Лечение. Режим отдыха, диета или приём витаминов не оказывают лечебного действия
Режим отдыха, диета или приём витаминов не оказывают лечебного действия. Пожилые больные с посттрансфузионной HCV-инфекцией обычно умирают от других причин до развития печёночной недостаточности. Эти больные нуждаются во внимании и психологической поддержке. Другим необходима противовирусная терапия, обычно лимфобластоидным или рекомбинантным ИФН-a [160] (рис. 17-31, 17-32). Стойкий эффект проявляется нормализацией активности АлАТ, исчезновением HCV-PHK через 1 год после прекращения лечения ИФН и снижением активности процесса в печени поданным гистологического исследования. При частичном эффекте лечения определяется не нормализация активности АлАТ, а лишь её снижение.
Результаты лечения, к сожалению, нельзя считать удовлетворительными. Нормализация активности сывороточных трансаминаз во время лечения отмечается у 50% больных; при этом у 50% из них в дальнейшем наблюдаются обострения, так что стойкого эффекта удаётся достичь только у 25% больных (рис. 17-33) [43, 51, 121]. Если для мониторинга использовать уровень HCV-PHK в сыворотке, то эффективность лечения окажется ниже.
Рис. 17-31. Алгоритм ведения HCV-положительных больных.
Рис. 17-32. Больной хроническим гепатитом С получал по 3 млн ЕД рекомбинантного ИФН-a 3 раза в неделю подкожно в течение 1 года. Активность АсАТ и АлАТ снизилась и сохранялась нормальной после прекращения лечения ИФН. Тест на HCV-PHK стал отрицательным.
Рис. 17-33. Введение 3 млн ЕД ИФН 3 раза в неделю в течение 6 мес при хроническом гепатите С приводит к нормализации активности сывороточных трансаминаз в течение 2 мес; отмена препарата сопровождается обострением.
Результаты можно оценивать, определяя активность АлАТ в динамике. К сожалению, этот показатель недостаточно точно отражает эффект лечения [130]. Существенное значение имеет определение HCV-PHK в динамике [НО]. Биопсия печени до начала лечения позволяет верифицировать диагноз. Не следует начинать лечение больных, у которых биопсия печени выявляет минимальное поражение, а HCV-PHK при исследовании методом ПЦР отсутствует. У больных циррозом печени вероятность достичь улучшения при лечении крайне мала.
Подбор больных для лечения очень сложен и требует учёта многих факторов (табл. 17-22) [29,153]. К благоприятным факторам, связанным с больным, относятся женский пол, отсутствие ожирения и нормальная активность ГГТП сыворотки [20], малая давность инфицирования и отсутствие гистологических признаков цирроза [91]. Благоприятными факторами, связанными с вирусом, являются низкий уровень виремии [67], генотип II или III [166] и однородность вирусной популяции [95].
Неудовлетворительные результаты, связанные с генотипом 1b, относят за счёт мутаций гена N55A [57].
Принятая схема лечения ИФН-а предусматривает инъекции 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. До сих пор нет ясности в том, можно ли улучшить результаты, изменив схему лечения, например увеличив дозу или продолжительность лечения. В контролированном исследовании больные с хроническим гепатитом ни А ни В получали начальный курс ИФН по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес [144] (табл. 17-23). Они были распределены на 3 группы: в 1-й группе терапия была продолжена еще 6 мес, во 2-й препарат применялся в меньшей дозе в течение 12 мес и в 3-й назначали плацебо. Наблюдение осуществлялось на протяжении 19—42 мес. У значительной части больных, получавших по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес, нормализовалась активность АлАТ, сыворотка стала HCV РНК-отрицательной и улучшилась гистологическая картина.
Таблица 17-22. Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции
Факторы, связанные с больным
Возраст моложе 45 лет
Женский пол
Отсутствие ожирения
Давность инфицирования менее 5 лет
Отсутствие коинфекции HBV
Отсутствие иммунодепрессии
Отсутствие алкоголизма
Умеренное повышение активности АлАТ
Нормальная активность ГГТП
Биопсия печени: низкая активность процесса
Отсутствие цирроза
Низкое содержание железа в печени
Факторы, связанные с вирусом
Низкий уровень HCV-PHK в сыворотке
Генотип II или III
Однородность популяции вируса
Таблица 17-23. Три схемы лечения ИФН-a при хроническом гепатите ни А ни В (начальная доза 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес) [144]
Тактика лечения
| Нормализация АлАТ, %
| Улучшение при гистологическом исследовании, %
| Исчезновение HCV-PHK, %
| Дополнительное лечение в течение 6 мес начальной дозой
| 22,3
|
|
| 1 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес
| 9,9
|
|
| Прекращение лечения
| 9,1
|
|
|
В другом исследовании продление терапии с 28 до 52 нед увеличило количество больных со стойким улучшением с 33,3 до 53,5% [96]. Однако 38% больных были резистентны к пролонгированной терапии ИФН. Продление сроков лечения до 60 нед также увеличило долю больных со стойким эффектом [148]. Долговременное лечение показано больным с высоким уровнем виремии в период, предшествующий лечению [181].
Результаты рандомизированного исследования, проведённого в Италии, показали, что стойкий эффект чаще наблюдается у больных, леченных ИФН, вводимом по 6 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес с дальнейшей коррекцией дозы препарата в зависимости от активности АлАТ и продолжением лечения до 12 мес. Почти у половины больных стойко нормализовалась активность АлАТ, исчезла из сыворотки HCV-PHK и улучшилась гистологическая картина печени [22]. Однако больные отличались сравнительно молодым возрастом, малой давностью HCV-инфекции и низкой частотой цирроза. Полученные хорошие результаты не могут отражать общей картины.
Наиболее эффективная доза ИФН и продолжительность курса окончательно не установлены. Метаанализ 20 рандомизированных исследований показал, что лучший коэффициент эффективность/риск был получен при дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю и продолжительности курса, по меньшей мере 12 мес; стойкий эффект лечения сохранялся на протяжении 1 года [145]. При отсутствии улучшения в течение 2 мес лечение продолжать не следует (табл. 17-24) [II]. Несколько улучшенные результаты достигаются при увеличении дозы.
У детей, получающих 5 млн ЕД/м2 в течение 12 мес, стойкая нормализация активности АлАТ и исчезновение HCV-PHK могут быть достигнуты в 43% случаев [12].
С улучшением функции печени при хроническом гепатите С и циррозе снижается частота развития ГЦК [132].
Наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии ИФН является фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы [171]. При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования тиреоидной дисфункции существенно ниже [120].
У анти-LКМ-положительных больных с хроническим гепатитом С при лечении ИФН повышается риск развития побочных реакций со стороны печени. Тем не менее риск этот минимален по сравнению с ожидаемым эффектом. Однако у таких больных необходим тщательный мониторинг функции печени [161].
Лечение больных, у которых после курса лечения ИФН наступило обострение или отсутствовал эффект, представляется сложным. У одних улучшения можно добиться увеличением дозы ИФН до 6 млн ЕД 3 раза в неделю. У других следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии ИФН с рибавирином. Во многих случаях приходится ограничиваться психологической поддержкой и регулярным наблюдением.
Комбинация интерферона с рибавирином
Рибавирин является аналогом гуанозина с широким спектром активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов, включая семейство флавивирусов. У больных с хронической HCV-инфекцией он временно снижает активность АлАТ, но мало влияет на уровень HCV-PHK, который может повыситься [52,148].
Таблица 17-24. Изменение схемы дальнейшего лечения ИФН через 2 мес от его начала (3 млн ЕД 3 раза в неделю) в зависимости от активности АлАТ
Активность АлАТ
| Тактика лечения
| Нормальная
| Продолжение в дозе 3 млн ЕД
| Частичное снижение
| Увеличение до 6 млн ЕД
| Не снижается
| Прекращение лечения
|
Преимущество рибавирина заключается в пероральном приёме; побочные эффекты минимальны и включают незначительный дискомфорт в животе, гемолиз (во время лечения следует контролировать уровни гемоглобина и билирубина в сыворотке) и гиперурикемию. Гемолиз может приводить к увеличению отложения железа в печени [48].
Исследования дают основания предполагать, что назначение рибавирина в сочетании с ИФН усиливает противовирусный эффект, особенно у тех больных, у которых не удалось достичь стойкого эффекта при лечении одним ИФН [16, 23, 93, 152]. Рибавирин назначают в дозе 1000—1200 мг/сут в 2 приёма. Доза ИФН составляет 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Оба препарата назначают на 24 нед. Лечение сопровождается снижением активности АлАТ, стойким исчезновением HCV-PHK у 40% больных и снижением активности воспалительного и некротического процесса по данным биопсии печени. Комбинация этих препаратов оказалась эффективной также при рецидивах после курса лечения ИФН у больных без цирроза [22]. Сравнение результатов лечения одним ИФН, одним рибавирином и их комбинацией показывает, что рибавирин даёт преходящий эффект, а при назначении комбинации препаратов полного и стойкого эффекта удаётся достичь чаще, чем при лечении одним ИФН. Ещё в одном исследовании 6-месячное лечение ИФН и рибавирином привело к нормализации активности сывороточных трансаминаз у 78% больных, которая сохранялась в течение 5 мес после лечения. При лечении только ИФН нормализация активности трансаминаз достигнута у 33%, при монотерапии рибавирином активность трансаминаз не нормализовалась [108].
Упомянутые исследования были выполнены у небольшого количества больных. В настоящее время организуются многоцентровые исследования с включением больных, получающих ИФН впервые, больных, у которых ИФН оказался неэффективным, и больных, у которых после курса лечения ИФН развилось обострение. Предстоит выяснить, эффективна ли дорогостоящая комбинация ИФН и рибавирина при лечении хронической HCV-инфекции и превосходит ли она доступные в настоящее время средства.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|