АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Позвоночника

Принято считать, что существующие консервативные методы и спосо­бы лечения большинства существующих клинических форм закрытых повреждений позвоночника обеспечивают вполне удовлетворительные ис­ходы лечения и вполне устраивают как пострадавшего, так и лечившего его врача. Необходимость и целесообразность оперативного вмешатель­ства обычно обсуждаются только в случаях осложненных повреждений.

При изучении исходов лечения закрытых повреждений позвоночника, описанных в литературе, можно отметить, что одни авторы (В. С. Ба-лакина и К. В. Рубан, 1965) приводят весьма высокий процент благопри­ятных исходов, достигающий 99, и лишь 1% неблагоприятных, дру­гие — их большинство — указывают значительно более высокий процент неблагоприятных исходов: по данным И. Е. Казакевича (1959) —57,2%, Э. А. Рамиха (I960) —44%, М. Л. Хавкина (1960) —50,8%, ВааЬ и Но-worth (1954) — 17%. Такие разноречивые данные об исходах лечения закрытых повреждений позвоночника зависят, по-видимому, от разных критериев, с которыми подходят к оценке этих результатов. Следует ду­мать, что унифицированный подход к оценке исходов лечения закрытых повреждений позвоночника с уточнением в каждом отдельном случае конкретных клинических форм повреждения позволит получить более объективные данные и правильнее оценить результаты лечения.

Нет сомнения в том, что существующие неоперативные методы лече­ния повреждений позвоночника далеко не всегда приносят излечение пострадавшему. Имеется определенный процент неудач и после опера­тивного лечения свежих переломов позвоночника, однако он значительно меньше.

Возникает вопрос о необходимости и целесообразности оперативных вмешательств в поздние сроки, направленных на устранение имеющихся последствий бывших повреждений. В доступной литературе мы не встре­тили специальных работ, в которых были бы детально изложены и об­суждены клиника и симптоматика таких последствий, необходимость поздних оперативных вмешательств, описание техники этих вмеша­тельств. Имеются ввиду не осложнения со стороны органов и систем, страдающих вторично при осложненных повреждениях позвоночника и спинного мозга, а чисто ортопедические осложнения со стороны позво­ночника, при которых первично или вторично может быть вовлечен спин­ной мозг или его элементы.

Нередко в ближайшие или отдаленные после травмы сроки появляют­ся различные клинические синдромы неполноценности позвоночника, лишающие человека трудоспособности и превращающие его в инвалида. По срокам возникновения эти осложнения со стороны поврежденного позвоночника могут быть разделены на две группы. К первой группе следует отнести те случаи, когда эти осложнения возникают спустя боль­ший или меньший период благополучия после бывшего повреждения. Ко второй группе относятся те случаи, когда осложнения со стороны позво­ночника проявляются вскоре после бывшего повреждения.

Причины возникновения этих осложнений со стороны позвоночника, но нашему мнению, заключаются в следующем. Во-первых, они могут развиваться от изменений, неизбежно возникающих в отдаленные сроки после травмы. Примером могут служить аваскулярный некроз и про­грессирующая деформация тела ранее поврежденного грудного позвонка, или интерпозиция массами разорванных межпозвонковых дисков между отломками при компрессионном оскольчатом переломе тела поясничного или шейного позвонка, или дегенеративные изменения в ранее повреж­денном межпозвонковом диске, или прогрессирующая кифотическая де­формация позвоночника после декомпрессивной ламинэктомии и т. п. Во-вторых, эти осложнения могут явиться следствием недостаточного расправления и восстановления анатомической формы поврежденного позвонка, осевой деформации позвоночника, неустраненного смещения позвонков и т. п. В этих случаях причиной возникновения осложнений является недостаточность или неэффективность проводимого лечения — фактически приходится иметь дело с застарелыми повреждениями позво­ночника. Необходимость более активного лечения у пострадавших этой категории должна быть выявлена значительно раньше — в процессе их первичного лечения и пребывания в стационаре.

Клинические проявления последствий повреждений позвоночника и их поздних осложнений весьма многообразны и, помимо упомянутых выше, зависят еще от ряда причин. В первую очередь это характер бывшего повреждения, его локализация, морфологические изменения, которые возникли в области повреждения. Не меньшее значение имеет эффек­тивность проводившегося лечения непосредственно после бывшего по­вреждения и в ближайшие месяцы после него. Колоссальную роль играют ортопедическая профилактика после выписки пострадавшего из стацио­нара, ее характер и длительность. Определенную роль играют возраст пострадавшего и условия его труда и быта.

По нашим наблюдениям, клинические признаки последствий бывших повреждений и их осложнений могут проявляться в виде болевого син­дрома, функциональной несостоятельности позвоночника, нестабиль­ности позвоночника, ограничения подвижности позвоночника, возникнове­ния отсутствовавших ранее симптомов со стороны спинномозговых кореш­ков или спинного мозга и деформаций позвоночника. Эти проявления мо­гут возникать изолированно или сочетаться в виде самых разнообразных синдромов.

Боль обычно носит чисто локальный характер. Она может охватывать весь поврежденный отрезок позвоночного столба, может распространиться на весь позвоночник или только краниальнее, или только каудальпее

от уровня бывшего повреждения. Боль может отсутствовать в покое и возникать только в вертикальном положении пострадавшего, она мо­жет быть связана с определенным положением или позой больного. Не­редко к локальным болям в месте бывшего повреждения присоединяются постоянные локальные боли в другом отделе позвоночника. Так, при повреждении нижнего поясничного отдела позвоночника таким местом обычно является грудо-поясничный отдел в месте сочленения подвиж­ных поясничных позвонков с менее подвижными грудными. Возникно­вение этих болей следует объяснять компенсаторными статическими и динамическими перегрузками, приходящимися на этот отдел позвоноч­ника, или возникновением компенсаторных противоискривлений. Боль может возникнуть или усилиться при кашле, внезапном смехе, чиханье. Наконец, боль может иррадиировать по ходу спинномозговых корешков, крупных нервных стволов, симулировать заболевания некоторых внут­ренних органов или принимать вегетативный оттенок.

Под названием «функциональная несостоятельность позвоночника» мы объединяем комплекс жалоб, заключающихся в быстрой утомляе­мости и возникновении чувства усталости в месте бывшего повреждения, невозможности длительное время удерживать туловище в вертикальном положении.

Нестабильность позвоночника заключается в утрате им функции опо­ры тела. Она проявляется в невозможности находиться в вертикальном положении без внешней иммобилизации или дополнительной поддержки. Нестабильность характеризуется избыточной подвижностью позвоночни­ка в месте бывшего повреждения. Весьма часто нестабильность позвоноч­ника сочетается с его функциональной несостоятельностью.

Ограничение подвижности позвоночника не требует каких-либо спе­циальных пояснений. В значительном большинстве случаев само по себе ограничение подвижности позвоночника не причиняет значительных неудобств, если оно не сочетается с другими клиническими проявления­ми. Наиболее обременительным для больного является ограничение под­вижности между атлантом и аксисом и в шейно-грудном отделе позвоноч­ника.

Деформация позвоночника может быть первичной, которая наступает в процессе возникшего повреждения, или вторичной, возникающей вслед­ствие развившихся осложнений. Как первичная, так и вторичная дефор­мация при несоблюдении ортопедической профилактики имеет тенденцию к прогрессированию. Клинические варианты возникающих посттравма­тических деформаций описаны в других разделах (см. стр. 229).

Нарастание ранее имевшихся симптомов со стороны спинного мозга состоит в том, что с течением времени эти симптомы становятся более выраженными и постоянными. Их характер прежде всего зависит от вида бывшего повреждения и его локализации.

Появление ранее отсутствовавших спинномозговых расстройств мы наблюдали при недостаточно леченных или несвоевременно диагности­рованных повреждениях в пояснично-грудном или шейном отделе позво­ночника в виде компрессионных клиновидных переломов тел позвонков с минимальной компрессией вентрального отдела позвонка или компрес­сионных оскольчатых переломов тел поясничных и шейных позвонков; при тех повреждениях, которые некоторыми авторами считаются безо­бидными и не требующими серьезного внимания.

Клинические проявления симптомов со стороны спинного мозга могут быть весьма различными. Диапазон их проявлений крайне велик. Они

могут проявляться в виде арахнорадикулитов или арахнофуникулитов, выявляемых только при специальном неврологическом обследовании, в виде радикулоневритов, нередко принимаемых за первичные хрониче­ские радикулиты; в виде легких парезов или более тяжелых двигатель­ных расстройств, параличей, целого сегмента конечности или всей ко­нечности, ослабления двигательной функции или понижения силы в от­дельных мышцах или группах мышц; в виде травматических каудитов, а при более высокой локализации — в виде различной степени выражен­ности спастических парезов и параличей, тазовых расстройств, а также расстройства половой функции у мужчин.

Наши наблюдения показывают, что в преобладающем числе случаев появление ранее отсутствовавших осложнений со стороны спинного моз­га объясняется патологией ранее поврежденных и подвергшихся деге­неративному перерождению межпозвонковых дисков. Вот почему мы счи­таем необходимым более серьезно и ответственно относиться как к изо­лированным повреждениям межпозвонковых дисков, так и к их сопут­ствующим повреждениям при некоторых видах переломов и вывихов позвоночника. В более тяжелых случаях описанные варианты явлений со стороны спинного мозга усугубляются тяжелыми осложнениями со стороны других органов и систем, а также ортопедическими деформация­ми в парализованных конечностях.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав