АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Проводниковая анестезия. При потере зубов, которые обычно служат ориентиром, иногда бывает затруднительно определить нужные границы анестезии
При потере зубов, которые обычно служат ориентиром, иногда бывает затруднительно определить нужные границы анестезии.
-146-
У пожилых людей гематомы после туберальной и подглазничной анестезии встречаются чаще и носят более обширный характер. Это связано с нарушенной эластичностью сосудистой стенки, повышенной хрупкостью, гипертензией и понижением внутритканевого напряжения на почве возрастных изменений жировой клетчатки (Солнцев A.M., 1973).
Длительное ношение съёмного протеза на верхней челюсти меняет цвет слизистой оболочки нёба на протяжении протезного ложа, что затрудняет определение границы между твёрдым и мягким нёбом, а также сглаживает втянутость слизистой оболочки у большого нёбного отверстия. В затруднительных случаях приходится определять эту границу с помощью пальпации, хотя эта процедура и вызывает у пациента позывы на рвоту.
Мандибулярная анестезия может быть осуществлена внеротовым и внутри-ротовым путями. Возрастные изменения шейного отдела позвоночника у пожилых людей, значительно ограничивающие его подвижность, не дают возможности придать голове пациента нужное положение для успешного проведения внеротовой мандибулярной анестезии. Однако, и чаще применяемый внутриротовой метод у пожилых не лишён недостатков. Прежде всего, общепринятые ориентиры для определения места вкола иглы, которыми являются зубы, часто в этом возрасте отсутствуют. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти, которые также смогли бы сослужить роль ориентиров, подвергаются атрофии, причём у каждого больного в разной степени. Крыловидно-нижнечелюстная складка – опознавательный пункт для аподактильного способа мандибулярной анестезии – выражена нечётко, передний край внутренней косой линии, прощупывание которого позволило бы определить место внедрения иглы в горизонтальной плоскости, нередко сглажен.
Указанные обстоятельства, затрудняющие проведение мандибулярной анестезии, вынуждают отказываться от традиционных методик, видоизменяя их применительно к новым условиям. Так, у пожилых пациентов внеротовую мандибулярную анестезию удобнее проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе с валиком, подложенным под шею. Горизонтальное положение больного способствует предупреждению возможных гемодинамических нарушений. Игла для инъекции должна быть несколько большей длины, чем для анестезии в обычных условиях (6-7 см). Место укола располагается кпереди от угла нижней челюсти не
-147-
на 1,5 см, как обычно, а на 3-4 см. Игле придаётся направление не параллельное заднему краю ветви нижней челюсти, а под углом к ней, примерно в 20°. Игла продвигается вглубь не на 4 см, а на 5, так как длина пути её к месту цели при наклоне в 20° возрастает. По ходу продвижения иглы медленно выпускается анестетик, предупреждающий повреждение кровеносных сосудов и мышечных волокон. При проведении мандибулярной анестезии внутриротовым доступом используются все возможные ориентиры. Так, в случае отсутствия зубов на верхней челюсти место укола иглы по вертикали можно определить, ориентируясь на высоту нижних моляров. Это место обычно располагается на 1 см выше жевательной поверхности второго или третьего моляра. Когда же отсутствуют нижние моляры, ориентиром служит коронка верхнего моляра, так как искомое место укола иглы лежит на 1 см ниже жевательной поверхности этого зуба. При полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях в качестве ориентира можно избрать крыловидно-нижнечелюстную складку, разделив её по вертикали на 2 части. Место укола иглы будет находиться на уровне середины этой складки при равномерной атрофии альвеолярного отростка на обеих челюстях. При неравномерной атрофии следует учесть степень выраженности её как на верхней, так и на нижней челюсти, внося соответствующую поправку. Необходимо обратить внимание и на строение лицевого скелета, особенно когда речь пойдёт о выборе места укола в передне-заднем направлении. Так, у широколицых людей после определения места укола по вертикали, конец иглы направляют кпереди от крыловидно-нижнечелюстной складки не менее чем на 0,5 см, располагая шприц с противоположной стороны на уровне премоляров, иначе вследствие значительного расхождения, ветвей нижней челюсти можно не попасть на внутреннюю поверхность ветви. У узколицых людей при таком же положении шприца иглу можно вводить непосредственно в передний край крыловидно-нижнечелюстной складки. Однако эти ориентиры могут быть использованы только у худощавых пожилых пациентов. У полных людей крыловидно-нижнечелюстная складка вообще не определяется, а чрезмерно развитый жировой слой щеки вдаётся в полость рта между альвеолярными отростками, закрывая собой передний край ветви нижней челюсти. Если принять во внимание, что потеря зубов нередко сопровождается компенсаторной гипертрофией языка,
-148-
то легче себе представить, как со стороны полости рта спинка увеличенного в размерах языка закрывает доступ к ветви нижней челюсти изнутри. У этих людей единственным ориентиром для выполнения мандибулярной анестезии внутриротовым доступом является ретромолярный треугольник, точнее внутренняя косая линия нижней челюсти, определить которую можно путём пальпации большим (слева) или указательным (справа) пальцем левой руки. В этих случаях пальцем не только отыскивается внутренняя косая линия, но и удерживается жировая клетчатка, прикрывающая передний край ветви снаружи, и гипертрофированный язык, «наплывающий» на эту ветвь изнутри. Во время пальпации внутренней косой линии при широко открытом рте удаётся ощутить передний край латеральной крыловидной мышцы. Его положение также необходимо учесть для того, чтобы не ввести иглу в мышцу, что может повлечь за собой возникновение гематомы с последующим затруднением открывания рта.
Таким образом, проведение мандибулярной анестезии внутриротовым доступом у пожилых пациентов подчас сложнее, чем проведение таковой внеротовым путём.
У пожилых людей при потере всех зубов на одной или обеих челюстях, а также при патологической стираемости зубов, когда их коронки почти полностью исчезают, в результате сближения альвеолярных отростков обеих челюстей щель между краем полулунной вырезки и нижним краем скуловой дуги при закрытом рте может исчезать. Поэтому инъекционная игла не проникает к крыловидному отростку, а упирается в ветвь нижней челюсти. Для успешного проведения анестезии у круглого и овального отверстия больному предлагают приоткрыть рот, после чего инъекционная игла обычно легко проходит под скуловой дугой. Предварительно следует несколько извлечь иглу, чтобы предупредить её повреждение в момент открывания рта.
Лицам пожилого возраста этот вид анестезии лучше проводить в горизонтальном положении тела для предупреждения гемодинамических нарушений.
Вывихи нижней челюсти чаще наблюдаются в пожилом возрасте, особенно если речь идёт о привычных вывихах. Перед вправлением вывиха целесообразно после премедикации реланиумом за 15-20 минут
-149-
произвести внеротовую анестезию по Берше-Дубову, которая способствует уменьшению боли и спазма крыловидных мышц и облегчает вправление вывиха. Наиболее эффективно можно обезболить нижнюю челюсть и окружающие её мягкие ткани, прибегнув к центральной проводниковой анестезии около овального отверстия. При этом виде обезболивания прерывается проводимость всей третьей ветви тройничного нерва. Предложено несколько способов этой анестезии, но наиболее простым является подскуловой доступ В.М. Уварова. Иглу через вырезку нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком вводят на глубину 4-4,5 см. Значительную ценность приобретает эта анестезия при затруднённом открывании рта различной этиологии, а также при локализации воспалительного процесса в области ветви нижней челюсти, когда мандибулярная анестезия любым доступом оказывается малоэффективной из-за того, что место введения анестетика находится в очаге воспаления.
При проводниковой анестезии с помощью "волшебной палочки" (The Wand) применяют метод вращательного ввода иглы. Это повышает точность инъекции, так как за счёт постоянного изменения положения скоса иглы не происходит её изгиб, а происходит более точное попадание в нужную область. В результате быстрее наступает действие анестезии (рис. 28,29).
Рис. 28. При использовании обычного шприца возможность медленной
и неполной анестезии возрастает из-за изгиба иглы при прохождении тканей
(Ил. M.N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)
-150-
Рис. 29. Если держать The Wand, как перо, то его можно вращать большим
и указательным пальцами по часовой стрелке и против,
игла при прохождении тканей не изгибается
(Ил. М. N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 549 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 |
|