Постхолецистэктомический синдром
В трети случаев холецистэктомия не даёт ожидаемых результатов. Это можно объяснить ошибочной диагностикой, так как при наличии холелитиаза холецистэктомия полностью или частично эффективна у 95% больных. Отсутствие камней заставляет усомниться в первоначальном диагнозе и искать другие причины сходной симптоматики, например психосоматические расстройства или другие нарушения, включая боли, не связанные с висцеральной патологией [163]. Вмешательство по поводу неспецифических симптомов, таких как метеоризм и диспепсия, дает неудовлетворительные результаты [148, 187]. Если на операции были найдены камни, а после операции отмечался светлый промежуток, ухудшение, скорее всего, связано с поражением жёлчных протоков. Другой возможной причиной является патология ободочной кишки и поджелудочной железы.
Постхолецистэктомический синдром может быть связан с осложнениями самой операции, а именно с травматической стриктурой жёлчных протоков (см. главу 32) или неудалёнными камнями. Часто хирурги оставляют длинную (более 1 см) культю пузырного протока. Однако это редко является единственной причиной симптомов при отсутствии холелитиаза. Если последний исключен, то удаление культи пузырного протока или жёлчного пузыря приводит к исчезновению симптомов.
Описаны ампутационные невриномы, удаление которых не улучшает состояния больных, и, по-видимому, симптомы нельзя объяснять их наличием.
Хронический панкреатит часто сопутствует холедохолитиазу и может персистировать после холецистэктомии.
Эндоскопическая холангиография особенно ценна для установления причины постхолецистэктомического синдрома. Она позволяет обнаружить или исключить неудалённые конкременты, стриктуру, стеноз ампулы и длинную культю пузырного протока.
Дисфункция сфинктера Одди [25]
Несмотря на разногласия, существовавшие ранее, дисфункция сфинктера Одди у некоторых больных, по-видимому, может быть причиной постхолецистэктомического синдрома. Существуют две её формы.
Папиллярным стенозом называют сужение части или всего сфинктера Одди, которое обусловлено фиброзом, может развиваться после повреждения камнем [65], инструментами, вследствие инфекции жёлчных путей или панкреатита и проявляется болевыми приступами с изменениями функциональных печёночных проб. При ЭРХПГ общий жёлчный проток расширен, опорожняется медленно. Манометрия показывает увеличение базального тонуса сфинктера, который не изменяется после введения спазмолитиков.
Дискинезию сфинктера Одди диагностировать труднее. Манометрия жёлчных протоков указывает на спазм, учащённое фазовое сокращение (тахиоддию) сфинктера, парадоксальную сократительную реакцию на введение ХЦК и патологическое распространение фазовых волн.
При дискинезии сфинктера Одди выделяют ряд клинических критериев (табл. 31-3), позволяющих выбрать тактику лечения. Папиллосфинктеротомия эффективна у 90% больных 1-й группы. У больных 2-й группы была необходима предварительная манометрия. Эффективность папиллосфинк-
Таблица 31-3. Классификация больных с дисфункцией сфинктера Одди
1-я группа (диагностированная дисфункция) Характерные боли
Изменения функциональных печёночных проб (повышение активности АлАТ и ЩФ в 2 раза), выявленные по меньшей мере двукратно
Расширение общего жёлчного протока более 12 мм Замедление эвакуации контрастного вещества при ЭРХПГ более 45 мин (манометрия не обязательна)
2-я группа (предполагаемая дисфункция)
Характерные боли и один или два критерия первой группы (манометрия необходима)
3-й группа (возможная дисфункция)
Характерные боли без других изменений (манометрия необходима, если предполагается хирургическое вмешательство)
теротомии больше при повышенном базальном тонусе сфинктера, чем при нормальном давлении (91 и 42% соответственно) [48]. В 3-й группе папиллосфинктеротомия улучшила состояние лишь половины больных с выявленными при манометрии изменениями [25]. Нитраты, нитроглицерин и антагонисты кальция расслабляют сфинктер Одди и заслуживают дальнейшего изучения, хотя системное сосудорасширяющее действие ограничивает их применение.
Камни общего жёлчного протока (холедохолитиаз)
В большинстве случаев камни общего жёлчного протока мигрируют из жёлчного пузыря и сочетаются с калькулезным холециститом. Процесс миграции зависит от соотношения размеров камня и просвета пузырного и общего жёлчного протоков. Увеличение размера камня в общем жёлчном протоке вызывает обтурацию последнего и способствует миграции новых камней из жёлчного пузыря.
Вторичные камни (образующиеся не в жёлчном пузыре) обычно связаны с частичной обтурацией жёлчных протоков при неудалённом камне, травматической стриктуре, склерозирующем холангите или врождённых аномалиях жёлчных путей. Пусковым звеном для образования камня может стать инфекция. Камни имеют коричневый цвет, могут быть одиночными или множественными, имеют овальную форму и ориентированы вдоль оси протока (см. рис. 31-1, б). Обычно они ущемляются в печёночно-поджелудочной (фатеровой) ампуле.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|