У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Поскольку предупредить возникновение различных осложнений легче, чем их устранить, врач-стоматолог должен знать о возможности риска при лечении пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией. Кроме сопутствующих заболеваний при планировании и анализе результатов лечения стоматологу следует учитывать ряд психологических и физиологических особенностей пациентов этой группы: плохой слух, возрастные изменения нервной системы и психической деятельности, малоподвижность и др. На обследование, диагностику и лечение таких больных потребуется достаточно много времени.
Рассмотрим основные факторы риска, характерные для пожилых людей: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), расстройства сердечного ритма и проводимости, нарушение мозгового кровообращения (инсульт), сахарный диабет, глаукома.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
В пожилом возрасте артериальная гипертензия имеет малосимптомное течение. Встречается у 50% людей старше 60 лет. Артериальная гипертензия у пожилых, по определению Комитета Экспертов ВОЗ, – это систолическое давление, равное или превышающее 160 мм рт. ст., или диастолическое давление, равное или превышающее 95 мм рт. ст., которое регистрируется при трёх измерениях: в положении сидя, выполненных трижды с интервалом в несколько дней. Такое понятие, как «возрастное» повышенное артериальное давление в наши дни употребляться не должно, так как повышенное давление в пожилом возрасте является такой же болезнью, как и у молодых людей и требует соответствующего лечения.
-67-
Симптомы:
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, звон в ушах, боли в сердце, нарушение сна и памяти, эмоциональная лабильность, нарушение сердечного ритма. Наиболее частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении артериального давления.
Факторы риска:
♦ Повышенная кровоточивость.
♦ Острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда).
♦ Острая сердечная недостаточность.
♦ Нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции катехол-аминов (не эффективная анестезия, отсутствие обезболивания, эмоциональное напряжение) и в результате применения вазоконстрикторов (особенно норадрена-лина).
♦ Кровоизлияние в мозг до, во время и после наркоза.
♦ Отслойка сетчатки.
♦ Поражение почек.
Профилактика:
=> При поступлении в клинику больных с сердечно-сосудистой патологией прежде всего необходимо снять у них чувство волнения и страха перед стоматологическим вмешательством, исключить болевой фактор, нормализовать сон, восстановить хорошее настроение, добиться стабильности гемодинамических показателей. Медикаментозная подготовка перед стоматологическим вмешательством включает гипотензивные и спазмолитические средства (дибазол 40 мг, эуфиллин 2,4% 5-10 мл или 25%) раствор сульфата магния 10 мл, баралгин 30 мг/кг, капотен 12,5 мг внутрь).
=> Премедикация седативными препаратами бензодиазепинового ряда: седуксен, сибазон по 0,2 мг/кг.
=> Избегать стрессовых ситуаций перед вмешательством и во время лечения у стоматолога.
=> Адекватные методы обезболивания. Применение вазоконстрикторов по строгим показаниям. Для кратковременных и слабо болезненных вмешательств рекомендуется использование 3% раствора изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста)
-68-
без вазоконстриктора. Для болезненных вмешательств следует применять препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина в концентрации 1:200 тыс. (ультракаин ДС, септанест). Обязательно проведение аспирационной пробы и медленное введение анестетика. Одним из вариантов решения проблемы обезболивания во время амбулаторных стоматологических вмешательств у больных гипертонической болезнью I-II ст. при противопоказаниях к местной анестезии является масочный наркоз газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
ð Контроль артериального давления.
Во время стоматологического приёма гипертонический криз возникает приблизительно у 7% пациентов с гипертонической болезнью. По этой и другим причинам при систолическом давлении 200 мм рт. ст. и/ или диастолическом 115 (IV класс ASA) амбулаторное стоматологическое вмешательство противопоказано.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
О возникновении сердечной недостаточности свидетельствует, прежде всего, одышка. Это состояние сердца, при котором нагрузка, приходящаяся на него, превышает возможность совершать адекватную работу, и сердце не способно перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма. Хроническая сердечная недостаточность не болезнь, а синдром, при котором в результате нарушения функции сердца возникает ряд гемодинамических и нейрогуморальных адаптационных реакций. Встречается приблизительно у 5-6% больных в возрасте 65-69 лет, а в возрасте 80 лет и старше частота её увеличивается в 2-2,5 раза (Кузнецов Г.П., 1997). Чаще всего возникает после перенесённого инфаркта миокарда, инфекционных заболеваний, при пороках сердца в стадии декомпенсации, заболеваниях коронарных сосудов, эндокринных поражениях. Различают сердечную недостаточность доклиническую (предзастойную) и застойную. Является одной из основных причин возрастания смертности среди лиц пожилого возраста.
-69-
Симптомы:
♦ При левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в лёгких (одышка, слабое дыхание, цианоз, сердечная астма, тахикардия, головокружение, обморок).
♦ При правожелудочковой недостаточности – застой крови в венозной системе большого круга (застойная печень, отёки, цианоз, застойный гастрит, олигоурия). Необходимо помнить, что у пожилых пациентов периферические отёки иногда обусловлены не сердечной, а венозной недостаточностью, лимфостазом, тромбофлебитом.
Факторы риска:
♦ Острая декомпенсация сердечной деятельности вследствие повышения секреции адреналина на боль и стрессовую реакцию, а также при использовании вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе.
♦ У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии.
♦ При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объёму и травматичности стоматологических вмешательств.
♦ Фторотан повышает чувствительность сердца к катехоламинам.
♦ На фоне снижения сердечного выброса и объёма циркулирующей крови происходит снижение печёночного кровотока, что приводит к замедлению распада анестетиков и повышению их концентрации в кровяном русле. Это увеличивает риск возникновения передозировочной реакции на местный анестетик.
Профилактика:
=> Избегать создания стрессовых ситуаций.
=> Стоматологическое лечение в амбулаторных условиях проводить только при удовлетворительном состоянии пациента. В остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. При угрозе декомпенсации сердечной деятельности вопрос о возможности проведения стоматологического вмешательства решать с лечащим врачом пациента.
Седативная премедикация и медикаментозная подготовка. Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы + баралгин 30 мг/кг внутрь или внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин
-70-
под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно), а также препараты, назначенные кардиологом.
Лучшее положение пациента – полугоризонтальное. Снижается вероятность развития ортопноэ, и создаются более комфортные условия.
♦ Мониторинговый контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.
♦ Обязательно тщательное проведение местной анестезии. Препаратами выбора считаются мепивакаин, ультракаин ДС.
♦ При проведении обезболивания у больных с сердечной недостаточностью, особенно с аневризмой сердца, неоднократно перенесёнными инфарктами миокарда, очень важным является максимальное введение кислорода в организм, так как такие больные находятся в состоянии хронической гипоксии.
♦ Венозный доступ и возможность оказания неотложной помощи.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
(СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА)
Основной задачей анестезиологического обеспечения пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является защита миокарда. Это связано с тем, что патофизиологическая сущность ИБС состоит в крайне неустойчивом балансе между доставкой и уровнем потребления кислорода уже поврежденным ишемией миокардом. Для достижения этой цели анестезиолог и стоматолог должны иметь достаточно чёткое представление о детерминантах, определяющих как снабжение миокарда кислородом, так и потребление его миокардом.
Симптомы:
Основным клиническим симптомом является внезапный кратковременный (от нескольких минут до получаса) приступ острой боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжёлых случаях – в нижнюю челюсть, эпигастральную область. Одновременно с болью развивается чувство страха, пациент бледнеет, боится сделать лишнее движение. Часто обнаруживается симптом «сжатого кулака», когда для объяснения своих ощущений во время приступа стенокардии больной кладёт на грудину кулак. У лиц пожилого возраста приступ стенокардии проявляется
-71-
менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще неощущаемыми. Большинство отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения, преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. Необычна также иррадиация болей: на левую половину шеи, затылок, правое плечо, оба плеча. Восстановительный после приступа период у пожилых людей замедленный.
Основное клиническое проявление инфаркта миокарда – длительный приступ интенсивной резчайшей боли в области сердца, за грудиной. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда обычно не купируется повторным приёмом нитроглицерина. На ЭКГ в большинстве случаев отмечаются характерные изменения: появление высокого зубца Т и дискордантное смещение сегмента ST, то есть в грудных отведениях над зоной инфаркта миокарда сегмент ST смещается вверх от изоэлектрической линии, а в отведениях, отражающих позиционно противоположные и здоровые участки, – вниз.
Факторы риска:
♦ Страх или боль во время стоматологического вмешательства, а также использование адреналина или норадреналина в растворах местных анестетиков могут провоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.
♦ К уменьшению снабжения миокарда кислородом во время анестезии ведут гипотензия, анемия, тахикардия, гипоксемия.
♦ Повышению потребления кислорода миокардом способствуют гипертензия, тахикардия, усиление сократительной способности миокарда.
Профилактика:
=> Адекватная премедикация. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела внутрь в таблетках или в растворе, а также внутривенно, и баралгин в дозе 30 мг/кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора. Спазмолитический и ганглиоблокирующий эффект баралгина на фоне седации диазепамом обусловливают нормализацию процессов метаболизма, необходимого для адекватности проводимого обезболивания (Столяренко П.Ю. и соавт., 1982; Бизяев А.Ф. и соавт., 1992).
=> Избегать создания стрессовых ситуаций до и при проведении стоматологических вмешательств.
-72-
=> Перед началом лечения у стоматолога пациент должен принять нитроглицерин или валидол (под язык). Приемлемы также карватон (0,002 г сублингвально), препараты нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит и др.).
=> Если состояние пациента нестабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить следует только после консультации с лечащим врачом больного.
=> Во время анестезии снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Адекватным обезболиванием является местная анестезия с премедикацией или комбинированное обезболивание. Рекомендуемые местные анестетики: 3% раствор изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста) и 4% раствор прилокаина (цитанеста) без вазоконстриктора. Если объём планируемого вмешательства по длительности и болезненности требует применения вазоконстриктора в составе местного анестетика, то можно использовать ультракаин ДС, септанест, содержащие небольшое количество адреналина (1:200 тыс.). Методом выбора может быть местная анестезия в сочетании с наркозом в стадии анальгезии закисью азота и кислородом (Столяренко П.Ю., 1988).
=> Мониторинговый контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.
=> В течение первых шести месяцев после перенесённого пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива следует проводить только неотложные стоматологические вмешательства в многопрофильных стационарах с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.
У больных, перенёсших инфаркт миокарда, стоматологические вмешательства в условиях общего обезболивания могут быть проведены при наличии строгих показаний и только в условиях стационара. При этом длительность наркоза должна быть не более 15 мин.
Во время лечения необходимо обеспечить надёжный венозный доступ и ингаляцию кислородом (4 л/мин).
РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Аритмии и блокады сердца - одна из наиболее сложных проблем современной кардиологии и гериатрии. Это связано с тем, что у людей
-73-
старше 60 лет в результате физиологического и преждевременного старения имеются более выраженные, чем в среднем и молодом возрасте изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем, чаще они носят патологический характер и взаимно отягощают друг друга. В связи с большим разнообразием клинических проявлений расстройств сердечного ритма и проводимости имеются значительные трудности в их распознавании, дифференциальной диагностике и верификации. К нарушениям частоты сердечных сокращений относят брадикардию (менее 60/мин) и тахикардию (более 90/мин). К острым нарушениям ритма сердечных сокращений относят экстрасистолии, пароксизмальную тахикардию (приступы резкого учащения сердечного ритма до 130-250/мин), мерцательные аритмии (частые некоординированные сокращения предсердных мышечных волокон с частотой 400-700/мин), атриовентрикулярную блокаду (нарушение или полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам) и др.
Симптомы:
Кроме объективных изменений, выявляемых на ЭКГ, могут быть также следующие субъективные ощущения: пульсации сосудов шеи, сильное сердцебиение, перебои в сердце, «толчки», «остановки сердца», дискомфорт, общая слабость, тошнота.
Факторы риска:
♦ При тахисистолиях даже кратковременная гипоксемия, болевая реакция могут закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии (дефибрилляции).
♦ При тахикардии повышенное содержание катехоламинов вследствие стресса или введения их с местным анестетиком может приводить к развитию сердечной недостаточности, декомпенсации, фибрилляции желудочков и смерти.
♦ При брадикардии использование местных анестетиков может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады.
♦ Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен) могут приводить к аритмии, в том числе тахикардии, нарушению сердечной проводимости, экстра-систолии.
Профилактика:
ð Перед стоматологическим вмешательством проверить частоту пульса и измерить АД. При ЧСС менее 50/мин, наличии в анамнезе до-
-74-
кументированной желудочковой либо атриовентрикулярной блокад выбор обезболи-вания проводить только после консультации с лечащим врачом пациента.
=> При умеренной синусовой брадикардии (50-60/мин) и блокаде ветвей предсердно-желудочкового пучка в премедикацию обязательно включают атропин.
=> Перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда. Для уменьшения тахикардии, при ощущении сердцебиения назначают обзидан (анаприлин) в дозе 5 мг (5 мл внутрь). Этот препарат оказывает специфическое блокирующее влияние на процессы, связанные со стимуляцией бета-адренореактивных систем, что уменьшает инотропный эффект катехоламинов. Кроме того, обзидан понижает болевую чувствительность. Для профилактики желудочковых нарушений ритма, наиболее опасных и встречающихся в период наркоза чаще, чем наджелудочковые, назначают лидокаин в дозе 50-100 мг внутривенно медленно в разведении физиологическим раствором до 10 мл под контролем пульса и АД.
=> При наличии аритмии местную анестезию следует проводить с осторож-ностью и под контролем пульса.
=> При наличии у пациента проявлений пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии или выраженной экстрасистолии для решения вопроса о возможности лечения у стоматолога необходимо заключение лечащего врача, электрокардиограмма.
=> Для местной анестезии препаратами выбора являются 2% раствор лидокаина (основной антиаритмический препарат для купирования желудочковой тахикардии и экстрасистолии), 3% раствор мепивакаина (скандикаина, скандонеста, изокаина) и 4% раствор прилокаина без вазоконстриктора. При необходимости в качестве вазоконстриктора можно использовать фелипрессин, при этом мепивакаин и прилокаин вводят в дозе не более 1,8 мл. Анестетики, содержащие норадреналин, противопоказаны.
=> При выборе метода общей анестезии исключают средства с отчётливым ваготропным действием, например, фторотан. Он может вызвать брадикардию, экстрасистолию, аритмию.
=> Во время стоматологического вмешательства необходимо проводить мониторинг (пульсоксиметрию, регистрацию АД и ЭКГ).
-75-
ð Обеспечение надёжного венозного доступа, ингаляции кислородом, медикаментами для оказания неотложной помощи, дефибриллятором.
НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТ)
Инсульт – острое очаговое повреждение головного мозга, вызванное кровоизлиянием в ткани мозга, тромбозом или эмболией мозговых артерий.
Симптомы:
♦ Очаговые неврологические симптомы: нарушения осязания, речи или зрения, парезы, афазия, нарушение координации движений.
♦ Общемозговые: головная боль, начинающаяся в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота, оглушённость, дезориентация, иногда потеря сознания.
Факторы риска:
♦ Увеличение секреции адреналина в результате стресса, а также наличие катехоламинов в местном анестетике могут усиливать ишемию мозга и провоцировать развитие инсульта. Особенно опасно применение в качестве вазоконстриктора норадреналина.
♦ Стойкая артериальная гипертензия с показателями 180/105 мм рт. ст. и выше.
Профилактика:
=> Избегать стрессовых ситуаций перед вмешательством и во время лечения у стоматолога.
=> Провести адекватную премедикацию с обязательным включением анальгетика, например, баралгина, и транквилизатора.
=> Контролировать пульс, АД до, во время и после стоматологического вмешательства.
=> Для обезболивания рекомендуются местные анестетики, в состав которых не входят вазоконстрикторы: 3% мепивакаин, 2% лидокаин, 4% прилокаин или с минимальным количеством адреналина – 4% ультракаин ДС, 4% септанест.
=> По окончании стоматологического приёма пациента желательно отправить домой с сопровождающим.
-76-
=> У больных с нарушением мозгового кровообращения стоматологические вмешательства под наркозом могут быть проведены при наличии строгих показаний и только в условиях стационара.
=> В первые месяцы после перенесённого инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
В пожилом и старческом возрасте чаще встречается сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый). Диагноз явного сахарного диабета ставится, если глюкоза натощак ≥6,7 ммоль/л (≥ 120 мг%), а через 2 часа после приёма еды достигает показателей > 11,1 ммоль/л (> 200 мг%). Введение возрастных поправочных коэффициентов к стандартным критериям у пожилых недопустимо, так как доказано, что возрастной гипергликемии нет. Начало заболевания в пожилом возрасте характеризуется сглаженностью симптомов, доброкачественностью течения. Резкое повышение аппетита (полифагия) не характерно, рано появляется сухость во рту, отмечаются плохое заживление ран, наклонность к гнойничковым поражениям кожи, диабетическая энцефалопатия.
Симптомы:
♦ Повышенная жажда, сухость во рту, общая слабость, полиурия, сухость и зуд кожи, понижение её тургора, пиодермия, пародонтит, язвенно-некротический стоматит.
♦ Симптомы, обусловленные вторичными нарушениями функций органов (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания нервной системы, ретинопатия, окклюзионное поражение артерий, патология почек и иммунитета).
Факторы риска:
♦ Развитие диабетической комы в результате увеличения секреции катехоламинов на стресс или экзогенного введения адреналина при местной анестезии. Катехоламины повышают уровень глюкозы в сыворотке крови.
♦ Забывчивость по поводу приёма пищи и лекарственных препаратов может привести к гипогликемии и диабетической коме, которые опасны развитием сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда) или отёка мозга.
-77-
♦ Замедленный процесс заживления ран и развитие местной инфекции.
♦ Дополнительный риск развития сопутствующих заболеваний.
Профилактика:
=> С целью профилактики развития гипергликемии или гипогликемии предполагается внеочередной приём больных сахарным диабетом.
=> Рекомендуется плановый приём антидиабетических препаратов.
=> До начала лечения надо обсудить с пациентом приём пищи до и после стоматологического вмешательства, так как проблема нерегулярного питания имеет большое значение. Рекомендовать не воздерживаться от приёма пищи перед лечением, если этого делать нельзя (например, перед наркозом), то нужна коррекция дозы антидиабетического препарата лечащим врачом пациента.
=> Использовать экспресс-тесты контроля сахара в крови.
=> Избегать создания стрессовых ситуаций (небольшое время ожидания приёма, использование адекватных методов обезболивания и др.).
=> Для обезболивания предпочтительна местная анестезия. Рекомендуются анестетики, не содержащие вазоконстриктор: 3% раствор мепивакаина или изокаина, скандонеста, скандикаина или 3% раствор прилокаина с фелипрессином (цитанеста с октапрессином, ксилонеста с октапрессином). Доза фелипрессина должна быть менее 2 ME.
=> Назначение антибиотиков после стоматологических операций для профилак-тики воспалительных осложнений.
=> С целью снижения АД и защиты почек за 30-60 мин до стоматологического вмешательства пациенту следует дать одну таблетку (12,5 мг) капотена.
ГЛАУКОМА
Глаукома – хроническое заболевание глаз, которое характеризуется периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления с последующим развитием атрофии зрительного нерва.
Симптомы:
Повышение внутриглазного давления, ощущение полноты и боли в глазу, нарушение зрения, головная боль, тошнота, рвота.
-78-
Факторы риска:
♦ Катехоламины, расширяя зрачок, могут провоцировать развитие острого приступа глаукомы.
♦ Окулокардиальный рефлекс.
♦ Из основных препаратов, используемых при местной и общей анестезии, внутриглазное давление повышают атропин, катехоламины (в том числе адреналин), калипсол, сомбревин, эфир, дитилин.
♦ Возрастанию внутриглазного давления способствуют повышение АД, напряжение при кашле, возбуждение, рвота.
Профилактика:
=> Перед внутривенным введением атропина в премедикации в конъюнктивальный мешок следует закапать пилокарпин.
=> Ограничить использование лекарственных препаратов, повышающих внутриглазное давление.
=> Для местной анестезии использовать препараты без вазоконстрикторов: 2% лидокаин (ксилокаин), 3% мепивакаин (скандонест, скандикаин, изокаин). Оптимальное состояние внутриглазного давления достигается при нейролепт-аналгезии. Внутриглазное давление снижает фторотан.
=> Контроль АД для предотвращения гипертензии.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1095 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 |
|