АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Панкреатодуоденальная резекция

Прочитайте:
  1. D. Лечение субклинического гипотиреоза
  2. II. Медикаментозное лечение
  3. II.Лечение больных с многоузловым зобом
  4. IX. Лечение и его обоснование.
  5. V Лечение амебиаза
  6. V Лечение амебиаза
  7. V. Реабилитационное лечение.
  8. X. ЛЕЧЕНИЕ.
  9. XIV. ИНФОРМИРОВАНИЕ БОЛЬНОГО О ПРЕДСТОЯЩЕЙ ОПЕРАЦИИ И ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  10. XIV. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ.

 

Панкреатодуоденальная резекция

 

Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клини­ческого обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая располо­жена на задней стенке брюшной полости вблизи oi жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.

Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую про­изводят одномоментно, удаляя решонарные лим­фатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. В 1978 г. эту опера­цию модифицировали |42|, чтобы сохранить функ­цию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резек­ция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пишеварение |23|. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восста­новления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток остав­шейся части поджелудочной железы также анасто­мозируют с тощей кишкой. Проходимость кишеч­ника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.

Обязательно следует проводить исследование за­мороженных срезов краёв резецированных органов.

Прогноз определяется размерами опухоли, гис­тологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наибо­лее важна гистологическая картина при исследова­нии лимфатических узлов. Если в них нет метаста­зов, пятилетняя выживаемость составляет 40—50%, а в случае их выявления — 8% [7]. Прогноз зави­сит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсут­ствии — 39 мес).

 

 

Рис. 33-4. Эндопротез из полиэтилена 10 F. установленный эндоскопически в суженном дистальном отделе общего желчною протока, обеспечил свободное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и декомп­рессию жёлчных путей.

 

 

Методом выбора при раке ампулы также являет­ся панкреатодуоденальная резекция. В ряде случа­ев у таких больных производят локальное иссече­ние опухоли (ампулэктомию) [3|. У неоперабель­ных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопичес­кой фотохимиотерапией 11 j. Этот метод заключает­ся в эндоскопическом облучении опухоли, сенси­билизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).

 

Паллиативные вмешательства

 

К паллиативным вмешательствам относятся на­ложение обходных анастомозов и эндоскопичес­кое или чрескожное чреспечёночное эндопроте­зирование (стентирование).

При появлении на фоне желтухи рвоты вслед­ствие обструкции двенадцатиперстной кишки вы­полняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профи­лактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот воп­рос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраопера­ционной ревизии.

Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.

Эндоскопическое стентирование (рис. 33-4) ока­зывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза [38]. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование [34] (см. главу 29).

Результаты чрескожного стентирования (рис. 29-20), летальность, частота осложнений аналогич­ны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение [5]. Эндоскопи­ческое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескож­ное [40].

У 20—30% больных в течение 3 мес после уста­новки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи [39]. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно (см. рис. 29-16). Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно) [11]. Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в ос­новном у тех больных с нерезектабельным пери­ампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой кон­статируют медленный рост опухоли и предполага­ют относительно большую продолжительность жизни [29].

Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых вы­явлены крупная нерезектабельная опухоль подже­лудочной железы или обширные метастазы. У бо­лее молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжитель­ность жизни, можно прибегнуть к наложению би­лиодигестивного анастомоза.

Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не дол­жен умереть с неустранённой желтухой или стра­дая от невыносимого зуда.

Вспомогательные методы лечения

Результаты предоперационной химио- и рентге­нотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после ра­дикальной резекции комбинированную рентгено-и химиотерапию [16]. При нерезектабельных опу­холях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.

Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраопера­ционная) позволяет на несколько месяцев умень­шить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь [24].

 

Доброкачественная ворсинчатая аденома фатеровой ампулы [36]

 

Эта опухоль вызывает жёлчную колику и обструк­тивную желтуху. ЭРХПГ позволяет выявить опу­холь ампулы и выполнить биопсию.

При исследовании полученной ткани выявляют дисплазию, карциноэмбриональный антиген и онкомаркёр СА19/9 [48]. Эти изменения следует трактовать как предрак. При ворсинчатой аденоме ампулы производят панкреатодуоденальную резек­цию [3]. Если радикальная операция невозможна, прибегают к паллиативной мере — установке стен­та. В настоящее время изучается эффективность эндоскопической фотохимиотерапии [1].

 

Кистозные опухоли поджелудочной железы [45]

 

Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. К ним относят цистаденокарциному, простую (се­розную или слизистую) и папиллярную цистаденому. Их можно принять за псевдокисты. В 40% слу­чаев они протекают бессимптомно. Программа об­следования должна включать КТ, ангиографию и ЭРХПГ. Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногис­тохимическое для выявления онкомаркёров) [22]. Опухоль бывает злокачественной в 44% случаев. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. Результаты исследования свежезаморожен­ных срезов и даже результаты обычного гистологи­ческого исследования могут быть ошибочными. Все слизистые кистозные новообразования следует счи­тать потенциально злокачественными.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы [37]

К эндокринным опухолям поджелудочной же­лезы относят инсулиному, карциноидную опухоль, гастриному, ВИПому, ППому и соматостатиному. Для клинической картины этих опухолей харак­терны признаки объёмного образования в эпигас­тральной области, боль, желтуха, а также систем­ные проявления действия выделяемого ими гор­мона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли. Лечение заключается в иссечении опухо­ли или резекции поджелудочной железы, а также в назначении лекарственных средств для нейтра­лизации эффектов выделяемых опухолью гормо­нов. Пятилетняя выживаемость в целом составля­ет 40-60%.

 

 

Хронический панкреатит

 

Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сужение внутри панкреатической части общего жёлчного протока [2]. При обострениях панкреатит может возникать преходящий холестаз, который обусловлен преимущественно отёком поджелудочной железы. Более длительно сохраняющийся холестаз наблюдается при сдавле­нии общею желчною протока фиброзно-изменённой тканью поджелудочной железы на фоне про­грессирующего панкреатита. Обструкция общего желчного протока и стойкий холестаз могут на­блюдаться также при сдавлении его псевдокистой пли абсцессом головки поджелудочной железы.

Стеноз общего жёлчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкоголь­ным панкреатитом: если чаще проводить холангиографию. лот показатель, по-видимому, окажет­ся ещё выше. Заподозрить стеноз общего жёлчно­го протока можно при более чем двукратном повышении активности ЩФ на протяжении более 1 мес. При ЭГХПГ выявляют сужение дистального отела общею жёлчного протока, ровные кон­туры его, что иногда напоминает «крысиный хвост» (рис. 33-5). Проток поджелудочной железы может быть извитым, расширенным и иметь неровные контуры. Возможно обызвествление поджелудоч­ной железы.

При биопсии печени выявляют портальный фиб­роз |27|. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного пора­жения печени встречаются редко.

Хронический панкреатит может осложняться тромбозом селезёночной вены.

 

 

Рис. 33-5. Хронический алкогольный панкреатит. При ЭРХПГ отмечается сужение дистальных отделов общего жёлчного про­тока по типу «крысиного хвоста» (показано стрелкой).

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)