АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие сведения. Ламинэктомия (от латинского слова lamina — пластинка, дужка и гре­ческого слова ektomie — удаление) относится к числу довольно часто производимых на

Ламинэктомия (от латинского слова lamina — пластинка, дужка и гре­ческого слова ektomie — удаление) относится к числу довольно часто производимых на позвоночнике оперативных вмешательств и заключает­ся в удалении дужек позвонков с целью вскрытия позвоночного канала (В. М. Угрюмов, 1960).

Ламинэктомия как оперативный доступ к содержимому позвоночного канала довольно широко используется в нейрохирургии при различных заболеваниях и новообразованиях спинного мозга и его оболочек. Часто эта операция осуществляется и при осложненных повреждениях позвоноч­ника с целью ревизии спинного мозга, его оболочек и корешков. При не­возможности осуществить радикальное вмешательство на содержимом позвоночного канала эта операция приобретает характер лечебной мани­пуляции в виде декомпрессивной ламинэктомии.

Нет оснований сомневаться в целесообразности и необходимости этой порой спасительной операции, произведенной по продуманным и обосно­ванным показаниям. Вместе с тем ламинэктомия не всегда проходит бес­следно для больного, если в последующем, после выздоровления он явля­ется физически полноценным человеком и его позвоночник подвергается обычным нагрузкам.

В сознании многих врачей прочно укоренилось представление о том, что сама по себе ламинэктомия является совершенно безобидным вмешатель­ством и никоим образом не влияет на последующую статическую и дина­мическую функцию позвоночника. Особенно популярна эта точка зре­ния среди нейрохирургов, которые'наиболее часто производят это вмеша­тельство. В существующих руководствах и специальных монографиях ав­торы, описывающие технику ламинэктомии, показания к ней и послеопе­рационное ведение больных, как правило, не упоминают о необходимости соблюдения последующей ортопедической профилактики с целью предот­вращения возникновения возможных осложнений. Представление о без­опасности ламинэктомии неверное. Известно, что многие больные, получив излечение от основного заболевания, вызвавшего необходимость ламин­эктомии, в последующем превращаются в тяжелых инвалидов, лечение ко­торых является весьма трудным, а порой и бесперспективным.

И., 19 лет, обратился с жалобами на прогрессирующую слабость в руках и ногах, импотенцию и периодически возникающие тазовые расстройства, прогрессирующие боли и увеличивающуюся деформацию в шейно-грудном отделе позвоночника. 3;<

Рис. 98. Грубый кифоз шейно-грудного отдела позвоночника со спонтанны*; вывихом у юноши, возникший в результате ламинэктомии по поводу перелома дужки I грудного позвонка, с явлениями нестабильности позвоночника, боля­ми и тетрапарезом. Профильные спондилограмма (а) и томограмма (б).

3 года до обращения был подвергнут ламинэктомии по поводу осложненного перелома дужки I грудного позвонка в одном из высококвалифицированных нейрохирургиче­ских учреждений нашей страны. В результате произведенной операции исчезли все явления со стороны спинного мозга, и он чувствовал себя совершенно здоровым. Окончил школу. Поступил в университет. Состояние юноши было настолько хорошим, что он играл в волейбол. Спустя 18 месяцев после операции стал отмечать боли в шейно-грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности. Вскоре появилась слабость в руках, а затем и в ногах. После обращения к врачу стал пользоваться ортопедическим корсетом с головодержателем. Несмотря на это, слабость в конечно­стях прогрессировала и вскоре выявилась кифотическая деформация в шейно-груд­ном отделе позвоночника.

Нижнешейный отдел позвоночника расположен под прямым углом к грудному, а средний и верхний вследствие гиперлордоза занимает более вертикальное положе­ние. Полная нестабильность шейного отдела позвоночника — больной вынужден удер­живать голову руками. Все виды движений в шейно-грудном отделе невозможны, они частично осуществляются за счет верхних шейных отделов. При снятии корсета зна­чительно увеличивается слабость в верхних и нижних конечностях. Сзади в шейно-грудном отделе по средней спинальной линии старый окрепший послеоперационный рубец. Подбородок больного касается передней поверхности грудной клетки. Грубо выраженные симптомы спастического тетрапареза.

На обзорной боковой спондилограмме отмечается грубый кифоз под прямым углом в шейно-грудной области. Полный передний вывих VII шейного позвонка — его кау-дальная поверхность лежит на передней поверхности тела I грудного позвонка. На боковой томограмме этого же отдела позвоночника все описанные выше явления вы­ражены еще более отчетливо (рис. 98).

Приведенное наблюдение показывает, что в результате произведенной ламинэктомии по поводу осложненного перелома дужки верхнегрудного позвонка наступило полное восстановление функции спинного мозга. Од-яако отсутствие своевременной ортопедической профилактики привело к

возникновению грубой кифо-тической деформации в шей-но-грудном отделе позвоноч­ника с полным вывихом VII шейного позвонка, деформа­цией позвоночного канала и компрессией спинного мозга. Деформация позвоночника и компрессия спинного мозга возникли в наиболее трудном и неблагоприятном для ле­чения отделе позвоночника. Оперативная коррекция де­формированного позвоноч­ника и стабилизация его после бывшей ламинэктомии является крайне ответствен­ной и рискованной. Прогноз у данного больного неблаго­приятный.

Л., 30 лет, обратился с жалоба­ми на прогрессирующую слабость в нижних конечностях, боли и на­растающую деформацию в шей­ном отделе позвоночника. За 5 лет до обращения в клинику в специализированном нейрохирур­гическом учреждении был под­вергнут оперативному вмешатель­ству по поводу доброкачественной опухоли оболочек шейного отдела спинного мозга. При ламинэкто­мии были удалены дужки III—VI шейных позвонков. В результате оперативного лечения наступил полный регресс неврологической симптоматики, и больной чувствовал себя вполне здоровым. При­мерно через 3 года после оперативного вмешательства стал отмечать появление периодических болей в шейном отделе позвоночника. Постепенно боли становились более постоянными. К ним присоединилось ограничение подвижности в шейном от­деле позвоночника, а затем постепенно начала развиваться и деформация его.

При осмотре отмечается, что у молодого, хорошо сложенного мужганы имеется грубо выраженная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника: он зна­чительно укорочен, лицо выдвинуто вперед и приближено к передней стенке грудной клетки. Все виды движений в шейном отделе позвоночника резко ограничены, пол­ностью невозможна экстензия. На задней поверхности шеи имеется линейный, средин-но расположенный послеоперационный рубец. Пальпаторно не определяются остистые отростки III—VI шейных позвонков. Резко болезненны паравертебральные точки на указанных уровнях и в области нижних шейных и верхних грудных позвонков.

Неврологически определяется умеренно выраженная спастика в ногах, компрессия шейных и верхних грудных спинномозговых корешков.

На профильной спондилограмме шейного отдела позвоночника отмечается грубо выраженная кифотическая деформация позвоночника, грубый подвывих II шейного позвонка на половину его передпе-заднего диаметра, грубо выраженные дегенератш ные изменения в шейных межпозвонковых дисках и телах позвонков, деформация позвоночного канала, отсутствие остистых отростков III—VI шейных позвонков.

Все описанные изменения возникли в результате произведенной ламинэктомии так как на предоперационной профильной спондилограмме эти изменения отсутство вали (рис. 99).

И у данного больного, которому ламинэктомия была произведена по по­воду доброкачественной опухоли ободочек мозга, несоблюдение ортопе-

дической профилактики привело к развитию тяжелой деформации шей­ного отдела позвоночника с грубыми выраженными дегенеративными из­менениями и тяжким клиническим синдромом.

К., 18 лет, обратился с жалобами на боли и прогрессирующую деформацию в пояс-нично-грудном отделе позвоночника. За год до обращения в одной из нейрохирурги­ческих клиник был подвергнут оперативному вмешательству но поводу холестеатомы. В процессе оперативного вмешательства были удалены остистые отростки и дужки XII грудного — I, II и III поясничных позвонков без удаления суставных отростков. После вмешательства исчезли все неврологические симптомы и в течение 6 месяцев больной чувствовал себя хорошо. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства отметил появление болей в пояснично-грудном отделе позвоночника. Боли прогрес­сировали, появилось быстро нарастающее ограничение движений и кифотическая де­формация. Несколько позже появилось периодически возникающее затруднение моче­испускания.

При осмотре отмечены наличие грубого кифоза в пояснично-грудном отделе поз­воночника, значительная болезненность и функциональная несостоятельность этого отдела. Сзади по средней спинальной линии имеется окрепший линейный послеопе­рационный рубец.

На профильной спондилограмме отмечены грубо выраженная кифотическая дефор­мация в пояснично-грудном отделе позвоночника, дистензионный вывих I поясничного позвонка, грубые дегенеративные изменения в нижнегрудных и поясничных меж­позвонковых дисках.

У этого больного описанные грубые статико-динамические изменения в пояснично-грудном отделе позвоночника также возникли вследствие не­соблюдения ортопедической профилактики после ламинэктомии.

В литературе, посвященной ламинэктомии и ее последствиям, имеются отдельные указания на то, что после этой операции возникают тяжелые изменения в позвоночнике. Однако эти осложнения еще не привлекли к себе должного внимания. По-видимому, это объясняется тем, что такие больные находятся под наблюдением нейрохирургов или неврологов, ко­торые уделяют недостаточное внимание функции позвоночника как орга­на опоры и движений. Вместе с тем «ламинэктомированный» позвоночник должен привлечь к себе самое серьезное внимание потому, что в послед­ние годы значительно выросла хирургическая активность при лечении ос­ложненных повреждений позвоночника и воспалительных заболеваний спинного мозга, его корешков и оболочек, а также по поводу опухолевых поражений содержимого позвоночного канала.

Все эти прогрессивные сдвиги в травматологии и нейрохирургии зна­чительно увеличивают контингенты людей с «ламинэктомированным» по­звоночником. Поэтому мы и считаем, что вопросы профилактики послед­ствий ламинэктомии и лечения уже возникших ортопедических послед­ствий этой операции вырастают в самостоятельную серьезную и важную проблему, решение которой подлежит компетенции ортопедов.

В. И. Добротворский писал: «...Спинномозговой (имеется в виду — поз­воночный. — Я. Ц.) канал нельзя уподоблять брюшной полости, где раз­резы легко могут быть расширены в любом направлении и до желаемой величины; для крепости позвоночного столба, для «статики» совсем не безразличная излишняя жертвадужками (разрядка наша. — Я. Ц.)»¹.

Уже в конце XIX столетия хирургам были известны некоторые ортопе­дические последствия и осложнения после ламинэктомии. 15 декабря 1893 г. на заседании Московского хирургического общества при обсужде-

^! В. И. Добротворский. Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на спинном мозгу. В кн.: Ошибки, опасности и непредвиденные ос­ложнения в хирургии. Т. I, 1936, с. 353.

нии первой, произведенной в
России ламинэктомии (вы­
полненной Ф. И. Березки-
ным), председательствовав­
ший Н. В. Склифосовский
призывал к бережному от­
ношению к опорным струк­
турам позвонков, так как
«сохранить дужки позвон­
ков, действительно, необхо­
димо», а П. И. Дьяконов, вы­
ступая в прениях заметил,
что «...весьма важно вырабо­
тать способ операции, чтобы
получить доступ к спинному
мозгу, сохраняя дужки поз­
вонков; это необходимо для
сохранения механи­
ческих отношений
между отдельными
позвонками (разряд­
ка наша. — Я. Ц.)».

Tilmann еще в 1909 г. об­ратил внимание на то, что после ламинэктомии иногда наблюдается неустойчивость позвоночника, a Vulpius в 1914 г. утверждал, что после ламинэктомии страдает ста­тика позвоночника и наблю­даются его деформации.

В. Л. Покотило (1913) подчеркивал, что, хотя весьма небольшой клинический опыт позволяет считать, что удаление 3—4 и даже 5 дужек «не вносит заметных рас­стройств в механику позвоночника», но все же, «с другой стороны, лишение позво­ночного канала задней стенки на некотором протяжении вряд ли может почитаться вполне безразличным. При компрессионных переломах тел, когда на задних отделах основана вся прочность позвоночника, обычная ламинэктомия кажется несомнен­но небезопасной (разрядка наша. — Я. Ц.)». Eselsberg (1930) описал развитие грубого кифоза у 45-летней женщины, у которой с целью удаления внутриканальной опухоли была осуществлена ламинэктомия 9 дужек в грудо-поясничном отделе поз­воночника.

Уже через 15 месяцев после ламинэктомии было отмечено появление грубой деформации позвоночника. Adson и Ghormley (1933) сообщили о грубом смещении верхних шейных позвонков у больного, которому была произведена ламинэктомия с целью удаления опухоли спинного мозга. Rasmussen и соавторы в 1940 г. сообщили о возможности передних смещений шейных позвонков после ламинэктомии и, что осо­бенно важно, отметили возможность прогрессирующей компрессии спинного мозга при этом. Л. Белер (1937) упоминает о нарушении устойчивости позвоночника после ламинэктомии и связывает это с нарушением целостности задних опорных структур позвонков. Роуаппе (1952) наблюдал нескольких больных с тяжелыми кифозами, воз­никшими спустя несколько месяцев после обширных ламинэктомии, произведенных при оперативных вмешательствах по поводу опухолей спинного мозга и арахноидитов. Он подчеркивает невозможность исправления этих деформаций и тяжелую последующую инвалидность больных. Ricard (1953) считал, что у больных со слабой мускулатурой удаление более чем 3 позвонковых дужек чревато опасностью ослабления позвоночно­го столба и возникновением кифоза. У людей с хорошо развитой мускулатурой автор отрицает возможность ослабления позвоночника после ламинэктомии. В качестве до-

«азательства он приводит наблюдение над больным, которому в процессе ламинэкто-мии было удалено 7 дужек и через 13 лет после этого он свободно переносил тяжести лесом 80—100 кг.

Bette и Engelhardt (1954) описали юношу 16 лет и девушку 17 лет с тяжелыми кифозами шейного отдела позвоночника и картиной поперечного сдавления спин­ного мозга, возникшими после ламинэктомии спустя 5 и 18 месяцев после оператив­ного вмешательства.

Я. М. Павлонский в 1941 г. довольно категорично утверждал, что даже обшир­ные ламинэктомии у оперированных им больных не приводят к возникновению •статикодинамических нарушений со стороны позвоночника, но уже в i954 г. ему пришлось отказаться от столь категоричного мнения и признать, что ламин­эктомия значительной протяженности способствует развитию искривлений позво­ночника.

Противником обширных ламинэктомии является и 3. В. Базилевская (1949—1961), которая на основании клинико-экспериментальных данных пришла к выводу о том, что «...при производимых щедро ламинэктомиях создаются необратимые изменения •опорного аппарата, ведущие к неизбежной инвалидности». Markowa и соавторы в 1966 г. отметили, что при экспериментальном разрушении связочно-капсулярного ап­парата на изолированных препаратах поясничного отдела позвоночника в 83,3% слу­чаев отмечено нарушение стабильности и подвывихи позвонков.

В. Н. Рощупкин и М. В. Волкова (1966) отмечают, «что ламинэктомия, произведен­ная на растущем позвоночнике в грудо-поясничном и поясничом отделах, приводит к тяжелым кифотическим деформациям». Cattell и Clark (1967) пришли к выводу, что •обширная ламинэктомия в шейном отделе позвоночника влечет за собой возникнове­ние функциональной несостоятельности позвоночника и возникновение тяжелых ки-•фотических деформаций его.

Д. Г. Шефер (1954), В. Д. Чаклин (1957), Г. П. Корнянский (1959), Г. Г. Коханчи-кова (1962), В. И. Никольский (1963), А. Е. Дунаевский (1965), В. Н. Рощупкии и М. В. Волкова (1966), Я. Л. Цивьян (1965—1967), Н. К. Экштадт (1967), Tachadjian и Matson (1965) сообщают о развитии грубых деформаций позвоночника у детей и подростков после ламинэктомии. Наряду с этим многие авторы (П. Ф. Гусев, 1910;

A. Панский, 1915; П. И. Тихов, 1917; Н. И. Романцев, 1926; И. С. Бабчин, 1932;

B. В. Лебеденко, 1938; Л. С. Кадин, 1954; И. Е. Казакевич, 1959; Braun, 1910; Elsberg,
1913; Stoops, King, 1962, и др.) считают, что обширные ламинэктомии являются со­
вершенно безвредными и никак не влияют на функцию и форму позвоночника.
Наиболее типичным для этой группы авторов является мнение И. С. Вабчина, отме­
чающего, что даже удаление 3—5 дужек при ламинэктомии не приносит ущерба
•статике и динамике позвоночника.

По-видимому, столь противоречивые мнения, приводимые в литературе, следует объяснить тем, что не проводилось серьезного, углубленного исследования результа­тов ламинэктомии и ее ортопедических последствий.

Только этим можно объяснить позицию тех авторов, которые считают ламин-эктомию безобидным вмешательством, не влияющим отрицательно на статику и динамику позвоночника.

Н. К. Экштадт (1967), ортопедическая часть работы которой проводилась под на­шим руководством, анализировала и изучала результаты ламинэктомии в сроки от 6 месяцев до 10 лет после оперативного вмешательства у 47 больных. Ламинэктомии выли выполнены по поводу внутриканальных опухолевых процессов или воспалитель­ных заболеваний спинного мозга и его оболочек, протекавших по типу объемных про­цессов.

Из исследования были исключены истории болезни больных, у которых ла­минэктомия была произведена по поводу осложненных повреждений позвоночника. Возраст обследованных больных — от 10 до 50 лет. В среднем количество удаленных в процессе ламинэктомии дужек равнялось 2—4. При изучении характера изменений в позвоночнике было обнаружено, что у 22 из 47 обследованных выявлена выражен­ная кифотическая деформация позвоночника.

Из общего числа больных с деформацией позвоночника у 15 человек было уда­лено всего 2—3 дужки. Деформации развивались у молодых больных, а в возрасте старше 30 лет чаще имели место ограничение движений в позвоночнике и наличие •болевого синдрома.

Нет сомнения в том, что детальное и квалифицированное изучение кли-нико-рентгенологических данных в отдаленные сроки после ламинэкто­мии может выявить значительно более частые различные ортопедические последствия в ламинэктомированном позвоночнике.

Причины и некоторые вопросы

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав