АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация у лиц пожилого возраста. Основные цели премедикации – создание благоприятной обстановки для больного, устранение чувства страха перед стоматологическим вмешательством, расслабление, достижение амнезии, анальгезии, профилактика тошноты и рвоты, уменьшение количества анестетика, блокирование избыточной секреции слюнных желёз, снижение вероятности рефлекторной остановки сердца. Достигается она у лиц пожилого возраста с учётом их общего соматического состояния и психоэмоциональных особенностей (Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1996; Бернадский Ю.И., 1998).

Одним из средств на пути к достижению поставленных целей является суггестивное воздействие на пациента, внушение ему определённого положительного отношения к предстоящему вмешательству на челюстно-лицевой области, сопровождающемуся болью. Известно, что роль внушения велика, и у пожилых людей даже одним этим средством можно добиться хороших результатов, не прибегая к каким-либо другим способам воздействия. При этом важно, чтобы всё окружение больного (медицинский персонал, обстановка кабинета) не вызывало отрицательных эмоций.

Следующим этапом является использование лекарственных средств премедикации. При назначении их людям пожилого и старческого возраста следует ограничиться как можно меньшим количеством лекарств, при их приёме необходимо учитывать психический статус пожилого человека. Важно помнить, что правилами гериатрической фармакотерапии предусмотрено назначение уменьшенных доз медикаментозных средств, а длительность приёма многих лекарственных препаратов, в частности успокаивающих, обусловливает привыкание к ним и ведёт к увеличению дозировок, что является причиной возникновения лекарственной интоксикации. Поэтому нужно рекомендовать замену препаратами аналогичного действия.

У большинства людей в возрасте 60 лет и старше сохраняется высокий уровень эмоциональности: «среди общих психических реакций пожилого пациента в связи с предстоящей операцией на первый план выступает психическая напряжённость с различным личностным смыслом, зависящим не столько от объективного содержания ожидаемого собы-

-58-

тия, сколько от индивидуальной значимости ситуации для данного субъекта» (Химич И.В., 1988). Следовательно, психическая напряжённость тесно связана с личностными особенностями пациента, интенсивностью, направленностью страха (заболевание, обезболивание, операция, послеоперационный период), а также с причиной, его вызвавшей (боязнь смерти).

Исследования Л.В. Калюжного (1984), А.Ф. Бизяева и соавт. (1992) показали, что беспокойство и страх, снижая порог болевой чувствительности, способствуют повышению болевого восприятия. У пациентов старшей возрастной категории, как свидетельствуют клинические наблюдения, в основе предоперационного стресса лежат страх и беспокойство, нередко сочетающиеся с чувством беспомощности.

При сравнении эмоциональных сдвигов в кардиоваскулярной деятельности у молодых и пожилых было выявлено, что сердечно-сосудистая система стареющего организма человека реагирует на отрицательные эмоции более выраженными сдвигами артериального давления и пульса, чем у молодых, и требует сравнительно длительного восстановительного периода. Следовательно, активация симпато-адреналовой системы в условиях эмоционального стресса и повышенная чувствительность тканей и органов к гуморальным воздействиям (в частности к адреналину и норадреналину) у пожилых создаёт стойкие вегетативные сдвиги, являющиеся причиной опасных соматических осложнений.

Исследования И.Ю. Комаровской (1982) свидетельствуют, что высокая и очень высокая степени предоперационной тревоги наблюдаются более чем у 70% пожилых людей, средняя степень – у 28,7% и низкая – у 1,3%. В связи с этим первостепенное значение у больных преклонного возраста приобретает рациональное использование предоперационной седации. Основным в профилактике возможных осложнений у таких пациентов является обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологического вмешательства.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях, связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У таких больных имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены дыхательные функции, метаболизм и порог чув-

-59-

ствительности дыхательного центра к углекислоте. Всё это делает небезопасным назначение им некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты у них должны применяться в небольших дозах. Феназепам, реланиум, атропин нередко вызывают у пожилых пациентов обратное действие: беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов, так как у пожилых пациентов повышена чувствительность к опиоидам. Для подготовки к предстоящей операции можно использовать антигистаминные препараты – димедрол (10 мг), супрастин (25 мг).

С целью фармакологической коррекции эмоционального компонента болевой реакции наиболее часто назначают транквилизаторы, психотропные средства, избирательно подавляющие чувство страха, напряжённости и беспокойства. В связи с возникающим психическим состоянием пациентов пожилого возраста группа веществ с подобным действием имеет и другие названия: атарактические (обездушивающие) вещества, антифобические (фобия – от греч. – страх) седативные и анксиолитические (т.е. устраняющие страх и тревогу) средства, психорелаксанты.

Транквилизаторы обладают релаксирующим действием (снижают мышечный тонус), которое имеет центральное происхождение. На основании этого транквилизаторы относят также и к центральным миорелаксантам, особенностью действия которых в сравнении с другими миорелаксантами является атаксия и нарушение координации движения. Они также вызывают и психорелаксирующий эффект за счёт торможения гипоталамуса и снижения эмоциональной реактивности. Поскольку гипоталамус, являясь также частью ретикулярной формации, участвует в регуляции общего уровня возбудимости структур центральной нервной системы, то его торможение выражается и в снотворном действии транквилизаторов.

Бензодиазепины относятся к наиболее широко используемым препаратам для премедикации и потенцирования. Популярность их применения объясняется эффективностью, широким терапевтическим спектром действия и достаточной безопасностью. Они устраняют чувство тревоги и успокаивают пациента, снижают потребление кислорода миокардом. Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонли-

-60-

вости спустя 6-8 часов после приёма их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь (Larsen R., 1987).

Стоматолог должен знать, что из-за амнезии пожилой пациент может не соблюдать его указания после лечения, забыть срок следующего приёма лекарств. Если пациент не имеет компетентного сопровождающего и за ним некому наблюдать дома, стоматологическое вмешательство должно быть отменено или проведено в условиях стационара.

Из группы бензодиазепинов рассмотрим диазепам, мидазолам, нитразепам и флунитразепам.

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум). Оказывает седативное, снотворное, центральное мышечно-релаксирующее, противосудорожное действие, вызывает амнезию. У пожилых пациентов используют для нормализации сна, для премедикации при страхе, раздражительности, психомоторном возбуждении, назначают больным с сопутствующими соматическими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, диабет), пограничными психическими расстройствами (приспособительными ре- акциями, неврозами, невротическими состояниями, психопатиями), а также при невралгии тройничного нерва, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, бруксизме, сопровождающимися неврозом, напряжением и спазмом жевательных мышц.

Побочное действие: может вызвать мышечную слабость, сонливость (дневную), вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: тяжёлые формы почечной и печёночной патологии, миастения, гиперчувствительность к бензодиазепинам.

При внутривенном введении седативных доз диазепама отчётливых изменений внешнего дыхания у пациентов не наблюдается. Апноэ в ответ на быстрое введение препарата возникает редко. На фоне начальных явлений диазепинового сна наступает мышечное расслабление с частичным западением языка. Однако, когда диазепам в полной мере проявляет гипнотический (потеря сознания) и центральный релаксирующий эффекты, развивается гиповентиляция со снижением МОД у не- которых пациентов до 38% от уровня бодрствования: Ра0₂ в таких случаях отчётливо снижается с повышением РаС0₂. Интересно действие

-61-

диазепама на кровообращение. В клинических условиях диазепам, используемый в ходе операций под местной анестезией или под наркозом, приводит к стабилизации кровообращения. Отсутствие непосредственного угнетающего действия препаратов диазепама на миокард даже у тяжёлых кардиологических больных доказано целым рядом исследований ЭКГ и показателей центральной гемодинамики. Напротив, уже при введении седативных доз диазепама кровоснабжение миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца возрастало более чем на 70%, тогда как у здоровых людей – на 22,5%. Такое увеличение коронарного кровотока связано, по-видимому, с непосредственным коронарорасширяющим действием препарата.

Кроме того, диазепам предупреждает прямой коронаросуживающий эффект вазопрессина. Установлено центральное антиаритмическое действие седуксена, который повышает порог возбудимости миокарда и усиливает антиаритмический эффект лидокаина (Кострюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998).

Однако положительные свойства диазепама сочетаются с недостатками: низкой управляемостью, так как продолжительность его действия составляет 24-48 ч., метаболиты циркулируют до 72 ч., пик действия наступает через 4-8 мин. после внутривенного введения, отмечается боль при инъекции, отсутствуют водорастворимые формы.

Дозировка. Премедикация – 5 мг (1 мл) перорально. Седация: 3,5-7,5 мг при медленной внутривенной инъекции. При внутримышечном введении абсорбция бывает замедленной и неполной, поэтому препарат следует применять только перорально или внутривенно. После перорального введения эффект наступает через 30-45 мин и имеет длительность действия 4-6 часов. После внутривенной болюсной дозы он вызывает седацию через 2 мин. Чем старше пациент, тем меньшей должна быть доза диазепама.

Мидазолам (дормикум, флормидал) – водорастворимый бензодиазепин короткого действия для премедикации, вводного и основного наркоза. Это гипнотик, являющийся природным соединением. Обладает седативным, анксиолитическим, снотворным, мышечно-расслабляющим и противосудорожным действием. Начало эффекта через 30-90 с, максимум –через 3-5 мин, продолжительность – 2-4 ч после внутривенного введения. Такое свойство мидазолама, как водорастворимость, позво-

-62-

ляет осуществлять безболезненную внутривенную инъекцию, а также с большей точностью титровать эффект – от лёгкой седации до глубокого сна без депрессии дыхания и гемодинамических расстройств, появляет­ся возможность непрерывной инфузии препарата. Важное свойство ми­дазолама – вызывать выраженную антероградную амнезию – позволяет использовать этот препарат для седации при проведении различных ме­тодик местного обезболивания и, сохраняя контакт с больным, не опа­саться эмоциональных реакций и неприятных воспоминаний.

Немаловажным является и то, что в случае передозировки или необ­ходимости полного прекращения действия мидазолама может быть ис­пользован антагонист флюмазенил (анексат), который по времени дей­ствия соответствует мидазоламу.

При внутривенном введении мидазолам начинает действовать не­сколько быстрее диазепама, зато длительность его действия короче. Пе­риод полураспада составляет 1,5-3 ч. Его метаболиты неактивны. Одна­ко следует помнить, что даже при медленной внутривенной инъекции в 15% случаев применения мидазолама у пациентов возникает апноэ (Ко­стрюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998). Зарегистрировано несколько смер­тных исходов вследствие внутривенного применения мидазолама с це­лью седации в дозах, рекомендованных для диазепама (Эйткенхед А.Г., Смит Г., 1999). Мидазолам следует вводить медленно, начало его кли­нического эффекта может быть отсроченным, поэтому в тех случаях, когда препарат вводят слишком быстро, не дожидаясь эффектов, поддающихся кли­нической оценке, существует опасность передозировки. На рис. 13 представлены ориентировочные сведения о зависимости эффек­та от дозы бензодиазепина. Необходимые для седации с сохранением сознания клинические эффекты вызываются небольшими дозами бензодиазепинов, а нежелательные последствия от их введения снимаются небольшими дозами антагониста флюмазенила (анексата). Это позво­ляет при титрировании препаратов довольно точно поддерживать необ­ходимый уровень седации у пациента. У мидазолама и флюмазенила наиболее близкие в сравнении с другими бензодиазепинами периоды полувыведения: 90 и 40 мин (в среднем) соответственно (Кондратьев А.Н., Никитин А.А., 1998).

-63-

Рис. 13. Доза-эффект для бензодиазепинов и антагониста флюмазенила

У пожилых и ослабленных больных начальная доза мидазолама или флормидала не должна превышать 1 мг, а максимальная – 5 мг. Перед тем, как приступить к внутривенному введению препарата, следует убе­диться в доступности кислорода, соответствующего оборудования для дыхательной поддержки и поддержания проходимости дыхательных путей.

Необходимо тщательно наблюдать за больным для выявления у него ранних проявлений апноэ, при этом медицинский персонал, использу­ющий мидазолам, должен быть готов к проведению общей анестезии и ИВЛ (Кострюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998).

В различных разделах геронтоанестезиологии мидазолам применя­ли исследова-тели, в основном у пациентов 2-3 классов ASA в возрасте до 93 лет (Брискин Б.С, Косаченко В.М., 1998; Савельева Л.А. и соавт., 1998; Кондратьев А.Н., Никитин А.А., 1998; Салтанов А.И. и соавт., 1998; Кравченко В.В., Гулин И.В., Столяренко П.Ю., 1999; Bell G.D., 1987; Meleskey C.H., 1997 и др.). Включение мидазолама в премедикацию обес­печивало пациентам эмоциональный комфорт, необходимый для прове­дения анестезии. Применение на этапах операции позволяло вызывать гипнотический эффект, вплоть до выключения сознания, дополнитель­ный миорелаксирующий эффект и ретроградную амнезию. Наступле­ние пикового воздействия на ЦНС через 3-5 мин после внутривенного

-64-

введения, время полного выхода из наркоза, примерно через 2-4 ч, явля­ется неоспоримым преимуществом мидазолама перед другими бензодиазепинами (диазепам, соответственно, 4-8 мин и более 20 ч), особен­но в условиях экстренной операции.

Мидазолам оказывает меньшее иммуносупрессорное воздействие на организм и с учётом приведённых выше достоинств может быть реко­мендован как препарат выбора при анестезиологическом обеспечении стоматологических операций у пациентов старшей возрастной группы. В ходе проведения седации с сохранённым сознанием целесообразно проводить мониторинг АД, ЭКГ, пульсоксиметрию.

Преимущества мидазолама. Менее продолжительное действие, чем у диазепама и менее выраженные остаточные расстройства сознания, безболезненность внутривенного введения, реже возникают тромбо­флебиты. Из-за возможности управления эффектом (период полураспа­да в 15-20 раз меньше, чем у диазепама, более сильно выражено амнестическое действие), в настоящее время считается более предпочтитель­ным препаратом из группы бензодиазепинов. Отсутствие существенно­го влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Недостатки. Как и диазепам, у пожилых людей он может вызвать угнетение дыхания, а при гиповолемии – депрессию сердечно-сосудис­той системы. Снижает остроту реакции, мышечный тонус, что необхо­димо учитывать в амбулаторной практике.

Дозировка. Соотношение силы действия мидазолам/диазепам нахо­дится между 1,5:1 и 2:1. С целью премедикации пожилым вводится 2,5 мг внутримышечно или 7,5 мг перорально (1/2 таблетки).

Седация: начинается с 1 мг внутривенно, максимальная доза у пожи­лых пациентов 2,5 мг. Повторные дозы должны составлять не более 1/4 начальной дозы, обеспечивающей седацию. Чем старше пожилой паци­ент, тем меньшей должна быть доза мидазолама (Bell G.D., 1987).

Нитразепам (радедорм, эуноктин, неозепам). Применяется как снот­ворное средство при нарушениях сна. В связи с успокаивающим, снот­ворным и миорелаксирующим действием может назначаться внутрь на ночь впредоперационном периоде по 2,5-5 мг.

Флунитразепам (рогипнол, сомнубене). Являясь производным бензодиазепина, обладает сильным снотворным действием, которое разви­вается быстро и продолжается 6-8 ч. Обладает седативным, анксиоли-

-65-

тическим, миорелаксантным и противосудорожным свойствами. При использовании в качестве средства премедикации существенно потен­цирует эффект анальгетиков и препаратов для наркоза. При нарушениях сна пожилым людям назначают на ночь по 0,5-2 мг препарата. Внутривенно и внутримышечно во время наркоза и седации пожилым вводить не ре­комендуется, так как возможно угнетение дыхания и снижение артери­ального давления.

При выраженном психоэмоциональном напряжении у пациентов с ИБС (стенокардия, постинфарктный период), гипертрофической кардиомиопатией, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, в премедикацию следует включать баралгин по 250 мг и бета-блокатор обзидан (анаприлин, индерал, пропанолол) по 5 мг однократно перорально (Столяренко П.Ю. и соавт., 1982; Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992; Лебедев А.А. и соавт., 1997). Обзидан способствует сниже­нию тахикардии, болевой чувствительности и потребности миокарда в кислороде, обладает антигипертензивным и антиаритмическим эффек­тами, усиливает болеутоляющее действие баралгина.

Новые возможности в анестезиологии даёт адреномиметик клофелин (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А. и др., 1994; Карташов О.Н., Матросов И.В., 1998; Hemelrijck I., White R, 1996). Включе­ние его в премедикацию в 90% случаев у больных артериальной гипертензией помимо гипотензивного действия вызывало нейровегетативное торможение, выраженный седативный эффект, сонливость, исчезнове­ние чувства страха, тревоги, уменьшение дозы препаратов, вводимых во время анестезии, устраняло симпатико-стимулирующее действие калипсола.

Больные пожилого и старческого возраста часто получают в предо­перационном периоде значительные количества лекарственных препаратов в различных сочетаниях. Это примерно в 3 раза усиливает неблагопри­ятные реакции на медикаменты для премедикации и общей анестезии (Трещинский А.И., Стащук В.Ф., 1997). Во время приёма таких препа­ратов, как стероидные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, инги­биторы МАО, антидиабетические средства, которые в большинстве

-66-

случаев отменять нельзя, желательно максимально сократить использо­вание средств для премедикации.

У амбулаторных больных пожилого и старческого возраста премедикация также не должна быть рутинной и избыточной.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 930 | Нарушение авторских прав