Амилоидоз печени
Амилоидоз представляет собой инфильтрацию органов восковидной субстанцией, которая при окрашивании напоминает крахмал, откуда и происходит её название [17].
Общим для всех видов амилоидоза является внеклеточное отложение труднорастворимых фибриллярных белков с характерными тинкториальными свойствами. При всех видах амилоидоза вырабатывается чрезмерное количество белка, который может принимать фибриллярную форму [16]. Амилоид откладывается совместно с гликопротеином, состоящим из глобулярных субъединиц. Возможно образование по крайней мере 12 различных белков.
Амилоидоз можно классифицировать по типам откладывающихся белков (табл. 23-5). В большинстве случаев определяются типы AL и АА. Другие амилоидные белки выявляются при наследственном, почечном и сердечном типах амилоидоза, а также при амилоидозе, связанном с хроническим диализом.
Таблица 23-5. Классификация амилоидоза
Тип Фибриллы
| Синдром
| АА Сывороточный амилоид А
| Реактивный (вторичный) амилоидоз: приобретённый (например, при ревматоидном артрите) наследственный (семейная средиземноморская лихорадка)
| AL Моноклональные: иммуноглобулин лёгкие цепи
| Первичный амилоидоз: связанный с миеломной болезнью без ассоциаций
| ATTR Транстиретин
| Семейная амилоидная полиневропатия
|
Другие типы: Аb2М (диализ при почечной недостаточности), Аb (болезнь Альцгеймера), А1АРР (диабет/инсулинома).
В случае АА-амилоидоза, также называемого вторичным, антигенная структура и строение амилоида сходны с таковыми белка острой фазы. АА-амилоидоз осложняет течение хронических воспалительных заболеваний, как приобретённых (например, ревматоидный артрит), так и наследственных (например, семейная средиземноморская лихорадка).
В период ответа острой фазы активированные макрофаги выделяют интерлейкин-1. Это приводит к снижению синтеза альбумина печенью и выработке белков острой фазы, в том числе сывороточного предшественника амилоида типа A (SAA) [3]. Сохранение высокого уровня SAA предрасполагает к развитию АА-амилоидоза, однако даже при очень высоких уровнях SAA заболевание развивается не во всех случаях. Развитию амилоидоза способствуют недостаточное разрушение амилоида, низкий уровень альбумина в сыворотке, активация макрофагальных протеолитических ферментов и наследственная предрасположенность [2].
В случае AL-амилоидоза, который называют также первичным, амилоидный белок состоит из лёгких цепей иммуноглобулинов типа каппа и ламбда [10]. Классическая картина AL-амилоидоза развивается при миеломной болезни.
Амилоидные фибриллы могут растворяться. Этот факт подчёркивает большое значение активного выявления хронических предрасполагающих заболеваний у больных амилоидозом.
Печень поражается во всех случаях. Распределение отложений амилоида (синусоидальное или портальное) не имеет диагностического значения. Синусоидальное (паренхиматозное или в пространствах Диссе) распределение более характерно для AL-амилоидоза, хотя не исключает типа АА. Для точного определения типа амилоида следует использовать современные гистохимические методы. АА- и AL-амилоид могут откладываться под эпителием крупных внутрипеченочных жёлчных протоков.
Глобулярный амилоид. Глобулярный амилоид представляет собой эозинофильные глобулы диаметром 5—40 мкм, откладывающиеся в пространстве Диссе; их скопления видны внутри портальных трактов. Специфичных клинических и лабораторных особенностей, отличающих глобулярный амилоидоз от классического амилоидоза печени, не существует. Однако он не развивается при миеломной болезни [9]. Глобулярный амилоидоз обычно сочетается с классическим системным АА-амилоидозом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ АМИЛОИДОЗА
Реактивный амилоидоз — приобретённый, вторичный (АА). Приобретённый реактивный амилоидоз является наиболее распространённой формой с вовлечением селезёнки, почек, печени и надпочечников (в порядке убывания частоты). Он сопровождает такие хронические заболевания, как туберкулёз, гнойные заболевания лёгких и плевры, длительно существующий ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лепра, некоторые опухоли и лимфогранулематоз. Поражённые органы имеют воскоподобную консистенцию и приобретают при добавлении раствора йода яркий красно-коричневый цвет.
Семейная средиземноморская лихорадка (АА) — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, которое отличается острыми приступами лихорадки с развитием асептического перитонита, плеврита или синовита. Амилоид относится к типу АА; патогенез заболевания неизвестен. Болезнь поражает главным образом евреев неашкенази, армян, турок и арабов Среднего Востока. Ген картирован на хромосоме 16 [13]. Поражение печени ограничивается лишь артериолами, синусоиды не вовлекаются. В основном поражаются клубочки почек, селезёнка и альвеолы лёгких. Почечная недостаточность может привести к смерти.
Первичный системный амилоидоз — атипичный (AL) встречается редко и развивается без предшествующего заболевания. Изредка в процесс вовлекается печень; в стенках мелких артериол портальных трактов обнаруживают депозиты, которые слабо окрашиваются конго красным. Выявляются также депозиты в паренхиме.
Амилоидоз, осложняющий миеломную болезнь (AL), развивается приблизительно у 15% больных. Распределение депозитов обычно носит атипичный (первичный) характер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Амилоидоз можно заподозрить при выявлении у больного с предрасполагающим к амилоидозу заболеванием увеличенной гладкой безболезненной печени, однако в отдельных случаях гепатомегалии может и не быть. Возможно увеличение селезёнки в результате инфильтрации амилоидом. Печёночно-клеточная недостаточность развивается редко. Редко наблюдается также портальная гипертензия, которая относится к синусоидальному типу и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе [1]. Желтуха развивается приблизительно в 15% случаев. Биохимические показатели обычно нормальные, за исключением небольшого повышения активности ЩФ.
Изредка каппа- и ламбда-АL-амилоидоз может осложняться тяжёлым внутрипеченочным холестазом [12]. Вероятно, это происходит за счёт интенсивного отложения амилоида, нарушающего отток жёлчи в канальцы и мелкие жёлчные протоки. Прогноз при холестазе крайне неблагоприятен. Поражение печени, связанное с отложением лёгких цепей иммуноглобулинов, также может осложняться амилоидозом AL-типа и сопровождаться тяжёлым холестазом [4].
Возможно развитие нефротического синдрома, альбуминурии или прогрессирующей почечной недостаточности. Описан случай АА-амилоидоза, сочетающегося с гепатоцеллюлярной аденомой, которая сопровождалась нефротическим синдромом. После удаления аденомы проявления нефротического синдрома уменьшились [5]. Имеется сообщение о массивном спонтанном печёночном кровотечении у больного с крайне редким наследственным амилоидозом, связанным с дефектом лизосом [6].
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Приблизительно у 90% больных, страдающих амилоидозом AL-типа, при иммуноэлектрофорезе в сыворотке выявляют моноклональный белок [10].
При подозрении на миеломную болезнь проводят аспирацию и биопсию костного мозга. В полученном материале амилоид при специальной окраске выявляется в 50% случаев [10].
Аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки живота безопасна и позволяет диагностировать амилоидоз в 50—80 % случаев [10].
Биопсия прямой кишки также безопасна, однако позволяет выявить амилоид лишь в 50—75% случаев в зависимости от опыта врача, проводящего процедуру [10, 16].
Наиболее информативна аспирационная биопсия печени, которая, однако, является более инвазивным методом. Как у больных с АА-типом, так и у больных с AL-типом амилоидоза гистологическое исследование печени подтверждает диагноз приблизительно в 95% случаев [10, 16]. Амилоидоз печени носит диффузный характер, и вероятность ошибки, связанной с получением материала, крайне мала. Процедура считается опасной, однако эту опасность переоценивают.
Гистологически амилоид представлен гомогенным, аморфным, эозинофильным материалом (рис. 23-14). Он окрашивается конго красным и метиловым фиолетовым (рис. 23-15), при окраске йодом приобретает красно-коричневый цвет. Во всех случаях окрашивание нестойкое и сохраняется лишь несколько недель. При поляризационной микроскопии окрашенных конго красным препаратов амилоид выявляют в виде зелёных фибрилл с двойным лучепреломлением [8]. Амилоид можно обнаружить и при флюоресцентной микроскопии.
Амилоид откладывается между столбиками печёночных клеток и стенкой синусоидов в пространстве Диссе. Печёночные клетки не вовлекаются в процесс, однако подвергаются различной степени
Рис. 23-14. Амилоид, располагающийся в стенке синусоида, особенно в перипортальных зонах. Печёночные балки сдавлены. В — центральные печёночные вены; П — портальные тракты. Окраска кармином по методу Беста, х70.
Рис. 23-15. Амилоид в виде аморфных отложений тёмного цвета, расположенных между печёночными клетками и синусоидами. Окраска метиловым фиолетовым, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 784.
компрессии. В наибольшей степени инфильтрированы промежуточная и портальная зоны.
Иногда при первичном AL-амилоидозе или при амилоидозе, осложняющем миеломную болезнь, амилоид определяется только в стенках печёночных артериол портальных трактов, вокруг интерлобулярных артерий, а также лежащим свободно в виде глыбок.
При электронной микроскопии выявляют неразветвлённые фибриллы длиной 10 нм.
Поражение почек можно выявить при их чрескожной биопсии.
Сканирование. Множественные дефекты накопления могут напоминать метастазы.
Недавно для визуализации амилоидной ткани был разработан метод с использованием меченого Р-компонента сывороточного амилоида (SAP) [7]. Этот белок в норме циркулирует в плазме, синтезируется гепатоцитами и входит в состав всех типов амилоида. Меченый SAP можно использовать для визуализации амилоида или исследования клиренса метаболитов. Визуализация даёт полную картину распределения амилоида в организме человека и позволяет оценить его количественно. Для суждения об эффективности лечения сканирование можно производить в динамике. Однако в настоящее время из-за малой доступности метод применяется только в специализированных центрах.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|