менее прочны, в результате сгибательного насилия могут возникнуть сгибательные вывихи или переломо-вы-вихи, которые относятся к нестабильным поврежде­ниям.

Разгибательный механизм. До послед­них лет считалось, что разгибательные поврежде­ния позвоночника встречаются крайне редко. Дейст­вительно, такой механизм повреждений редко явля­ется причиной повреждений грудного и поясничного отделов позвоночни­ка. Однако в шейном отделе он встречается часто. Примерно около поло­вины повреждений шейного отдела позвоночника возникает вследствие разгибательного насилия.

Разгибательное насилие возникает при внезапной одномоментной ги­перэкстензии позвоночника (рис. 2). При таком механизме насилия ана­томические структуры «заднего опорного комплекса» остаются целыми. Происходит или перелом в области корней дужек, или, что чаще наблюда­ется в шейном отделе позвоночника, разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска либо губчатого вещества тела позвонка вблизи замыкательной пластинки, и возникает разгибательный вывих. Это пов­реждение стабильное при условии сохранения положения сгибания. Если такого пострадавшего лечить методом гиперэкстеи-зии, то ему можно нанести непоправимый вред. Разги­бательные повреждения шейного отдела позвоночни­ка нередко возникают у автомобилистов и ныряль­щиков, когда голова в момент удара о дно реки нахо­дилась в положении разгибания.

Сгибательно-вращательный меха-

низм. При воздействии сгибательно-вращательного насилия или чисто вращательного, как правило, про­исходит повреждение анатомических структур «зад­него опорного комплекса». Если повреждаются толь­ко связки, что чаще наблюдается в шейном отделе, возникает чистый вывих; если одномоментно лома­ются суставные отростки и передние отделы позво­ночника, возникает переломо-вывих. Как вывихи, так и переломо-вывихи относятся к категории н е -с т а б и л ь н ы х повреждений. В чистом виде выви­хи чаще всего возникают в шейном отделе позво­ночника, значительно реже — в поясничном отделе и никогда не возникают в грудном, имеющем допол-

нительное жесткое крепление в виде грудной клетки. Классическим местом для возникновения переломо-вывихов являются поясничный и пояснично-грудной отделы позвоночника. Не столь редко они встречают­ся в шейном отделе и исключительно редко в груд­ном.

Сгибательно-вращательное насилие возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки, когда оно действует не симметрично и пе только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси (рис. 3). Этот механизм насилия нередко имеет место при железнодорожных и авто­мобильных катастрофах. Очень часто такие перело­мы сочетаются с повреждениями содержимого позво­ночного канала.

Компрессионный механизм. Компрес­сионный механизм насилия заключается в том, что ломающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков. Такой механизм насилия свойствен только шейному и поясничному отделам позвоночника, тела которых в определенном положении могут располагаться строго по вертикаль­ной линии. Нормальным положением для шейного и

поясничного отделов позвоночника является физиологический лордоз. В положении легкого сгибания шейный или поясничный отдел позвоноч­ника выпрямляется, лордоз устраняется, и тела позвонков располагаются по отвесной линии. Если в этот момент на тела позвонков по вертикали действует насилие, то возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. При таком повреждении структуры «заднего опор­ного комплекса» остаются целыми, почему этот вид повреждений относит­ся к категории стабильных (рис. 4).

Детально механизм этого перелома изучен и описан Roaf в 1960 г. В нашей клийике механизм компрессионного оскольчатого перелома де­тально изучен в эксперименте Е. А. Коваленко (1964—1967), который подробно описал анатомиче­ские изменения, возникающие в сломанном позвонке и смежных дисках. При этом нередко возникают тя­желые повреждения спинного мозга и его элементов смещающимся в сторону позвоночного канала зад­ним фрагментом тела сломанного позвонка.

Таковы четыре основных механизма повреждений позвоночника, которые и определяют характер каж­дого данного повреждения позвоночника.

Диагноз повреждения. Клинический диагноз пов­реждения должен отражать степень стабильности имеющегося повреждения, наличие или отсутствие осложнений со стороны спинного мозга или его эле­ментов и конкретную клиническую форму поврежде­ния позвоночника. Детальный клинический диагноз может быть установлен на основании подробного вы­яснения обстоятельств травмы и материальной при­чины, вызвавшей ее, уточнением места ее приложения и характера возможного воздействия, данных объек-

тйвного осмотра и обследования и, наконец, качественных спондилограмм минимум в двух проекциях— передней и боковой.

'Однако при оказании первой помощи пострадавшему на месте проис­шествия важно хотя бы примерно знать, имеется ли стабильное или не­стабильное повреждение. Это важно знать потому, что транспортировка пострадавшего с нестабильным повреждением более ответственна и тре­бует принятия мер, исключающих возможность дополнительного или вто­ричного повреждения содержимого позвоночного канала. Заподозрить нестабильное повреждение врач может на основании анамнеза и осмотра пострадавшего. Наличие припухлости, следов ушиба в виде ссадин и кро­воподтеков в межлопаточной области позволяет подумать о чисто сгиба-тельном механизме, наличие кровоподтеков и ссадин в области одного надплечья или лопатки — о сгибательно-врагцателъном и т. д. Значитель­ное увеличение межостистого промежутка позволяет подумать о веро­ятности разрыва надостистых и межостистых связок. Увеличение межос­тистого промежутка и изломанность линии остистых отростков в виде штыка дает возможность считать достоверным подозрение о наличии нестабильного повреждения. Падение тяжести на слегка согнутую голову позволяет подумать о компрессионном оскольчатом переломе тела шей­ного позвонка, ушибы и ссадины в области затылка у ныряльщика — о сгибательном повреждении, в области лба и лица — о разгибательном.

Окончательный клинический диагноз формулируется после детального обследования пострадавшего и является действенным началом для выбо­ра наиболее рационального и целесообразного метода лечения.

Принципы хирургического лечения. Оперативные вмешательства на позвоночнике при его повреждениях и их последствиях имеют ряд специ­фических особенностей. Эти особенности порождаются своеобразием поз­воночного столба как органа и той многогранной и ответственной ролью, которую он играет в жизни человека, а также местом его расположения в человеческом организме. Все это обязывает врача, решающегося на опера­тивное вмешательство на шейном, грудном или поясничном отделе позво­ночника, хорошо, в совершенстве, знать нормальную и патологическую анатомию позвоночника, топографо-анатомические взаимоотношения поз­воночника с окружающими его образованиями, уметь ориентироваться в них. Вторгаясь в пределы позвоночника, врач-хирург должен быть готов к iликвидации возможных осложнений вследствие ранее возникших или возникающих в процессе операции повреждений паравертебралъных об­разований.

Располагаясь на значительном протяжении в человеческом организме, позвоночник интимно контактирует со срединными образованиями шеи, задним средостением и забрюшинным пространством, органами грудной клетки и брюшной полости. При использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со всеми упомянутыми образованиями, которые могут быть повреждены в процес­се оперативного вмешательства. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полостей, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии.

Выполнение многих оперативных вмешательств на позвоночнике воз­можно только под эндотрахеальным наркозом. Хорошо поставленная ане­стезиологическая служба является непременным условием оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Не менее важным и обяза­тельным условием является возможность приступить к немедленной ин-

­ll

тенсивной терапии и реанимации в случае тяжелого шока или кровопоте-ри. Своевременное и полноценное восполнение кровопотери в процессе опе­рации требует наличия достаточного запаса консервированной крови. Наконец, оперативные вмешательства на поврежденном позвоночнике требуют специального оборудования и оснащения.

Показания и противопоказания. Применение оперативных методов лечения показано в следующих случаях.

1. Повреждения шейного отдела позвоночника:

а) все нестабильные повреждения (вывихи, персломо-вывихп), особен­
но если они сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного ка­
нала. При этих повреждениях оперативные методы лечения мы считаем
менее опасными для пострадавшего. Они позволяют создать надежную
внутреннюю иммобилизацию в месте бывшего повреждения и перевести
нестабильное повреждение в стабильное; предотвращают последующее воз­
никновение и развитие дегенеративных процессов в области межпозвон­
ковых дисков на уровне бывшего повреждения и в этом смысле являются
не только чисто лечебными, но и лечебно-профилактическими; значитель­
но облегчают уход за больным и делают его мобильным. При них сокра­
щаются сроки пребывания пострадавшего в постели и в стационаре;

б) компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков;

в) все виды повреждений шейного отдела позвоночника, при которых
консервативные методы и способы оказываются несостоятельными и ими
не удается достигнуть нужного эффекта.

2. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника:

а) компрессионные клиновидные неосложненные переломы тел пояс­
ничных и нижнегрудных позвонков;

б) оскольчатые компрессионные переломы тел поясничных позвонков;

в) переломо-вывихи поясничного и грудного отделов позвоночника.

Противопоказания: отсутствие необходимой квалификации и до­статочного опыта у хирурга, необходимого оборудования, оснащения и хо­рошо поставленной анестезиологической службы; тяжелое состояние по­страдавшего вследствие имеющегося повреждения позвоночника или сопутствующих тяжких повреждений, исключающих возможность опера­тивного вмешательства; наличие заболеваний, исключающих возможность оперативного вмешательства; биологически пожилой возраст пострадав­шего.

Более детально вопрос о показаниях и противопоказаниях будет изло­жен в соответствующих последующих разделах.

Обезболивание. При выборе метода обезболивания необходимо руководствоваться следующими двумя основными положениями — без­опасностью метода обезболивания для пострадавшего и удобством для опе­рирующего хирурга. Применительно к оперативным вмешательствам на позвоночнике этим двум требованиям лучше всего отвечает эндотрахе-альный наркоз.

Проводимый квалифицированным, опытным анестезиологом современный эпдотрахеальный наркоз представляется наиболее безопасным для пост­радавшего. Этот вид обезболивания создает и максимальные удобства для хирурга. Релаксация мышц и выключение спонтанного дыхания создают значительные удобства при вмешательствах, осуществляемых на пояснич­ном отделе позвоночника с использованием внебрюшинных оперативных доступов. Управляемое дыхание сводит на нет опасности, связанные со случайным ранением плевры при внеплевральных доступах к телам груд­ных позвонков, при ранении медиастинальной или париетальной плевры

противоположной стороны при использовании чресплеврального оператив­ного доступа. Широкое раскрытие плевральной полости, манипуляции в области заднего средостения, вблизи перикарда и корней легких, дуги аор­ты и отходящих от нее крупных кровеносных сосудов неизбежно приво­дят к нарушению внешнего дыхания и гемодинамики, в частности цент­рального венозного давления. Торакотомия, производимая в условиях управляемого дыхания, позволяет в значительной степени компенсировать отрицательные явления пневмоторакса. Неоценима роль этого вида обез­боливания при оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоноч­ника. Возможность в любой момент в случае необходимости перейти на длительное управляемое дыхание при повреждениях или оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоночника позволяет уверенно осу­ществлять необходимые манипуляции как на передних, так и на задних отделах шейных позвонков, нижнем, среднем и особенно.верхнем отрезках шейного отедла позвоночника.

Реанимация. Оперативные вмешательства на передних отделах пов­режденного позвоночника проходят в неизбежном контакте с крупными магистральными кровеносными сосудами. В случае ранения этих крупных, особенно венозных, сосудов может возникнуть одномоментное массивное кровотечение, приводящее к тяжелому коллапсу и даже клинической смерти. Правда, на более чем 1400 операций на позвоночнике с такими кровотечениями мы не встречались. Однако исключить возможность их возникновения нельзя. Жизнь пострадавшего в этих случаях зависит от быстроты и полноценности манипуляций, проводимых для оживления пострадавшего. Поэтому оперативные вмешательства на позвоночнике должны быть обставлены так, чтобы все необходимые мероприятия по оживлению могли быть начаты мгновенно. Помимо специального оборудо­вания для реанимации (наборы для внутриартериального переливания крови, набор для трахеостомии, аппарат для автоматического дыхания, дефибриллятор и т. п.) и набора необходимых медикаментозных средств, в помощь врачу-анестезиологу выделяется специальный врач, владеющий всеми манипуляциями по оживлению и готовый мгновенно приступить к их осуществлению. Заранее, до начала операции, следует подготовить наи­более доступные для быстрого обнажения венозные и артериальные ство­лы, чтобы не терять драгоценных минут на их поиск в момент необходи­мости.

Использование задних оперативных доступов при ряде оперативных вме­шательств на позвоночнике не связано с необходимостью непосредствен­ного контакта с крупными артериальными и венозными стволами. Не­смотря на это, кровопотеря при указанных оперативных вмешательствах несравнимо больше, чем при применении технически правильно выпол­ненных передних оперативных доступов. Поэтому при оперативных вме­шательствах на задних отделах позвоночника следует самым тщательней­шим образом следить за количеством теряемой крови и своевременно восполнять кровопотерю.

Как правило, при передних доступах обнажение позвоночника произ­водят без кровопотери и только манипуляции на позвонках приводят к ней. Величина кровопотери в этих случаях прямо пропорциональна объе­му манипуляций на позвоночнике — чем шире обнажена спонгиоза, чем большее количество тел позвонков лишено компактной кости, тем кровопо­теря значительнее. Особенно увеличивается кровопотеря при манипуля­циях вблизи корней дужек и межпозвонковых отверстий. Значительной может быть кровопотеря при оперативных вмешательствах по поводу за-

СтареЛЫх повреждений позвоночника. При оперативных вмешательствах на телах детских позвонков может возникнуть значительное кровотечение из базивертебральных сосудов.

Подготовка пострадавшего к операции зависит от ха­рактера имеющегося повреждения, его локализации, срочности произво­димого вмешательства, состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений и заболеваний. Детально она изложена при описании лечения различных клинических форм повреждений позвоноч­ника.

Оперативный доступ. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от рационального доступа к объекту вмешательства. Су­ществующие оперативные доступы к элементам позвонков в основном мо­гут быть разделены на передние и задние. Задние оперативные доступы получили наибольшее распространение при оперативных вмешательствах по поводу различных повреждений позвоночника. Не отрицая значения и пользы этих доступов при определенных вмешательствах на задних отде­лах позвоночника, подчеркнем, что эти доступы не оправдывают себя при ряде оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Вместе с тем передние — прямые доступы к телам позвонков и межпозвонковым дискам, чаще всего подвергающимся повреждениям, далеко недостаточно используются в хирургии повреждений позвоночника. Существует прев­ратное мнение, что передние доступы к позвоночнику слишком тяжелы и рискованы для пострадавших, отягощают их порой и без того тяжелое со­стояние. Наш опыт позволяет категорически отвергнуть это. Более того, у нас сложилось совершенно определенное впечатление, что пострадавшие значительно легче переносят послеоперационный период после вмеша­тельств, произведенных через передние оперативные доступы. Величина кровопотери и тяжесть состояния оперированных через задние оператив­ные доступы несравнимо большие, послеоперационный период более тя­жел и труден и чреват не меньшими, а большими осложнениями.

Наиболее рациональные оперативные доступы к передним отделам шейных, грудных и поясничных позвонков, техника доступов и показания к ним детально изложены в последующих разделах. Описываемые ниже оперативные доступы позволяют обнажить передние отделы всех позвон­ков — начиная от атланта и кончая верхними крестцовыми сегментами. Некоторые технические трудности представляет обнажение переходных отделов позвоночника. Нами разработан и осуществляется в клинике вне-брюшинно-торакальный доступ, который одномоментно позволяет осуще­ствить оперативное вмешательство на пояснично-крестцовом, поясничном, грудо-поясничном и грудном отделах позвоночника. Необходимость в та­ком доступе может возникнуть при одномоментном повреждении этих от­делов позвоночника.

Основные преимущества передних оперативных доступов при наличии соответствующих показаний мы видим в том, что они обеспечивают: ши­рокий доступ к передним отделам поврежденного позвоночника; возмож­ность расширения этого доступа в процессе производимого вмешательства при соответствующей необходимости; возможность визуального контроля за манипуляциями на позвоночнике; возможность одномоментного вмеша­тельства при множественных повреждениях позвонков; возможность од­номоментного вмешательства при некоторых видах сочетанных поврежде­ний; минимальный риск повреждения паравертебральных анатомических образований и устранение осложнений в случае их возникновения; отсут­ствие непосредственного контакта со спинным мозгом, его оболочками,

спинномозговыми корешками, ганглиями И т. П.; сохранность задних не­поврежденных отделов позвоночника.

Все перечисленные преимущества крайне важны.

Манипуляции на поврежденном позвоночнике. Ха­рактер манипуляций, производимых на поврежденном отделе позвоночни­ка, зависит в каждом отдельном случае от клинической формы имеющего­ся повреждения, наличия или отсутствия осложнений со стороны содер­жимого позвоночного канала, состояния пострадавшего и тех целей и за­дач, достичь которые необходимо данным вмешательством. Детали мани­пуляций на позвоночнике при различных оперативных вмешательствах по поводу различных повреждений позвоночника изложены при описании соответствующих клинических форм повреждений позвоночника. Следует подчеркнуть некоторые положения.

1. При нестабильных повреждениях различные виды костной пластики
как на передних, так и на задних отделах поврежденного позвоночника не
создают ранней первичной стабильности поврежденного отрезка позвоноч­
ника. В этих случаях стабильность возникает лишь после наступления
костного блока, спустя то время, которое необходимо для вживления и пе­
рестройки костных трансплантатов.

2. Ранняя первичная стабильность поврежденного отрезка позвоночни­
ка может быть достигнута только путем фиксации поврежденного отрез­
ка позвоночника жесткими металлическими фиксаторами.

3. Обычно различные металлические или другие жесткие фиксаторы
оказываются состоятельными в течение определенного срока, по истечении
которого они утрачивают свою полезную функцию. Этот период состоя­
тельности металлоконструкций следует разумно использовать для получе­
ния постоянной стабильности с помощью костнопластической фиксации.

4. Наиболее целесообразно осуществление одномоментной стабилиза­
ции при помощи металлоконструкций и костной пластики, если к тому
имеются соответствующие показания. В этих случаях ранняя стабилиза­
ция будет обеспечена металлоконструкциями, а окончательная — возник­
шим за это время костным блоком.

5. При невозможности осуществления одномоментной стабилизации
поврежденного отрезка позвоночника металлоконструкциями и костнопла­
стической фиксацией, при наличии соответствующих показаний спонди-
лодез костными трансплантатами следует произвести во второй этап перед
подъемом пострадавшего в вертикальное положение.

6. При стабильных повреждениях оказывается состоятельным использо­
вание металлических фиксаторов и различных видов костной пластики.

7. Более совершенное и гармоничное «вживление» аутотрансплантатов
заставляет отдать предпочтение аутокости. Гомокость может быть исполь­
зована только по вынужденным показаниям.

Послеоперационный период. Послеоперационное ведение по­страдавших изложено в соответствующих разделах при описании оператив­ного лечения различных клинических форм повреждений позвоночника.

В данном разделе мы не касались общих положений консервативного лечения повреждений позвоночника, так как считаем, что они достаточно полно изложены в существующих руководствах и хорошо известны хи­рургам-травматологам. Мы не являемся сторонниками только оперативно­го метода лечения повреждений позвоночника. Консервативные методы лечения должны применяться и применяются нами при соответствующих показаниях, когда они приносят пользу пострадавшему и являются доста­точно эффективными.

Глава вторая

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав