АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипертензия

Артериальное давление повышается с возрастом. У пожилого пациента при поступлении в стоматологическое учреждение нередко отмечается некоторая степень артериальной гипертензии, связанная со страхом по поводу предстоящего стоматологического вмешательства. У пациентов с повышенным кровяным давлением всегда имеется вероятность более существенного его повышения, увеличения частоты сердечных сокращений, возникновения аритмии. Поэтому артериальное давление у них следует измерять с регуляторными интервалами в предоперационный период для оценки базисного уровня в состоянии покоя. Диастолическое давление, превышающее 110 мм рт. ст., связано с повышенным риском ишемии миокарда. Поэтому при таком артериальном давлении перед стоматологическим вмешательством пациентам необходимо провести антигипертензивную терапию. Если артериальное давление повы-

- 41-

шается до 160-200/95-115 мм рт. ст. (ASA III), необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием гемодинамики, измеряя её показатели через каждые 5-7 мин. Если же давление не снижается, то следует проконсультироваться с терапевтом ещё до начала лечения у стоматолога. После консультации, как правило, назначается премедикация, определяется наиболее подходящая лекарственная форма для местного обезболивания и объём вмешательства в конкретное посещение.

Если АД превышает 200/115 мм рт. ст., то повторный контроль должен проводиться через каждые 5 мин. Если же АД продолжает повышаться, требуется неотложная консультация терапевта. Такие пациенты относятся к ASA IV группе риска и до нормализации показателей гемодинамики им противопоказано любое стоматологическое лечение. После нормализации давления возможно проведение экстренных вмешательств с использованием лекарственных препаратов (анальгетики, антибиотики). При необходимости выполнения неотложного стоматологического лечения таких пациентов направляют в стационар.

У пожилых имеется целый ряд особенностей патогенеза артериальной гипертензии, которые необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии (Кушановский М.С., 1995). К ним относятся нестабильность гемодинамики, чрезмерная синусовая брадикардия в покое; уменьшение коронарного резерва; уменьшение функций, опосредованных бета-рецепцией; уменьшение активности ренина плазмы; склонность к констрикции сосудов, обусловленной альфа-I-рецепторами и дисбалансом кальция; частые лекарственные реакции.

Одним из особых видов нарушения гемодинамики у лиц пожилого возраста является изолированная систолическая гипертензия, которую относят к вторичной артериальной гипертензии. Её возникновение объясняется уменьшением эластичности аорты и её ветвей, а также связано с увеличением сердечно-сосудистой летальности. Хороший эффект при лечении данной патологии дают диуретики (Лебедев А.А. с соавт., 1997), которые влияют на снижение частоты возникновения инсультов и ин- факторов миокарда (на 36 и 27%). Считают, что у лиц в возрасте старше 60 лет эффективность и безопасность приёма диуретиков может быть повышена комбинацией их с ингибиторами АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокаторами кальциевых каналов.

-42-

Исследования последних лет показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности имеет принципиально другую зависимость от величины АД у пожилых пациентов. Она описывается в форме латинской буквы "U", минимальный уровень сердечно-сосудистых осложнений за регистрирован у пациентов с уровнем систолического АД 140-150 и 80-90 мм рт. ст. диастолического АД. При цифрах же АД больше или меньше указанных летальность, как правило, увеличивается. Поэтому такие значения АД должны стать как бы контрольными, а назначать антигипертензивные препараты следует с минимальных доз, увеличивая постепенно. Препаратов, создающих скачкообразную концентрацию в крови и определяющих быстрое начало и окончание эффекта, следует избегать.

Индекс сердечного риска Goldman в нескольких исследованиях показал свою достаточную прогностическую ценность в отношении риска развития сердечных осложнений после операции (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999) – табл. 6.

Таким образом, к факторам наибольшего риска сердечных осложнений у больных, которым предстоит операция, относятся застойная сердечная недостаточность (S₃-галоп, расширение яремных вен), инфаркт миокарда, перенесённый менее чем за 6 месяцев до операции, аритмии, за исключением желудочковых и предсердных экстрасистол с частотой менее 5/мин, не купируемая и нестабильная стенокардия, перенесённый альвеолярный отёк лёгких, выраженный стеноз аортального клапана. К факторам умеренного риска относятся возраст пациента старше 70 лет, показание к экстренной операции, полостные операции, признаки смешения артериальной и венозной крови, инфаркт миокарда, перенесённый более полугода назад, нарушения гемодинамики, обусловленные выраженным стенозом аортального клапана.

-43-

Таблица 6

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав