АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В связи с тем, что процесс старения у людей протекает индивидуально и состояние организма стареющего человека часто не соответствует возрастным нормам, появилась необходимость в разграничении понятий календарного и биологического возраста. Определение биологического возраста больного является важным и сложным фактором при выборе способа обезболивания. Отношение к пациентам пожилого и старческого возраста в любой клинике всегда должно быть более внима-тельным, поскольку не паспортный возраст важен для оценки компенсаторных возможностей организма, а «изношенность» органов больного, зависящая от множества факторов: образа жизни, питания, профессиональной деятельности, вредных привычек и т.д.
Гиппократ считал, «... что старики гораздо меньше болеют, чем люди молодые, но если у них бывают какие-либо болезни хронические, эти большею частью кончаются вместе с их жизнью». Старость не является болезнью, но сопровождается, как правило, постепенно прогрессирующим снижением функционирования ряда систем организма и их адаптивных возможностей. Прогресс человечества в последние тысячелетия доказывает увеличением средней продолжительности жизни людей, что утверждение Гиппократа несостоятельно.
Старость часто отождествляют с болями. Артрические, вертебральные, люмбо-ишиалгические, боли при стенокардии, посттравматические и другие являются наиболее частыми, а подчас ежедневными спутниками пожилых людей. Однако проблема старения ещё никогда не имела такого значения в жизни человечества, как в наши дни.
Старение – закономерный биологический процесс, при котором возрастные изменения организма приводят к постепенно нарастающему сокращению его приспособительных возможностей. Жизнедеятельность тканей и органов у пожилых и стариков характеризуется понятием «брадитрофия» – заживление ран и повреждений происходит значительно медленнее, чем в молодом возрасте, а органы и системы функционируют на уровне обеспечения минимальных затрат организма.
-5-
Темп и характер старения человека связаны как с врождёнными факторами, так и с влиянием окружающей среды. Условно различают нормальное, или физиологическое, и преждевременное старение. Старость отличается от вполне здорового состояния тем, что к старости жизнь организма занимает среднее положение между здоровьем и болезнью. Его иначе можно охарактеризовать как третье состояние. Третье, или среднее состояние возникает из-за отсутствия полного здоровья или в результате полной (т.е. выраженной) болезни, как бывает, например, с телом старика, выздоравливающих детей.
Снижение жизнедеятельности организма в старости резко отличается от состояния здорового взрослого человека, однако это не патология; в отличие от болезни при старении продолжается атрофия клеток и тканей, но нет достаточной реакции на разрушение, нет компенсации, процессы обратимы.
Атеросклеротические изменения во многом определяют характер функционирования всех систем и органов (Чазов Е.И., 1982), что в конечном счёте определяет также и изменения биотрансформации лекарственных веществ у пожилых пациентов и стариков. Атеросклероз – это «ржавчина жизни» почти у всех стариков.
С возрастом значительно изменяются приспособительные возможности сердца. У пожилых и тем более старых людей снижается частота сердечного ритма в состоянии покоя. Сердечная недостаточность и поражения сосудистой системы во многих случаях являются причинами возникновения порочных кругов в функционировании многочис-ленных других систем организма, ответственных за поддержание гомеостаза и формирование путей адаптации организма в обычных и экстремальных ситуациях. Проблемы компенсации нарушенных функций и адаптации старческого организма чрезвычайно сложны. С возрастом происходят ослабление и укорочение времени адаптации рефлексов, приводящие к снижению механизмов регуляции артериального давления; сердечно-сосудистая система претерпевает ряд обменных и функциональных изменений. Устанавливаются иные уровни регуляции, создаются новые компенсаторно-приспособительные механизмы, обеспечивающие в условиях покоя адекватный уровень кровоснабжения в соответствии с энергетическими потребностями организма. Новый уровень существования ин- - 6-
дивидуума характеризуется ненадёжностью, сужением диапазона адаптационных механизмов, что моментально проявляется в условиях предъявления повышенных требований. Поэтому, решая проблемы обезболивания (выбор метода анестезии, лекарственного средства и его доз), нужно учитывать все эти особенности, обусловленные возрастом.
Обращаясь к проблемам операционного обезболивания для этой категории пациентов, уместно привести высказывание А.А. Бунятяна с соавт. (1977): «Выбор способа анестезии и глубина анестезии определяется состоянием больного: чем тяжелее состояние, тем, более поверхностной должна быть анестезия». Авторы считают, что в большинстве случаев достаточно ингалировать или инсуффлировать закись азота с кислородом в соотношении 3:1 с фракционным введением промедола, а при длительных вмешательствах они рекомендуют исключить спонтанное дыхание и проводить ИВЛ с использованием миорелаксантов. Необходимо применять геронтологические методы общей анестезии.
При проведении общей анестезии у пожилых пациентов с помощью ингаляционных общих анестетиков следует учитывать их токсикологические характеристики. В организме пожилых и старых людей существует 3 механизма биотрансформации ингаляционных анестетиков: липоперексидация; истощение антиоксидантов и ковалентного связывания с макромолекулами, следствием чего является повреждение клеток. Знание этих механизмов биотрансформационной токсичности общих анестетиков и учёт известных прямых токсических эффектов действия препаратов в клинике: гепатотоксичность – фторотана, нефротоксичность метоксифлурана, токсическое воздействие закиси азота на костномозговое кроветворение, влияние её на сократительную способность миокарда и т.д. крайне необходимы при выборе конкретного операционного обезболивания в гериатрической анестезиологии. Важность правильного выбора препаратов демонстрирует приводимая схема M.J. Halsey (1974), иллюстрирующая механизмы возможной клеточной интоксикации, вызванной прямым действием общих ингаляционных анестетиков, промежуточными продуктами их биотрансформации или их конечными продуктами распада (рис. 1). -7-
Рис. 1. Схема путей и механизмов возможной клеточной интоксикации, обусловленных действием общих ингаляционных анестетиков
(Halsey MJ., 1974)
Роль печени и почек – органов, ответственных за детоксикацию и выведение токсинов из организма, очевидна, однако известно и то, что с возрастом не только уменьшается относительная масса печени, но изменяется и форма печёночных клеток: в них уменьшается содержание гликогена, но увеличивается количество липофусцина, что в совокупности значительно снижает способность печени к процессам биотрансформации. Кроме того, в возрасте 70-80 лет число функционирующих нефронов в почках сокращается на 1/3-1/2 по сравнению с их количеством у молодых и здоровых лиц, что также существенно изменяет процессы биотрансформации препаратов, вводимых в организм. Нарушения различных видов обмена, в частности жирового, белкового, минерального, а также метаболизма витаминов являются дополнительными факторами, изменяющими характер и интенсивность процессов биотрансформации лекарственных веществ у рассматриваемой категории больных. Результатом этих сдвигов является довольно часто наблюдаемая в клинике повышенная чувствительность пожилого организма к различ-
-8-
ным средствам. Анестезиологи-практики знают, что в процессе хирургического вмешательства лицам пожилого возраста для обеспечения адекватной общей анестезии требуется, как правило, значительно меньшее количество наркотических анальгетиков или других средств, используемых при обеспечении анестезиологической защиты на всех её этапах (премедикация, индукция и поддержание общей анестезии).
Таким образом, принимая решение о необходимости проведения пациенту пожилого или старческого возраста фармакологического обезболивания, врач должен учитывать всё многообразие приведённых факторов и определяющих "поведение" лекарственного препарата в организме.
В настоящее время почти в каждой клинической специальности сформирован гериатрический раздел, что вызвано особенностями клинического течения, диагностики и лечения пожилых и старых людей. Развивается учение о применении лекарственных веществ у людей старшего возраста. Лекарственное лечение в пожилом и старческом возрасте требует особенного внимания и осторожности. Как правило, препараты, используемые в гериатрии, оказывают выраженное действие в дозах ниже назначаемых пациентам зрелого возраста, при этом побочные эффекты также не исключаются.
Многие наркотические анальгетики, даже в сниженных дозах, способны вызывать у пожилых и стариков появления галлюцинаций. То же может наблюдаться при назначении транквилизаторов или седативных препаратов, например седуксена. Часто возможно и развитие депрессии (Машковский М.Д., 1993). Все побочные эффекты наркотических анальгетиков у больных старшего возраста могут проявляться весьма индивидуально и специфически.
С большой осторожностью у пожилых людей должны применяться комбини-рованные методы обезболивания, основанные на сочетаниях различных препаратов с целью использования эффекта потенцирования.
Таким образом, в гериатрической практике терапия боли возможна различными способами. Каждый конкретный пациент должен быть всесторонне обследован для выяснения сохранности у него адаптивных возможностей организма. -9-
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 |
|