АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лёгочная гипертензия

Прочитайте:
  1. Артериальная гипертензия
  2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  3. Артериальная гипертензия
  4. Артериальная гипертензия
  5. Артериальная гипертензия , как правило, развивается при: (5)
  6. Артериальная гипертензия. Обморок, коллапс.
  7. Б) гиперлипидемия; в) ожирение; г) артериальная гипертензия; д) хроническое повреждение сосудистой стенки
  8. Вазоренальная гипертензия
  9. Гипертензия
  10. ГИПЕРТЕНЗИЯ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ РААС

 

Лёгочная гипертензия развивается у 2% больных с портальной гипертензией, как печёночной, так и внепеченочной [8]. При гистометрии мышечных артерий лёгких выявляются расширение и утолще­ние их стенок и иногда тромбы [25]. На аутопсии обнаруживается плексогенная лёгочная артериопатия, поражающая артерии диаметром 10—200 мкм, которую когда-то расценивали как патогномонич­ную для лёгочной гипертензии [25].

Лёгочная гипертензия может быть одним из про­явлений генерализованного гипердинамического типа кровообращения при циррозе печени. Вазо­моторные факторы кишечного происхождения че­рез портосистемные и портопульмональные колла­терали могут проникать в сосуды лёгких (рис. 6-8). Природа этих факторов не установлена, но веро­ятно участие эндотелина-1, мощного констрикто­ра лёгочных сосудов, выделение которого связано с эндотоксинемией.

Причиной гипоксемии без расширения сосудов лёгких может быть лёгочная гипертензия. Диагноз подтверждают эхокардиографией с допплеровским исследованием давления в лёгочной артерии [15]. Если оно повышено, следует произвести катете­ризацию правых отделов сердца и измерить пара­метры лёгочного кровообращения.

При трансплантации печени у больных с выра­женной лёгочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.) в сочетании с повышением сосудистого сопротив­ления в лёгких (более 250 дин/с/см) или сниже­нием сердечного выброса возрастает риск периоперационной летальности, обусловленной острой правожелудочковой недостаточностью.

Кроме того, лёгочная гипертензия может разви­ваться вследствие множественной опухолевой мик­роэмболии сосудов лёгких при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) [41].

 

 

Рис. 6-8. Лёгочная гипертензия при циррозе может быть связана с портосистемным и портопульмональным шунти­рованием вазоконстрикторных веществ.

 

Лихорадка и септицемия

 

Постоянная лихорадка, обычно не превышаю­щая 38 °С, выявляется приблизительно в трети случаев декомпенсированного цирроза печени. На неё не влияют приём антибиотиков и уменьшение потребления белка. Вероятно, лихорадка связана только с поражением печени. В её развитии (по крайней мере у страдающих алкоголизмом) могут играть роль цитокины, например фактор некроза опухолей [8] (рис. 6-9). Цитокины, выделяющиеся при воспалительных реакциях, приводят к неко­торым нежелательным эффектам, в частности к ва­зодилатации, активации эндотелия и полиорган­ной недостаточности.

Печень человека стерильна, а в портальной кро­ви микроорганизмы выявляются только в редких случаях. Однако при циррозе печени бактерии, осо­бенно кишечные, могут попадать в системный кро­воток либо через дефектный печёночный фильтр, либо через портосистемные коллатерали [2].

 

 

Рис. 6-9. Анорексия, лихорадка, потеря массы тела и жиро­вая печень у больных с печёночно-клеточной недостаточ­ностью могут быть связаны с эндотоксинемией и выработ­кой цитокинов: фактора некроза опухолей (ФНО), интер­лейкинов-1 и 6 (ИЛ-1 и ИЛ-6).

 

 

При терминальной печёночно-клеточной недоста­точности часто развивается септицемия. Она обус­ловлена многими факторами: нарушением функции клеток Купффера и полиморфноядерных лейкоци­тов [3, 5], снижением содержания в сыворотке раз­личных факторов (фибронектина, опсонинов и хемоаттрактантов, в том числе компонентов каскада комплемента). Системная токсемия кишечного про­исхождения нарушает поглотительную функцию ретикулоэндотелиальной системы и, кроме того, повреждает почки [6] (см. рис. 6-9). Все эти факто­ры приводят к эпизодам бактериемии с положи­тельной гемокультурой. Особенно большое значе­ние это имеет при спонтанном бактериальном пе­ритоните, который при циррозе печени с асцитом развивается в 75% случаев (см. главу 9).

Инфекции мочевых путей у больных циррозом печени развиваются особенно часто; обычно они обусловлены грамотрицательными бактериями. Некоторое значение имеют мочевые катетеры, ос­тавляемые на длительный срок.

Пневмония особенно часто развивается у боль­ных алкоголизмом. Внебольничные инфекции обычно хорошо поддаются лечению сочетанием цефотаксима и септрина с эритромицином. Госпи­тальные инфекции протекают более тяжело; при них показаны цефалоспорины третьего поколения, например цефтаксидин. Кроме того, возможны другие инфекционные осложнения, включая лим­фангиит и эндокардит [4]. При острой печёноч­ной недостаточности инфекция развивается в 50% случаев, часто в мягких тканях, дыхательных или мочевых путях или в катетерах центральных вен [7]. Клинически она может протекать атипично, без выраженной лихорадки, без озноба и лишь с небольшим лейкоцитозом.

Как при острой, так и при хронической печё­ночной недостаточности инфекции почти в двух третях случаев вызваны грамположительными бак­териями, часто стафилококками; в трети случаев возбудителями являются грамотрицательные бак­терии [1, 7]. Они часто развиваются у больных циррозом группы С по Чайлду. Госпитальная смер­тность достигает 38%. Прогностически неблагоп­риятными признаками являются отсутствие лихо­радки, повышение уровня креатинина в сыворот­ке, значительный лейкоцитоз [1]. Рецидивирующая инфекция — грозный признак и является показа­нием к трансплантации печени.

При печёночной недостаточности проведению инвазивных процедур должна предшествовать профилактика антибиотиками. При подозрении на инфекцию парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

 

Печёночный запах

 

Выдыхаемый больным воздух имеет сладкова­тый запах, слегка напоминающий запах фекалий; его можно сравнить с запахом от недавно вскры­того трупа или с мышиным запахом. Он развива­ется при тяжёлой печёночно-клеточной болезни, особенно с выраженным коллатеральным крово­обращением. Печёночный запах (fetor hepaticus) имеет преимущественно кишечное происхождение, по­скольку после дефекации или после изменения кишечной флоры антибиотиками широкого спек­тра действия он ослабевает. У больных с печёноч­ной комой и с печёночным запахом в моче выяв­ляется метилмеркаптан [1]. Это вещество образу­ется из метионина при подавлении нормального деметилирования повреждённой печенью и может выделяться с выдыхаемым воздухом.

При остром поражении печени печёночный за­пах, особенно распространяющийся на всю ком­нату, является неблагоприятным признаком; пос­ле его появления часто развивается кома. Он очень часто встречается при выраженном портоколлатеральном кровообращении и при этом не свиде­тельствует о столь неблагоприятном прогнозе. Если причина комы неясна, выявление печёночного за­паха может помочь диагностике.

 

Нарушения азотистого обмена

 

Обмен аммиака (см. главу 9). При печёночной не­достаточности нарушается превращение аммиака в мочевину.

Выработка мочевины снижается, но резервы си­стемы её синтеза столь велики, что уровень моче­вины в крови при печёночно-клеточной недоста­точности обычно нормальный. Его снижение мо­жет развиваться при фульминантном гепатите. Измерение максимальной скорости синтеза моче­вины позволяет надёжно оценивать функцию ге­патоцитов, но для рутинного применения этот метод слишком сложен [2].

Обмен аминокислот. Содержание аминокислот в моче почти постоянно повышено [3]. При острых и хронических заболеваниях печени отмечается сходный состав аминокислот плазмы. Одновремен­но с уровнем метионина повышается уровень аро­матических аминокислот тирозина и фенилалани­на. Концентрация трёх аминокислот с разветвлён­ной цепью — валина, изолейцина и лейцина — снижается [1]. В результате снижается соотноше­ние аминокислот с разветвлённой цепью и арома­тических аминокислот; этот процесс не зависит от наличия печёночной энцефалопатии.

Уровень альбумина в сыворотке снижается в со­ответствии с выраженностью и продолжительнос­тью печёночно-клеточной недостаточности. Белок всасывается и сохраняется, но не используется для производства сывороточного белка. Низкое содер­жание белка в сыворотке также может отражать увеличение объёма плазмы.

Уровень протромбина в плазме снижается по мере снижения уровня белка в сыворотке. Разви­вающееся при этом увеличение протромбинового времени не нормализуется после введения вита­мина К. Может наблюдаться недостаточность и других белков свертывания крови. При терминаль­ной печёночной недостаточности склонность к кровоточивости может быть выражена настолько, что кровопотери происходят даже после столь несложных процедур, как абдоминальный пара­центез (см. главу 4).

 

 

Рис. 6-10. Сосудистая звёздочка. Видны возвышение в цен­тре и расходящиеся ветви. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Рис. 6-11. Схематическое изображение артериальной звёз­дочки [3].

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)