АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Баллонная дилатация и введение стента

Прочитайте:
  1. D. если перед введением антигена провести десенсибилизацию
  2. I. Введение
  3. I. Введение
  4. I. ВВЕДЕНИЕ
  5. I. Введение
  6. I. Введение
  7. I. ВВЕДЕНИЕ.
  8. I. Токсические реакции на введение анестезирующих препаратов
  9. А. Введение
  10. А. Введение

 

Баллон для дилатации можно ввести эндоскопи­ческим или чрескожным чреспечёночным путём.

Эндоскопический путь предпочтителен, если име­ется доступ к большому сосочку двенадцатиперст­ной кишки (см. главу 29). Для проведения катете­ра с баллоном эндоскоп должен иметь широкий просвет. После выполнения диагностической хо­лангиографии через участок стриктуры вводят про­водник (см. рис. 29-18) и по нему — баллонный катетер. О местоположении баллона относительно стриктуры судят по металлическим маркёрам. Для облегчения проведения катетера обычно выполня­ют папиллосфинктеротомию. Размер баллона оп­ределяется степенью сужения просвета стриктуры, обычно баллон раздувают до диаметра 6—8 мм. Время, в течение которого баллон находится в раз­дутом состоянии, строго не лимитировано и зави­сит от ригидности стриктуры и лёгкости, с кото­рой была выполнена дилатация. В ряде случаев при чрескожном доступе оно составляет 15—20 мин при использовании седативных препаратов и анальге­тиков. Процедура дилатации может быть очень болезненной. При эндоскопическом пути введе­ния длительно удерживать баллон в раздутом со­стоянии не следует.

После эндоскопической баллонной дилатации для уменьшения риска рестеноза может быть ус­тановлен один или несколько стентов на срок до года (период найден эмпирически) [9].

Накоплен большой опыт дилатации при чрескож­ном чреспечёночном введении баллона. Этот метод применяется в течение многих лет и во многих случаях обеспечивает единственный доступ к би­лиарным стриктурам (особенно развившимся пос­ле оперативных вмешательств).

Жёлчный проток катетеризируют чрескожно по обычной методике (см. главу 29). Через стриктуру вводят проводник (обычно управляемый), затем — катетер с баллоном (рис. 32-4). Баллон раздувают также до диаметра 6-8 мм. Для стриктур с более узким просветом имеются баллоны меньшего диа­метра. После дилатации устанавливают съёмный катетер с множественными боковыми отверстия­ми, расположенными выше и ниже дилатирован­ного участка. По мере необходимости дилатацию можно производить повторно. Продолжительность нахождения баллона в раздутом состоянии в раз­ных центрах различна и колеблется от 5 до 20 мин

. Столь же различаются сроки, на которые оставляют дренаж после дилатации. В разных цен­трах они составляют от нескольких суток до 6—9 мес. Влияние этих различий на исход дилатации не изучено [19].

Обычно проводят несколько сеансов дилатаций под местной анестезией и/или на фоне внутри­венного введения седативных или анальгезирую­щих средств. Для уменьшения сроков госпитализа­ции и улучшения результатов баллонная дилатация производилась однократно под общей анестезией. Полученные результаты были не хуже, чем при повторных сеансах дилатации и внутривенном вве­дении седативных средств [12].

Частота положительных результатов значительно варьирует и, по некоторым данным, достигает 90% при наблюдении в среднем в течение 3 лет [12]. Различия в результатах отражают влияние ряда фак­торов, таких как использование разных критериев эффективности лечения, разная продолжительность периода наблюдения, особенности стриктуры.

Обычно первый сеанс чрескожной баллонной дилатации проводят без установки стента, чтобы не оставлять в жёлчных путях инородное тело. Если после баллонной дилатации стриктура рецидиви­рует, а оперативное вмешательство не показано (по оценке специалиста — билиарного хирурга), мо­жет быть установлен стент. При стриктурах анас­томозов трудность заключается в недоступности стента при необходимости его удаления.

Существует много разновидностей стентов, од­нако имеющихся данных недостаточно, чтобы предпочесть один стент другому. Использование металлических стентов Gianturgo и Wallstent в од­ном исследовании оказалось эффективным в 55% случаев; период наблюдения составлял 3 года [14].

Чрескожный чреспечёночный метод, как и дру­гие чреспечёночные процедуры, сопровождается риском развития осложнений, основным из кото­рых является сепсис. В 20% случаев отмечается гемобилия [22], при которой необходима эмболиза­ция печёночной артерии. При дилатации возмож­на перфорация жёлчного протока [7].

 

 

Рис. 32-4. Чреспечёночная баллонная дилатация доброка­чественной билиарной стриктуры. Виден раздутый баллон.

 

 

Сравнительное изучение эффективности опера­ций и баллонной дилатации не проводилось. Дан­ные ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что результаты оперативного лечения более благоприятны, чем при чрескожной баллонной дилатации (соответственно 88 и 55%); при этом частота геморрагических осложнений была ниже [22]. Без сомнения, оперативное лечение в боль­шинстве случаев является методом выбора. Чрес­кожная и эндоскопическая баллонная дилатация показана лишь некоторым больным, особенно имеющим несколько операций в анамнезе и при­знаки портальной гипертензии.

 

Оперативное лечение [2, 28]

 

Оперативное лечение следует проводить под при­крытием антибиотиков, как можно раньше после повреждения жёлчных протоков, до развития об­литерирующего холангита, спаек и вторичных из­менений в печени, которые увеличивают риск опе­рации и создают технические трудности. Хирург, выполняющий первую реконструктивную опера­цию, несёт большую ответственность, поскольку неудачный результат значительно уменьшает ве­роятность последующего излечения. Желательно, чтобы первую реконструктивную операцию выпол­нял наиболее опытный хирург.

Выбор операции зависит в основном от двух фак­торов: от расположения и длины стриктуры и от длины протока, который можно использовать для реконструкции. Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую оболочку протока и кишки. Анастомоз должен быть макси­мально широким и не испытывать натяжения.

Даже если имеется достаточно большой прокси­мальный участок протока, иссечение стриктуры с наложением анастомоза конец в конец выполня­ют редко. Несоответствие в диаметре проксималь­ного и дистального концов протока препятствует наложению качественного анастомоза. Стриктуры рецидивируют в 58% случаев.

Анастомоз конец в конец нельзя накладывать, если диастаз между концами превышает 2 см, поврежде­ние не распознано ко времени операции, а также если диаметр протока составляет менее 4 мм [5].

Обычно накладывается анастомоз проксималь­ного конца жёлчного протока с кишкой. Допол­нительно накладывают межкишечный анастомоз, чтобы уменьшить до минимума рефлюкс содер­жимого кишечника, который может привести к развитию холангита. Стандартной операцией яв­ляется наложение анастомоза между проксималь­ным концом общего жёлчного протока и выклю­ченной по Ру петлей тощей кишки — холедохоею­ностомия. При высоком расположении стриктуры используют печёночный проток — гепатикоеюностомия (рис. 32-5).

Вопрос о необходимости установки в анастомо­зах трубок из силастика или других материалов и длительности их функционирования остаётся пред­метом дискуссии. Некоторые авторы рекоменду­ют сроки 6—12 мес [23], однако отдалённые ре­зультаты такого подхода не изучены [2].

Длительный чрескожный доступ к стриктуре возможен при подкожной фиксации расширенно­го сегмента выключенной по Ру петли кишки, рас­положенного выше анастомоза. Положение конца петли кишки под кожей маркируют металличес­кими клипсами, которые видны при рентгеноско­пии. Чрескожный доступ к петле позволяет про­водить холангиографию и при необходимости до­полнительную дилатацию стриктуры [10].

Устранение стриктуры приводит к уменьшению портальной гипертензии, в противном случае мо­жет потребоваться портокавальное шунтирование. Спайки в результате предшествующих операций создают технические трудности в выполнении шун­тирования (иногда только спленоренального или мезентерикокавального).

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)