При закрытых осложненных переломах позвоночника
В нашу задачу не входит детальное описание всех тонкостей вмешательств на содержимом позвоночного канала при осложненных закрытых повреждениях позвоночника. Клиника, диагностика, патофизиология и ле-
чение повреждении спинного мозга достаточно хорошо и полно описаны в специальных руководствах и монографических работах последних лет (В. М. Угрюмов), к которым мы и отсылаем читателя. Однако хирург-травматолог, оказывающий помощь пострадавшему с повреждением позвоночника, должен иметь представление о технике оперативного вмешательства на спинном мозге, его корешках и оболочках, необходимость в которой может возникнуть в процессе вмешательства.
Нарушение активной функции спинного мозга при осложненных закрытых повреждениях позвоночника может зависеть от сотрясения и" ушиба спинного мозга, экстра- и субдурального кровоизлияния, кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия), различной степени повреждения вещества спинного мозга вплоть до его полного анатомического перерыва, сдав-ления спинного мозга фрагментами поврежденных позвонков, поврежденным межпозвонковым диском и деформированным позвоночным каналом.
В первые часы и дни после повреждения бывает не просто уточнить причину, вызвавшую нарушение активной функции спинного мозга. Детальное неврологическое исследование пострадавшего в динамике, качественное рентгенологическое обследование, использование специальных проб, позволяющих определить проходимость подпаутинного пространства (ликвородинамические пробы Пуссепа, Стуккея, Квекенштедта, дыхательная проба Угрюмова — Добротворского), контрастные рентгенологические методы исследования облегчают эту задачу и помогают уточнить причину нарушения проводимости спинного мозга. Естественно, что ликвородинамические пробы и простая спинномозговая пункция должны производиться только в положении пострадавшего лежа. Прибегать к контрастным методам рентгенологического обследования следует с осторожностью и при крайней необходимости.
Оптимальным сроком вмешательства следует считать 6—7-е сутки с момента травмы. При повреждении шейного отдела позвоночника эти сроки значительно сокращаются.
II о к а з а н и я. Большинство авторов приводят следующие показания для ревизии содержимого позвоночного канала при осложненных закрытых повреждениях позвоночника: а) нарастание явлений со стороны спинного мозга в виде парезов, параличей, потери чувствительности и тазовых расстройств; б) нарушение проходимости субарахноидальных пространств, определяемое при помощи ликвородинамических проб; В. М. Угрюмов подчеркивает, что сохранение проходимости подпаутинного пространства не является абсолютным признаком отсутствия заинтересованности спинного мозга и его элементов; в) нахождение костных фрагментов в позвоночном канале при рентгенологическом обследовании; г) синдром острого повреждения передних отделов спинного мозга.
Помимо обычной предоперационной подготовки (легко усвояемая пища, общегигиенические мероприятия, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, общеукрепляющее и седативное лечение и т. п.), серьезное внимание должно быть уделено иммобилизации позвоночника при переносе и перекладывании пострадавшего. Следует помнить, что малейшее неосторожное движение самого пострадавшего или малейшая неосторожность при перекладывании его на каталку или операционный стол, особенно при нестабильных повреждениях, нанесет дополнительное повреждение спинному мозгу. При шейной локализации повреждения это может стоить пострадавшему жизни.
Положение пострадавшего на операционном столе зависит от уровня и характера повреждения. Пострадавший должен занимать такое положе-
ние, которое прежде всего не усугубит смещения фрагментов поврежденного отдела позвоночника и явится удобным для осуществления вмешательства.
Предпочтение должно быть отдано эндотрахеальному наркозу, который облегчает не только вмешательство, но и последующее вправление и стабилизацию поврежденного отрезка позвоночника. Ламинэктомия осуществила и под местным инфильтрационным обезболиванием.
Техника вмешательства на позвоночнике и содержимом позвоночного канала. Используют задний срединный доступ. Производят линейный разрез по линии остистых отростков. Длина его должна быть такова, чтобы он начинался на один позвонок выше и заканчивался на один позвонок ниже предполагаемого уровня ламинэкто-мпи. Может быть применен и полуовальный кожный разрез на боковом основании. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Края кожно-фасциальной раны разводят в стороны острыми крючками. Обнажают надостистую связку, покрывающую верхушки остистых отростков. Надостистую связку рассекают до кости строго по средней линии. Поднадкостнично скелетируют боковые поверхности остистых отростков, дужки, область суставных отростков. Особую осторожность и берен.ность необходимо соблюдать при отделении мягких тканей в месте поврежденных позвонков, так как подвижные фрагменты сломанной дужки при неосторожных манипуляциях могут нанести дополнительное повреждение спинному мозгу. Кровотечение из мышечной раны останавливают при помощи тугой тампонады марлевыми компрессами, смоченными горячим физиологическим раствором. При помощи ранорасширителя края раны разводят в стороны. В одном из межостистых промежутков пересекают надостистую и межостистую связки. У оснований кусачками Листона скусывают остистые отростки на протяжении намеченной ламин-эктомии. Отсеченные остистые отростки удаляют вместе со связками. В области одного из междужковых пространств с помощью ламинэктома начинают резекцию дужек. Скусывание производят от середины к суставным отросткам. При необходимости более широкой резекции, включая в удаляемую часть и суставные отростки, следует помнить о возможном кровотечении из вен. Резекция дужек шейных позвонков латеральнее суставных отростков чревата возможностью ранения позвоночной артерии. При скусывании дужек необходимо' следить за тем, чтобы ламинэктом не травмировал подлежащие оболочки и содержимое дурального мешка. Количество удаляемых дужек зависит от характера и протяженности повреждения. После удаления остистых отростков и дужек в ране оказывается об?тженной эпидуральная клетчатка, в которой расположено внутреннее венозное позвоночное сплетение. Вены этого сплетения лишены клапанов, не имеют тенденции к спадению, так как стенки их фиксированы к клетчатке. При их повреждении возникает значительное кровотечение. Возможна и воздушная эмболия. Для предупреждения возникновения воздушной эмболии в случае повреждения этих вен следует немедленно произвести тампонаду влажными марлевыми полосками.
Дужки удаляют кверху и вниз до обнажения неизмененной эпидураль-ной клетчатки. Эпидуральную клетчатку при помощи влажных марлевых шариков сдвигают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. Нормальная, неизмененная твердая мозговая оболочка имеет сероватый цвет, слегка блестяща, пульсирует синхронно пульсу. Кроме того, отмечается колебание дурального мешка соответственно дыхательным движениям. Поврежденная твердая мозговая оболочка имеет более темную ок-
раску вплоть до вишнево-синеватой, теряет свойственный ей блеск и прозрачность. При наличии сдавления пульсация исчезает. Дуральный мешок может оказаться растянутым, напряженным. Удаляют сгустки фибрина, крови, свободные костные фрагменты, обрывки связок. Наличие спинномозговой жидкости говорит о повреждении твердой мозговой оболочки. Небольшие линейные разрывы твердой мозговой оболочки могут быть выявлены путем повышения ликворного давления сдавлением яремных вен.
При вмешательстве под местным обезболиванием это может быть выявлено при кашле или натуживании. При наличии разрыва твердой мозговой оболочки последний расширяют. При сохранении ее в целости по средней линии производят пробный разрез длиной 1,5—2 см. Через этот разрез определяют наличие или отсутствие субдуральной гематомы.
Края рассеченной твердой мозговой оболочки прошивают провизорными лигатурами и разводят в стороны. При расширении разреза твердой мозговой оболочки он не должен доходить до краев костной раны (неудаленных дужек) на 0,5 см. При обнаружении подоболочечного кровоизлияния излившуюся кровь тщательно удаляют. Если паутинная оболочка не изменена, то она прозрачна и в виде светлого пузырька выпячивается в разрез твердой мозговой оболочки. Она подлежит вскрытию при наличии субарахноидального скопления крови и повреждения вещества мозга. Отсутствие поступления ликвора в рану после вскрытия паутинной оболочки и проведения ликвородинамических проб говорит о нарушении проходимости подпаутинного пространства. Осматривают заднюю и боковые поверхности спинного мозга. По показаниям может быть осмотрена и передняя его поверхность при осторожном отодвигании спинного мозга узким мозговым шпателем. Мозговой детрит удаляют. Осторожным ощупыванием можно обнаружить костные фрагменты в толще мозга. Последние подлежат удалению. Осматривают переднюю стенку дурального мешка. Выпавшее вещество поврежденного межпозвонкового диска удаляют. Если имеется деформация позвоночного канала, ее исправляют вправлением сместившихся позвонков. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным герметичным швом. При наличии значительного отека и разбухании спинного мозга ушивать твердую мозговую оболочку, по мнению некоторых авторов (Schneider и др.), не следует. При необходимости может быть осуществлена пластика твердой мозговой оболочки.
Обязательным является вправление перелома и стабилизация его одним из описанных выше способов, в зависимости от характера и уровня повреждения.
Надежная стабилизация поврежденного отдела позвоночника должна быть завершающим этапом вмешательства в комплексе лечения осложненных повреждений позвоночника. Стабилизация устраняет подвижность в области повреждения, создает условия для сращения перелома в анатомически правильном положении, предотвращает возможность возникновения ранних и поздних осложнений, значительно облегчает послеоперационный уход за пострадавшим.
Рану ушивают послойно. Вводят антибиотики. В процессе операции тщательно и педантично восполняют кровопотерю.
Послеоперационное ведение пострадавшего диктуется уровнем и характером повреждения и методикой оперативной стабилизации поврежденного отдела позвоночника. Детали его изложены выше в соответствующих разделах, посвященных оперативному лечению различных повреждений позвоночника.
У пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника необходимо применять и другие специальные мероприятия в послеоперационном периоде.
Пристального внимания требуют сердечно-сосудистая и дыхательная системы в первые часы и дни после операции. Внутривенное введение крови и кровезаменителей прекращают только после стойкого выравнивания показателей артериального давления. Крайне важно систематическое наблюдение за артериальным давлением. В палате все должно быть готово к немедленному вливанию крови, а при необходимости и к артериальному введению крови и другим мерам реанимации. При расстройствах дыхания внутривенно вводят лобелии или цититон. Подкожное введение их малоэффективно. В случае нарастания расстройств дыхания следует прибегнуть к наложению трахеостомы и быть готовым к переходу на искусственное дыхание.
Ввиду того что больные с осложненными повреждениями позвоночника склонны к различным инфекционным осложнениям, следует проводить массивные и удлиненные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия. Необходимо определять чувствительность микрофлоры к антибиотикам и применять те, к которым чувствительна микрофлора данного больного.
Самое пристальное внимание должно быть уделено профилактике пролежней. Чистое белье, гладкие простыни без малейших складок, осторожное поворачивание больного, тщательный уход за кожей предотвращают развитие пролежней. Под область крестца подкладывают резиновый круг, под пятки — ватно-марлевые «калачики». Крайне осторожно следует пользоваться грелкой, помня о том, что у этих больных возможно нарушение чувствительности.
Серьезное внимание должно быть уделено опорожнению мочевого пузыря и кишечника. В случаях задержки мочеиспускания необходимо 1—2 раза в сутки выводить мочу катетером. При этом обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. При стойкой задержке мочеиспускания показано наложение системы Монро и только в крайних случаях надлобкового свища. Рекомендуется накладывать не губовид-ный, а трубчатый свищ — когда слизистая пузыря не подшивается к коже. Трубчатый свищ по миновании надобности в нем закрывается самостоятельно. Показанием к закрытию надлобкового свища являются признаки восстановления мочеиспускания. В этих случаях извлекают дренажную трубку из свища и на 6—10 суток вводят постоянный катетер.
Систематическое промывание молевого пузыря антисептическими растворами обязательно, причем вид антисептика рекомендуется периодически менять. Обязательны общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, рациональное питание. В более поздние сроки необходимо применять массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.
Глава четвертая
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 505 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|