АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При закрытых осложненных переломах позвоночника

В нашу задачу не входит детальное описание всех тонкостей вмеша­тельств на содержимом позвоночного канала при осложненных закрытых повреждениях позвоночника. Клиника, диагностика, патофизиология и ле-

чение повреждении спинного мозга достаточно хорошо и полно описаны в специальных руководствах и монографических работах последних лет (В. М. Угрюмов), к которым мы и отсылаем читателя. Однако хирург-травматолог, оказывающий помощь пострадавшему с повреждением поз­воночника, должен иметь представление о технике оперативного вмеша­тельства на спинном мозге, его корешках и оболочках, необходимость в которой может возникнуть в процессе вмешательства.

Нарушение активной функции спинного мозга при осложненных закры­тых повреждениях позвоночника может зависеть от сотрясения и" ушиба спинного мозга, экстра- и субдурального кровоизлияния, кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия), различной степени повреждения веще­ства спинного мозга вплоть до его полного анатомического перерыва, сдав-ления спинного мозга фрагментами поврежденных позвонков, поврежден­ным межпозвонковым диском и деформированным позвоночным каналом.

В первые часы и дни после повреждения бывает не просто уточнить причину, вызвавшую нарушение активной функции спинного мозга. Де­тальное неврологическое исследование пострадавшего в динамике, каче­ственное рентгенологическое обследование, использование специальных проб, позволяющих определить проходимость подпаутинного пространст­ва (ликвородинамические пробы Пуссепа, Стуккея, Квекенштедта, дыха­тельная проба Угрюмова — Добротворского), контрастные рентгенологи­ческие методы исследования облегчают эту задачу и помогают уточнить причину нарушения проводимости спинного мозга. Естественно, что лик­вородинамические пробы и простая спинномозговая пункция должны про­изводиться только в положении пострадавшего лежа. Прибегать к кон­трастным методам рентгенологического обследования следует с осторож­ностью и при крайней необходимости.

Оптимальным сроком вмешательства следует считать 6—7-е сутки с момента травмы. При повреждении шейного отдела позвоночника эти сроки значительно сокращаются.

II о к а з а н и я. Большинство авторов приводят следующие показания для ревизии содержимого позвоночного канала при осложненных закры­тых повреждениях позвоночника: а) нарастание явлений со стороны спинного мозга в виде парезов, параличей, потери чувствительности и та­зовых расстройств; б) нарушение проходимости субарахноидальных про­странств, определяемое при помощи ликвородинамических проб; В. М. Уг­рюмов подчеркивает, что сохранение проходимости подпаутинного пространства не является абсолютным признаком отсутствия заинтересо­ванности спинного мозга и его элементов; в) нахождение костных фраг­ментов в позвоночном канале при рентгенологическом обследовании; г) синдром острого повреждения передних отделов спинного мозга.

Помимо обычной предоперационной подготовки (легко усвояемая пи­ща, общегигиенические мероприятия, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, общеукрепляющее и седативное лечение и т. п.), серь­езное внимание должно быть уделено иммобилизации позвоночника при переносе и перекладывании пострадавшего. Следует помнить, что малей­шее неосторожное движение самого пострадавшего или малейшая неос­торожность при перекладывании его на каталку или операционный стол, особенно при нестабильных повреждениях, нанесет дополнительное по­вреждение спинному мозгу. При шейной локализации повреждения это может стоить пострадавшему жизни.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от уровня и характера повреждения. Пострадавший должен занимать такое положе-

ние, которое прежде всего не усугубит смещения фрагментов поврежден­ного отдела позвоночника и явится удобным для осуществления вмеша­тельства.

Предпочтение должно быть отдано эндотрахеальному наркозу, который облегчает не только вмешательство, но и последующее вправление и ста­билизацию поврежденного отрезка позвоночника. Ламинэктомия осущест­вила и под местным инфильтрационным обезболиванием.

Техника вмешательства на позвоночнике и содер­жимом позвоночного канала. Используют задний срединный доступ. Производят линейный разрез по линии остистых отростков. Дли­на его должна быть такова, чтобы он начинался на один позвонок выше и заканчивался на один позвонок ниже предполагаемого уровня ламинэкто-мпи. Может быть применен и полуовальный кожный разрез на боковом основании. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхно­стную фасцию. Края кожно-фасциальной раны разводят в стороны остры­ми крючками. Обнажают надостистую связку, покрывающую верхушки остистых отростков. Надостистую связку рассекают до кости строго по средней линии. Поднадкостнично скелетируют боковые поверхности остис­тых отростков, дужки, область суставных отростков. Особую осторожность и берен.ность необходимо соблюдать при отделении мягких тканей в ме­сте поврежденных позвонков, так как подвижные фрагменты сломанной дужки при неосторожных манипуляциях могут нанести дополнительное повреждение спинному мозгу. Кровотечение из мышечной раны останав­ливают при помощи тугой тампонады марлевыми компрессами, смоченны­ми горячим физиологическим раствором. При помощи ранорасширителя края раны разводят в стороны. В одном из межостистых промежутков пересекают надостистую и межостистую связки. У оснований кусачками Листона скусывают остистые отростки на протяжении намеченной ламин-эктомии. Отсеченные остистые отростки удаляют вместе со связками. В области одного из междужковых пространств с помощью ламинэктома начинают резекцию дужек. Скусывание производят от середины к сустав­ным отросткам. При необходимости более широкой резекции, включая в удаляемую часть и суставные отростки, следует помнить о возможном кровотечении из вен. Резекция дужек шейных позвонков латеральнее су­ставных отростков чревата возможностью ранения позвоночной артерии. При скусывании дужек необходимо' следить за тем, чтобы ламинэктом не травмировал подлежащие оболочки и содержимое дурального мешка. Ко­личество удаляемых дужек зависит от характера и протяженности пов­реждения. После удаления остистых отростков и дужек в ране оказыва­ется об?тженной эпидуральная клетчатка, в которой расположено внут­реннее венозное позвоночное сплетение. Вены этого сплетения лишены клапанов, не имеют тенденции к спадению, так как стенки их фиксирова­ны к клетчатке. При их повреждении возникает значительное кровотече­ние. Возможна и воздушная эмболия. Для предупреждения возникновения воздушной эмболии в случае повреждения этих вен следует немедленно произвести тампонаду влажными марлевыми полосками.

Дужки удаляют кверху и вниз до обнажения неизмененной эпидураль-ной клетчатки. Эпидуральную клетчатку при помощи влажных марлевых шариков сдвигают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. Нормальная, неизмененная твердая мозговая оболочка имеет сероватый цвет, слегка блестяща, пульсирует синхронно пульсу. Кроме того, отме­чается колебание дурального мешка соответственно дыхательным движе­ниям. Поврежденная твердая мозговая оболочка имеет более темную ок-

раску вплоть до вишнево-синеватой, теряет свойственный ей блеск и прозрачность. При наличии сдавления пульсация исчезает. Дуральный мешок может оказаться растянутым, напряженным. Удаляют сгустки фибрина, крови, свободные костные фрагменты, обрывки связок. Наличие спинномозговой жидкости говорит о повреждении твердой мозговой обо­лочки. Небольшие линейные разрывы твердой мозговой оболочки могут быть выявлены путем повышения ликворного давления сдавлением ярем­ных вен.

При вмешательстве под местным обезболиванием это может быть выяв­лено при кашле или натуживании. При наличии разрыва твердой мозго­вой оболочки последний расширяют. При сохранении ее в целости по сред­ней линии производят пробный разрез длиной 1,5—2 см. Через этот раз­рез определяют наличие или отсутствие субдуральной гематомы.

Края рассеченной твердой мозговой оболочки прошивают провизорны­ми лигатурами и разводят в стороны. При расширении разреза твердой мозговой оболочки он не должен доходить до краев костной раны (неуда­ленных дужек) на 0,5 см. При обнаружении подоболочечного кровоизли­яния излившуюся кровь тщательно удаляют. Если паутинная оболочка не изменена, то она прозрачна и в виде светлого пузырька выпячивается в разрез твердой мозговой оболочки. Она подлежит вскрытию при наличии субарахноидального скопления крови и повреждения вещества мозга. От­сутствие поступления ликвора в рану после вскрытия паутинной оболоч­ки и проведения ликвородинамических проб говорит о нарушении прохо­димости подпаутинного пространства. Осматривают заднюю и боковые поверхности спинного мозга. По показаниям может быть осмотрена и пе­редняя его поверхность при осторожном отодвигании спинного мозга уз­ким мозговым шпателем. Мозговой детрит удаляют. Осторожным ощупы­ванием можно обнаружить костные фрагменты в толще мозга. Последние подлежат удалению. Осматривают переднюю стенку дурального мешка. Выпавшее вещество поврежденного межпозвонкового диска удаляют. Ес­ли имеется деформация позвоночного канала, ее исправляют вправлением сместившихся позвонков. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерыв­ным герметичным швом. При наличии значительного отека и разбухании спинного мозга ушивать твердую мозговую оболочку, по мнению некото­рых авторов (Schneider и др.), не следует. При необходимости может быть осуществлена пластика твердой мозговой оболочки.

Обязательным является вправление перелома и стабилизация его одним из описанных выше способов, в зависимости от характера и уровня по­вреждения.

Надежная стабилизация поврежденного отдела позвоночника должна быть завершающим этапом вмешательства в комплексе лечения ослож­ненных повреждений позвоночника. Стабилизация устраняет подвижность в области повреждения, создает условия для сращения перелома в анато­мически правильном положении, предотвращает возможность возникнове­ния ранних и поздних осложнений, значительно облегчает послеопераци­онный уход за пострадавшим.

Рану ушивают послойно. Вводят антибиотики. В процессе операции тщательно и педантично восполняют кровопотерю.

Послеоперационное ведение пострадавшего диктуется уровнем и ха­рактером повреждения и методикой оперативной стабилизации повреж­денного отдела позвоночника. Детали его изложены выше в соответствую­щих разделах, посвященных оперативному лечению различных повреж­дений позвоночника.

У пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника необ­ходимо применять и другие специальные мероприятия в послеоперацион­ном периоде.

Пристального внимания требуют сердечно-сосудистая и дыхательная системы в первые часы и дни после операции. Внутривенное введение крови и кровезаменителей прекращают только после стойкого выравни­вания показателей артериального давления. Крайне важно систематиче­ское наблюдение за артериальным давлением. В палате все должно быть готово к немедленному вливанию крови, а при необходимости и к арте­риальному введению крови и другим мерам реанимации. При расстройст­вах дыхания внутривенно вводят лобелии или цититон. Подкожное вве­дение их малоэффективно. В случае нарастания расстройств дыхания сле­дует прибегнуть к наложению трахеостомы и быть готовым к переходу на искусственное дыхание.

Ввиду того что больные с осложненными повреждениями позвоночника склонны к различным инфекционным осложнениям, следует проводить массивные и удлиненные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия. Необходимо определять чувствительность микрофлоры к анти­биотикам и применять те, к которым чувствительна микрофлора данного больного.

Самое пристальное внимание должно быть уделено профилактике про­лежней. Чистое белье, гладкие простыни без малейших складок, осторож­ное поворачивание больного, тщательный уход за кожей предотвращают развитие пролежней. Под область крестца подкладывают резиновый круг, под пятки — ватно-марлевые «калачики». Крайне осторожно следует пользоваться грелкой, помня о том, что у этих больных возможно нару­шение чувствительности.

Серьезное внимание должно быть уделено опорожнению мочевого пу­зыря и кишечника. В случаях задержки мочеиспускания необходимо 1—2 раза в сутки выводить мочу катетером. При этом обязательно стро­жайшее соблюдение правил асептики и антисептики. При стойкой задер­жке мочеиспускания показано наложение системы Монро и только в край­них случаях надлобкового свища. Рекомендуется накладывать не губовид-ный, а трубчатый свищ — когда слизистая пузыря не подшивается к коже. Трубчатый свищ по миновании надобности в нем закрывается са­мостоятельно. Показанием к закрытию надлобкового свища являются при­знаки восстановления мочеиспускания. В этих случаях извлекают дре­нажную трубку из свища и на 6—10 суток вводят постоянный катетер.

Систематическое промывание молевого пузыря антисептическими рас­творами обязательно, причем вид антисептика рекомендуется периодиче­ски менять. Обязательны общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, рациональное питание. В более поздние сроки необходимо применять массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.

Глава четвертая

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав