АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторное исследование. Гематологические показатели

Гематологические показатели. Обычно выявля­ется умеренная нормохромная нормоцитарная ане­мия; иногда анемия бывает макроцитарной. При желудочно-кишечных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшается (гиперспленизм). Про­тромбиновое время увеличивается и не нор­мализуется при терапии витамином К. Костномоз­говое кроветворение макро- или нормобластное. Увеличение количества плазматических клеток коррелирует со степенью гиперглобулинемии.

Биохимические изменения сыворотки крови. На­ряду с повышенным уровнем билирубина повы­шается уровень g-глобулинов. Уровень альбуминов снижен. Активность ЩФ обычно в 2 раза превы­шает норму, иногда, особенно при алкогольном циррозе, она оказывается очень высокой. Может повышаться активность трансаминаз.

Изменения мочи. Увеличивается содержание уро­билиногена; при желтухе в моче появляется били­рубин. Асцит сопровождается снижением экскре­ции натрия, при тяжёлом течении суточная экск­реция натрия может составлять всего 4 ммоль/л.

Диагностическое значение пункционной биопсии печени (табл. 19-4) [57]

Пункционная биопсия может играть ключевую роль в установлении этиологии цирроза печени и определении его активности. При наличии проти­вопоказаний к биопсии (например, асцит или нару­шение свёртывания крови) её следует выполнить че­рез яремную вену. Для оценки прогрессирования за­болевания желательно проведение биопсии в динамике.

Для получения достаточно крупных образцов печёночной ткани и во избежание повреждения других органов (особенно жёлчного пузыря) при циррозе печени показана прицельная биопсия ост­рой иглой под визуальным контролем во время УЗИ или КТ.

Прогноз

Обычно считается, что цирроз печени необра­тим, но, как показывают наблюдения за больны­ми с гемохроматозом и болезнью Вильсона, при лечении фиброз может подвергаться обратному раз­витию, так что концепция о необратимости цир­роза печени не доказана.

Цирроз не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие.

Таблица 19-4. Гистологическая картина при ЦП в зависимости от этиологии

— обычно не выявляется; ± может выявляться; + обычно выявляется.

Разработка методов трансплантации печени по­высила требования к прогнозированию течения цирроза: чтобы вовремя направлять больного на операцию, необходимо знать по возможности точ­ный прогноз.

Прогностическая система критериев Чайлда (группы А, В и С) учитывает наличие желтухи, асцита, энцефалопатии, уровень альбумина в сы­воротке и качество питания (см. табл. 10-4). Она позволяет составить довольно точный краткосроч­ный прогноз. В модифицированной прогности­ческой системе Чайлда—Пью вместо качества пи­тания учитывают уровень протромбина и степень выраженности перечисленных признаковв баллах. Исходя из суммарного количества баллов, боль­ных относят к одной из групп: А, В или С [30], однако данные литературы неоднозначны, так как оценка признаков в баллах носит произвольный характер [41].

Прогностический индекс рассчитывают на ос­нове регрессионной модели пропорционального риска Кокса [12]. На неблагоприятный прогноз указывают увеличение протромбинового времени, значительный асцит, желудочно-кишечные крово­течения, пожилой возраст, ежедневный приём большого количества алкоголя, высокий уровень билирубина и высокая активность ЩФ, низкий уровень альбумина и плохое питание.

В крупном исследовании, проведённом в Юж­ной Италии, частота декомпенсации у больных циррозом печени составила 10% в год. Первым про­явлением декомпенсации обычно был асцит. При декомпенсации цирроза 6-летняя выживаемость больных оказалась равной 21%. Значимыми при­знаками повышенного риска смерти были пожи­лой возраст, принадлежность к мужскому полу, энцефалопатия, кровотечение, варикозное расши­рение вен пищевода, увеличение протромбинового времени, носительство HBsAg и, конечно, ГЦК [14].

После первого эпизода спонтанного бактериаль­ного перитонита выживаемость больных циррозом печени в течение года составляет 30—45% [I]. Изу­чение показателей функции печени обычно не даёт дополнительной прогностической информации по сравнению с системой критериев Чайлда, хотя по­казано, что дыхательная проба с аминопирином имеет значение для больных с алкогольным цир­розом печени, принадлежащих к прогностическим группам А и В по Чайлду [64].

Прогностическое значение отдельных факторов:

1. Этиология цирроза. При алкогольном циррозе полное воздержание от употребления спиртных напитков обеспечивает лучший прогноз, чем при криптогенном циррозе.

2. Если причиной декомпенсации послужило кровотечение, инфекция или употребление алкоголя, прогноз лучше, чем при спонтанной деком­пенсации, потому что действие провоцирующего фактора можно устранить.

3. Эффективность лечения. Если через 1 мес от начала лечения в стационарных условиях улучше­ние не наступает, прогноз неблагоприятный.

4. Желтуха, особенно стойкая, — неблагоприят­ный прогностический признак.

5. Неврологические осложнения. Значение этих ос­ложнений зависит от характера их появления. Так, неврологические расстройства, развившиеся на фоне прогрессирующей печёночно-клеточной недостаточ­ности, указывают на плохой прогноз, в то время как расстройства, развивающиеся медленно и свя­занные с портосистемным шунтированием, легко поддаются коррекции ограничением белков в пище.

6. Асцит ухудшает прогноз, особенно если для его лечения требуются большие дозы диуретиков.

7. Размер печени. Чем больше размер печени, тем лучше прогноз, поскольку при этом сохраняется большее количество функционирующих клеток.

8. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Наряду с оценкой функции гепатоцитов необходимо определять выраженность портальной гипертензии. Если функция гепатоцитов сохране­на, больной сможет удовлетворительно перенести кровотечение; если функция нарушена, возможно развитие печёночной комы с летальным исходом.

9. Биохимические показатели. При уровне альбу­мина в сыворотке ниже 2,5 г% прогноз неблагоп­риятный. Гипонатриемия ниже 120 ммоль/л, если она не связана с приёмом диуретиков, также сви­детельствует о плохом прогнозе. Активность транса­миназ и уровень глобулинов в сыворотке не име­ют прогностического значения.

10. Стойкая гипопротромбинемия, сопровождаю­щаяся спонтанным образованием гематом и кро­воподтёков, является плохим прогностическим признаком.

11. Стойкая артериальная гипотензия (систоличес­кое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.) — плохой прогностический признак.

12. Гистологические изменения печени. Биопсия позволяет оценить выраженность некроза и вос­палительной инфильтрации. При жировой инфиль­трации печени лечение обычно эффективно.

Выводы

Определяющее значение для прогноза имеет сте­пень печёночно-клеточной недостаточности. Небла­гоприятными прогностическими признаками яв­ляются желтуха, спонтанное образование гематом и асцит, резистентный к лечению. Если возможно проведение специфической терапии, прогноз бо­лее благоприятен.

Лечение

При компенсированном циррозе важно динами­ческое наблюдение для своевременного выявления печёночно-клеточной недостаточности. Необходи­мы сбалансированная диета и воздержание от упот­ребления алкоголя.

Если больной не истощён, достаточно приёма 1 г белка на 1 кг массы тела. Метионин или раз­личные гепатопротекторы дополнительно назна­чать не нужно. Отказ от масла и других жиров, яиц, кофе и шоколада не имеет терапевтического значения.

При стабильном течении цирроза дополнитель­но рекомендовать приём аминокислот с разветв­лённой цепью не нужно [65]. При выраженной ди­строфии обычную диету полезно дополнить час­тым внеочередным приёмом малых порций пищи. Полное энтеральное питание в течение 3 нед со­провождается повышением уровня альбумина и улучшением прогностического индекса, определён­ного по системе критериев Чайлда [10].

При развитии печёночно-клеточной недостаточ­ности, сопровождающейся отёками и асцитом, показано ограничение приёма натрия с пищей и назначение диуретиков (см. главу 9); при присое­динении энцефалопатии следует ограничить упот­ребление белков и назначить лактулозу или лактитол (см. главу 7).

При портальной гипертензии может потребоваться специальная терапия (см. главу 10).

Препараты для профилактики фиброза [20, 66]

Одна из задач лечения цирроза печени — бло­кирование синтеза коллагена.

Секреция проколлагена требует полимеризации микротрубочек. Этот процесс могут блокировать препараты, разрывающие комплексы микротру­бочек, например колхицин. Показано, что приём колхицина в дозе 1 мг/сут 5 дней в неделю при­водит к повышению выживаемости [34]. Однако в этом исследовании у больных, леченных колхи­цином, изначально был более высокий уровень альбумина в сыворотке, чем в контрольной груп­пе; кроме того, больные были недостаточно при­вержены к лечению, контроль за многими из них в отдалённые сроки был утрачен. Исследование недостаточно доказательно, чтобы рекомендовать длительное применение колхицина при циррозе. Препарат, однако, относительно безопасен, его единственным побочным эффектом является ди­арея.

Кортикостероиды наряду с противовоспалитель­ным действием ингибируют пропилгидроксилазу. Они подавляют синтез коллагена, но ингибируют также проколлагеназу. Их применяют при ауто­иммунном хроническом гепатите.

Для лечения фиброза печени предложен ряд пре­паратов, например у- интерферон и другие ингиби­торы пропилгидроксилазы, например НОЕ 077 [20]. Клинические исследования их эффективности не проводились.

Ожидается появление препаратов, активирующих внеклеточные протеазы и обеспечивающих разло­жение коллагена. В будущем, возможно, будет раз­работана генная терапия, позволяющая непосред­ственно блокировать синтез белков соединитель­ной ткани.

Лечение алкогольного цирроза описано в главе 20.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав