АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Амилоидоз печени

Прочитайте:
  1. AL-амилоидоз
  2. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  3. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  4. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  5. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  6. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  7. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  8. E. образование в поврежденной печени эндогенных канцерогенов
  9. E. торможение глюконеогенеза и кетогенеза в печени
  10. FAP (ATTR)- амилоидоз.

 

Амилоидоз представляет собой инфильтрацию органов восковидной субстанцией, которая при окрашивании напоминает крахмал, откуда и про­исходит её название [17].

Общим для всех видов амилоидоза является вне­клеточное отложение труднорастворимых фибрил­лярных белков с характерными тинкториальными свойствами. При всех видах амилоидоза выра­батывается чрезмерное количество белка, который может принимать фибриллярную форму [16]. Ами­лоид откладывается совместно с гликопротеином, состоящим из глобулярных субъединиц. Возмож­но образование по крайней мере 12 различных белков.

Амилоидоз можно классифицировать по типам откладывающихся белков (табл. 23-5). В большин­стве случаев определяются типы AL и АА. Другие амилоидные белки выявляются при наследствен­ном, почечном и сердечном типах амилоидоза, а также при амилоидозе, связанном с хроническим диализом.

 

Таблица 23-5. Классификация амилоидоза

 

Тип Фибриллы Синдром
АА Сывороточный амилоид А Реактивный (вторичный) амилоидоз: приобретённый (напри­мер, при ревматоидном артрите) наследственный (семей­ная средиземноморская лихорадка)
AL Моноклональные: иммуноглобулин лёгкие цепи Первичный амилоидоз: связанный с миелом­ной болезнью без ассоциаций
ATTR Транстиретин Семейная амилоидная полиневропатия

 

 

Другие типы: Аb2М (диализ при почечной недостаточности), Аb (болезнь Альцгеймера), А1АРР (диабет/инсулинома).

В случае АА-амилоидоза, также называемого вто­ричным, антигенная структура и строение амилои­да сходны с таковыми белка острой фазы. АА-амилоидоз осложняет течение хронических воспалитель­ных заболеваний, как приобретённых (например, ревматоидный артрит), так и наследственных (на­пример, семейная средиземноморская лихорадка).

В период ответа острой фазы активированные макрофаги выделяют интерлейкин-1. Это приво­дит к снижению синтеза альбумина печенью и выработке белков острой фазы, в том числе сыво­роточного предшественника амилоида типа A (SAA) [3]. Сохранение высокого уровня SAA предраспо­лагает к развитию АА-амилоидоза, однако даже при очень высоких уровнях SAA заболевание развива­ется не во всех случаях. Развитию амилоидоза спо­собствуют недостаточное разрушение амилоида, низкий уровень альбумина в сыворотке, актива­ция макрофагальных протеолитических ферментов и наследственная предрасположенность [2].

В случае AL-амилоидоза, который называют так­же первичным, амилоидный белок состоит из лёг­ких цепей иммуноглобулинов типа каппа и ламбда [10]. Классическая картина AL-амилоидоза раз­вивается при миеломной болезни.

Амилоидные фибриллы могут растворяться. Этот факт подчёркивает большое значение активного выявления хронических предрасполагающих забо­леваний у больных амилоидозом.

Печень поражается во всех случаях. Распределе­ние отложений амилоида (синусоидальное или пор­тальное) не имеет диагностического значения. Си­нусоидальное (паренхиматозное или в пространствах Диссе) распределение более характерно для AL-ами­лоидоза, хотя не исключает типа АА. Для точного определения типа амилоида следует использовать современные гистохимические методы. АА- и AL-амилоид могут откладываться под эпителием круп­ных внутрипеченочных жёлчных протоков.

Глобулярный амилоид. Глобулярный амилоид представляет собой эозинофильные глобулы диа­метром 5—40 мкм, откладывающиеся в простран­стве Диссе; их скопления видны внутри порталь­ных трактов. Специфичных клинических и лабо­раторных особенностей, отличающих глобулярный амилоидоз от классического амилоидоза печени, не существует. Однако он не развивается при ми­еломной болезни [9]. Глобулярный амилоидоз обычно сочетается с классическим системным АА-амилоидозом.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ АМИЛОИДОЗА

 

Реактивный амилоидоз — приобретённый, вторич­ный (АА). Приобретённый реактивный амилоидоз является наиболее распространённой формой с вовлечением селезёнки, почек, печени и надпо­чечников (в порядке убывания частоты). Он со­провождает такие хронические заболевания, как туберкулёз, гнойные заболевания лёгких и плев­ры, длительно существующий ревматоидный арт­рит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лепра, некоторые опухоли и лимфограну­лематоз. Поражённые органы имеют воскоподобную консистенцию и приобретают при добавле­нии раствора йода яркий красно-коричневый цвет.

Семейная средиземноморская лихорадка (АА) — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессив­ному типу, которое отличается острыми присту­пами лихорадки с развитием асептического пери­тонита, плеврита или синовита. Амилоид относится к типу АА; патогенез заболевания неизвестен. Бо­лезнь поражает главным образом евреев неашкенази, армян, турок и арабов Среднего Востока. Ген картирован на хромосоме 16 [13]. Поражение пе­чени ограничивается лишь артериолами, синусои­ды не вовлекаются. В основном поражаются клу­бочки почек, селезёнка и альвеолы лёгких. Почеч­ная недостаточность может привести к смерти.

Первичный системный амилоидоз — атипичный (AL) встречается редко и развивается без предше­ствующего заболевания. Изредка в процесс вовле­кается печень; в стенках мелких артериол порталь­ных трактов обнаруживают депозиты, которые сла­бо окрашиваются конго красным. Выявляются также депозиты в паренхиме.

Амилоидоз, осложняющий миеломную болезнь (AL), развивается приблизительно у 15% больных. Рас­пределение депозитов обычно носит атипичный (первичный) характер.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

 

Амилоидоз можно заподозрить при выявлении у больного с предрасполагающим к амилоидозу за­болеванием увеличенной гладкой безболезненной печени, однако в отдельных случаях гепатомега­лии может и не быть. Возможно увеличение селе­зёнки в результате инфильтрации амилоидом. Печёночно-клеточная недостаточность развивается редко. Редко наблюдается также портальная ги­пертензия, которая относится к синусоидальному типу и свидетельствует о неблагоприятном про­гнозе [1]. Желтуха развивается приблизительно в 15% случаев. Биохимические показатели обычно нормальные, за исключением небольшого повы­шения активности ЩФ.

Изредка каппа- и ламбда-АL-амилоидоз может осложняться тяжёлым внутрипеченочным холес­тазом [12]. Вероятно, это происходит за счёт ин­тенсивного отложения амилоида, нарушающего отток жёлчи в канальцы и мелкие жёлчные прото­ки. Прогноз при холестазе крайне неблагоприя­тен. Поражение печени, связанное с отложением лёгких цепей иммуноглобулинов, также может ос­ложняться амилоидозом AL-типа и сопровождать­ся тяжёлым холестазом [4].

Возможно развитие нефротического синдрома, альбуминурии или прогрессирующей почечной не­достаточности. Описан случай АА-амилоидоза, со­четающегося с гепатоцеллюлярной аденомой, ко­торая сопровождалась нефротическим синдромом. После удаления аденомы проявления нефротичес­кого синдрома уменьшились [5]. Имеется сообще­ние о массивном спонтанном печёночном кровоте­чении у больного с крайне редким наследственным амилоидозом, связанным с дефектом лизосом [6].

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

 

Приблизительно у 90% больных, страдающих амилоидозом AL-типа, при иммуноэлектрофорезе в сыворотке выявляют моноклональный белок [10].

При подозрении на миеломную болезнь прово­дят аспирацию и биопсию костного мозга. В полу­ченном материале амилоид при специальной ок­раске выявляется в 50% случаев [10].

Аспирационная биопсия подкожной жировой клет­чатки живота безопасна и позволяет диагности­ровать амилоидоз в 50—80 % случаев [10].

Биопсия прямой кишки также безопасна, однако позволяет выявить амилоид лишь в 50—75% случа­ев в зависимости от опыта врача, проводящего процедуру [10, 16].

Наиболее информативна аспирационная биопсия печени, которая, однако, является более инвазив­ным методом. Как у больных с АА-типом, так и у больных с AL-типом амилоидоза гистологическое исследование печени подтверждает диагноз при­близительно в 95% случаев [10, 16]. Амилоидоз печени носит диффузный характер, и вероятность ошибки, связанной с получением материала, край­не мала. Процедура считается опасной, однако эту опасность переоценивают.

Гистологически амилоид представлен гомоген­ным, аморфным, эозинофильным материалом (рис. 23-14). Он окрашивается конго красным и ме­тиловым фиолетовым (рис. 23-15), при окраске йо­дом приобретает красно-коричневый цвет. Во всех случаях окрашивание нестойкое и сохраняется лишь несколько недель. При поляризационной микро­скопии окрашенных конго красным препаратов амилоид выявляют в виде зелёных фибрилл с двой­ным лучепреломлением [8]. Амилоид можно обна­ружить и при флюоресцентной микроскопии.

Амилоид откладывается между столбиками пе­чёночных клеток и стенкой синусоидов в простран­стве Диссе. Печёночные клетки не вовлекаются в процесс, однако подвергаются различной степени

 

 

Рис. 23-14. Амилоид, располагающийся в стенке синусои­да, особенно в перипортальных зонах. Печёночные балки сдавлены. В — центральные печёночные вены; П — пор­тальные тракты. Окраска кармином по методу Беста, х70.

 

 

 

Рис. 23-15. Амилоид в виде аморфных отложений тёмного цвета, расположенных между печёночными клетками и си­нусоидами. Окраска метиловым фиолетовым, х40. См. так­же цветную иллюстрацию на с. 784.

 

компрессии. В наибольшей степени инфильтри­рованы промежуточная и портальная зоны.

Иногда при первичном AL-амилоидозе или при амилоидозе, осложняющем миеломную болезнь, амилоид определяется только в стенках печёноч­ных артериол портальных трактов, вокруг интер­лобулярных артерий, а также лежащим свободно в виде глыбок.

При электронной микроскопии выявляют нераз­ветвлённые фибриллы длиной 10 нм.

Поражение почек можно выявить при их чрес­кожной биопсии.

Сканирование. Множественные дефекты накоп­ления могут напоминать метастазы.

Недавно для визуализации амилоидной ткани был разработан метод с использованием меченого Р-компонента сывороточного амилоида (SAP) [7]. Этот белок в норме циркулирует в плазме, синте­зируется гепатоцитами и входит в состав всех ти­пов амилоида. Меченый SAP можно использовать для визуализации амилоида или исследования кли­ренса метаболитов. Визуализация даёт полную кар­тину распределения амилоида в организме чело­века и позволяет оценить его количественно. Для суждения об эффективности лечения сканирова­ние можно производить в динамике. Однако в на­стоящее время из-за малой доступности метод при­меняется только в специализированных центрах.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)