АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зависимость размера ЛМ от массы тела пациента

2. Выполняют сдувание манжеты и смазывают ЛМ.

3. Готовят запасную обработанную маску для возможной замены.

4. Инструктируют ассистента (если таковой есть), как отводить ниж­нюю челюсть вниз, чтобы в момент размещения ЛМ анестезиолог мог видеть процесс установки.

5. Определяют время для установки ЛМ (адекватный уровень анес­тезии).

6. Проводят преоксигенацию, избегая снижения уровня глубины ане­стезии.

7. Во время установки ЛМ одной рукой отклоняют голову назад и сгибают шею пациента. На практике именно моменту сгибания шеи ча­сто не придают значения, поэтому ЛМ не всегда удаётся установить даже у "идеальных" пациентов. Необходимо сохранять положение руки, фик­сирующей положение головы пациента, в течение всего времени уста­новки ЛМ.

8. Берут ЛМ как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов (или по уздечке верхней губы при адентии) на внутреннюю поверхность ротовой полости пациента, прижимая его к твёрдому нёбу (рис. 19, а). Средним пальцем опускают нижнюю челюсть и осматривают полость рта. При необходимости по-

-107-

могают указательным пальцем, введя его в рот. Прижимая кончик ман­жеты, продвигают ЛМ вниз; если ЛМ начнёт поворачиваться наружу, её следует удалить и установить повторно, проверяя наличие смазки и от­сутствие воздуха в манжете ЛМ. Установка должна осуществляться бы­стро, при этом сатурация не должна снижаться. У пациентов с готичес­ким нёбом целесообразнее диагональное размещение маски со стороны моляров. Процедуру установки ЛМ следует обязательно проводить в хирургических перчатках!

9. Продолжают проводить ЛМ вниз, одновременно надавливая ука­зательным пальцем на область соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки (рис. 19, б). Указательный па­лец остаётся в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдёт рядом с языком и не опустится в глотку. Это помогает определить возможное изменение направления ЛМ и почувствовать, как кончик ЛМ проходит по задней стенке глотки вниз.

Рис. 19. (а, б, в, г, д). Этапы установки ларингеальной маски по методу A. Brain. Пояснения в тексте

-108-

10. Если определяется сопротивление позади языка, то вполне веро­ятно, что кончик манжеты свернулся или имеется какое-либо объёмное образование. В этой области никогда нельзя применять давление, так как можно вызвать кровотечение или боль в горле после операции. Если причиной обструкции является гипертрофированная ткань миндалин, то направление проведения ЛМ может быть заменено на диагональное (и часто очень удачно); альтернативно указательный палец устанавли­вается позади ЛМ и поднимает её кверху над обструкцией. Если прихо­дится использовать ларингоскоп, то необходимо углубить анестезию.

11. Указательным пальцем, опираясь в место соединения трубки и маски, ЛМ продвигают дальше вниз, одновременно выполняя кистью лёгкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ЛМ (рис. 19, в). Возникающее сопротивление означает, что кончик ЛМ находится напротив верхнего пищеводного сфинктера.

12. Затем, придерживая одной рукой трубку ЛМ, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ЛМ, проверя­ют её установку (рис. 19, г).

13. Манжету раздувают определённым количеством воздуха (см. табл. 8). Обычно после раздувания манжеты ЛМ занимает в глотке правиль­ное положение. Однако если анестезия недостаточная, ткани слишком податливые и пациент имеет короткую шею (что характерно для преста­релых пациентов) или размер ЛМ слишком велик, или манжету избыточно ­раздувают, то ЛМ может выскользнуть из глотки наружу. Если же параметрыразмера и раздувания соблюдены, то необходимо придерживать трубку, пока ЛМ не достигнет нужного места. При правильной установ­ке после раздувания манжеты ЛМ выдвигается наружу на 1-1,5 см. Манжету нельзя раздувать избыточно!

14. Подключают ЛМ к дыхательному аппарату, придерживая её ру­кой для преду-преждения смещения ЛМ наружу под массой шлангов ды­хательного аппарата.

15. Между зубами помещают свёрнутый в валик марлевый бинт (ди­аметром 2,5-3 см, а при адентии больше) или межзубную распорку, фиксируя их к трубке ЛМ. Лейкопластырем трубку ЛМ закрепляют на челюсти. Этот простой метод надёжно предотвращает повреждение зубов, сдавление трубки или повреждение ЛМ, а также придаёт стабильность положению ЛМ (рис. 19, д).

-109-

Для успешного продвижения ЛМ в гортаноглотку необходимо пода­вить глоточные рефлексы, чтобы избежать возникновения у пациентов актов глотания, кашля и ларингоспазма. Для этого необходима доста­точная глубина наркоза. За 30-40 мин. до вводного наркоза пациент, ос­лабленный или в возрасте старше 60 лет, должен принять 3,75 мг дормикума (мидазолама) с небольшим количеством воды. Препаратом вы­бора анестезии в условиях самостоятельного дыхания является диприван (Шевченко В.П., 1997; Ригер А. и соавт., 1998; Alexander С.A., Leach А.В., 1989; Brimacombe J., Brain A., Berry A., 1997). Для пациентов стар­ше 60 лет оптимальная доза дипривана составляет 1,5-1,7 мг/кг. Диприван не обладает ваголитическим действием, но иногда после его приёма у пациентов наблюдается выраженная брадикардия, которая легко сни­мается внутривенной инъекции атропина. Поэтому диприван необходи­мо вводить медленно, в течение 1-1,5 мин. Потеря сознания наступает через 30-40 с. ЛМ необходимо вводить сразу же после инфузии дипри­вана. При необходимости вводится дополнительно ещё 0,5 мг/кг дипри­вана. Для пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (ком­пенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, тяжёлые формы гипертонической болезни и др.), которые подвержены определённому риску при вводном наркозе, разработана соответствую­щая методика индукции дипривана (McCleane и соавт., 1991). Диприван вводится из расчёта 1 мг/кг в течение 30 с. Если в течение последующих 30 с у пациента сохраняется роговичный рефлекс, ему вводят 10 мг дипривана. Эти инъекции повторяют до тех пор, пока роговичный рефлекс не исчезнет (Ригер А. и соавт., 1998).

У пациентов с сердечными заболеваниями хороший эффект даёт дру­гая оригинальная методика. Вводный наркоз начинают этомидатом (гипномидатом) –0,15-0,3 мг/кг, который оказывает минимальное отрица­тельное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Затем для под­держания анестезии внутривенно вливают 1/3 дозы дипривана, после чего вводят ЛМ. При этой методике нивелируются такие нежелатель­ные побочные действия дипривана, как брадикардия, особенно сниже­ние АД, представляющие определённую опасность для больных с сер­дечными заболеваниями. После вводного наркоза анестезию поддержи­вают либо одним из ингаляционных анестетиков (этран, изофлюран, фторотан, севофлюран, десфлюран) в сочетании с кислородно-закис-

-110-

ной смесью при сохранённом спонтанном дыхании, либо выполняют сбалансированную анестезию с ИВЛ.

При аускультации лёгких во время онкологических операций в ре­жиме ИВЛ через ЛМ Огай С.В. и соавт. (1998) отмечают совершенно иной, более мягкий характер дыхательных шумов, чем при вентиляции через эндотрахеальную трубку.

Равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его поступ­лением у пациентов с ИБС находится на критическом уровне. Повыше­ние артериального давления и частоты сердечных сокращений сопро­вождается увеличением потребления кислорода миокардом, поэтому гемодинамические изменения в ответ на интубацию трахеи иногда приво­дят к развитию ишемии и инфаркта миокарда, а также к снижению со­кратительной функции миокарда левого желудочка. Для предупрежде­ния нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы на эндотрахеальную интубацию предложено множество методик, однако все они не лишены серьёзных недостатков.

Таким образом, применение ЛМ у пожилых пациентов имеет бес­спорное преимущество по сравнению с эндотрахеальной интубацией.

Проблемы при введении ЛМ. Трудности при введении ЛМ могут появиться уже в начале её продвижения в глотку при соприкосновении с языком. В случае если после вводного наркоза мышцы нижней челю­сти расслаблены достаточно и язык препятствует продвижению ЛМ, то можно слегка сместить ЛМ в сторону или оттеснить язык книзу шпате­лем или клинком Макинтоша. Однако такие ситуации при достаточной глубине наркоза возникают довольно редко. Значительно чаще помехи при продвижении передней части ЛМ в гортаноглотку встречаются ниже. Главными причинами обструкции дыхательных путей при использова­нии ЛМ являются:

- смещённый книзу надгортанник;

- ларингоспазм при недостаточной глубине наркоза;

- преходящее закрытие голосовой щели;

- неправильное положение ЛМ.

-111-

Критерии правильного введения ЛМ. При спонтанном дыхании:

1) наличие сопротивления в гипофарингсе (достиже­ние верхнего сфинктера пищевода) и выдвижение ЛМ наружу из рото­вой полости на 1,5 см при раздувании манжеты;

2) одновременное смещение перстневидного и щитовидного хрящей вперед при раздувании манжеты ЛМ;

3) наличие низкого сопротивления в дыхательных путях при вспо­могательной ручной вентиляции;

4) отсутствие слышимых грубых шумов утечки газонаркотической смеси и запаха ингаляционного анестетика из полости рта пациента;

5) отсутствие вибрации кожи над яремной вырезкой шеи;

6) появление конденсата на дыхательной трубке ЛМ в момент при­соединения к дыхательному аппарату;

7) симметричная экскурсия грудной клетки и аускультация дыхания с обеих сторон;

8) достаточное напряжение контрольного баллончика раздувания манжеты;

9) данные пульсоксиметрии, капнографии;

10) тест Y. Wafai и соавт. (1994): после установки и раздувания ман­жеты ЛМ на дыхательную трубку ЛМ плотно одевается полунадутая не­большая резиновая груша; при правильной установке она мгновенно на­дувается (выдох пациента), если ЛМ введена не совсем правильно, то груша будет заполняться воздухом значительно медленнее; при несоб­людении правил введения ЛМ в дыхательные пути и ниже резиновая груша остаётся в прежнем состоянии. По скорости раздувания груши можно косвенно судить о предполагаемой степени лёгкости проведения вентиляции через ЛМ.

При принудительной ИВЛ перечисленные выше пункты 1, 2, 4-9 бу­дут аналогичны; пункты 3 и 10 критериев правильного введения ЛМ изменятся и будут следующими:

3) определяются низкие значения показателей давления вдоха на ма­нометре дыхательного аппарата;

10) отсутствие слышимой при аускультации утечки газонаркотичес­кой смеси в области желудка.

Необходимым условием правильной установки ЛМ является то, что этапы её введения должны последовательно переходить один в другой,

-112-

чем достигается полная имитация акта глотания. В результате установ­ка ЛМ происходит легко и атравматично. Этим обстоятельством A. Brain объясняет высокий процент успешного введения ЛМ с первой попытки. Причём созданное положение головы и шеи (этап 7) оптимально откры­вает позади языка вход в глотку, а одно лишь разгибание головы без сгибания шеи значительно уменьшает этот вход и может блокировать проведение маски. Имитацию функции языка должен выполнять указательный палец анестезиолога, который должен постепенно вводить его в глотку.

Осложнения при использовании ЛМ. Обычно применение ЛМ ас­социируется с полным отсутствием повреждений гортани, харак­терных для эндотрахеального наркоза и основная доля жалоб приходит­ся на незначительную болезненность ротоглотки в раннем послеопера­ционном периоде (10-30%). Если ЛМ устанавливают с затруднением или форсированно, возможны травматические повреждения рото-глотки. На незначительные ссадины и кровотечения приходится 2%.

Более серьёзные осложнения связаны с погрешностями, возникаю­щими при установке ЛМ, а также со смещением или избыточным раздуванием её манжеты. Повреждения могут быть следующими:

а) прямые – травма язычка мягкого нёба (при сложной установке); миндалин (при сдавлении увеличенных миндалин во время установки ЛМ); задней части глотки (при повторной установке ЛМ); надгортанни­ка (при попадании надгортанника между перемычками ЛМ);

б) непрямые – повреждения язычного нерва (в области его дистальных ветвей); язычной артерии (в области корня языка); гипофарингеального нерва (в области прохождения рядом с подъязычной костью); околоушных слюнных желёз (из-за механического сдавления выводно­го протока). Непрямые повреждения ротоглоточных структур связаны со смещением ЛМ и компрессионным воздействием манжеты.

В специальной литературе описаны также единичные повреждения возвратного гортанного нерва, черпаловидных хрящей. Непосредствен­ными факторами, приводя-щими к такой травме, являются:

1) использование не стандартного, а иных способов установки ЛМ, которые увеличивают риск повреждения ротоглотки;

-113-

2) использование меньшего размера ЛМ, что увеличивает риск её смещения;

3) избыточное раздувание манжеты ЛМ, которое приводит к возникновению увеличенного давления на гортанно-глоточные структуры;

4) использование мазей, содержащих местные анестетики, что дела­ет область входа в гортань и связочный аппарат менее устойчивыми к травматическому воздействию.

Кроме травм, возникающих непосредственно при соприкосновении ЛМ со структурами ротоглотки, возможны также серьёзные осложне­ния, связанные с ответной реакцией организма на установку ЛМ: регургитация, аспирация и нежелательные гортанно-глоточные рефлексы. Эти осложнения могут возникнуть как в момент установки ЛМ, так и в тече­ние операции и анестезии. Однако при использовании ЛМ в условиях самостоятельного дыхания клинически значимые проблемы, связанные с возникновением гортанно-глоточных рефлексов, возникают достаточно редко: бронхоспазм – 0,13%, ларингоспазм – 0,06%, кашель, закрытие голосовой щели – 0,8%.

Процент случаев регургитации и "немой" регургитации, связанной с использо-ванием ЛМ, колеблется от 0,08 до 23, определяемой аспира­ции – от 0,01 до 0,8.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав