Крупнокапельное (макроскопическое) ожирение
При окраске срезов печени гематоксилином и эозином в гепатоцитах выявляют «пустые» вакуоли. Ядро смещено к периферии клетки (см. рис. 23-4).
Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольный гепатит; табл. 23-1). Признаками его являются перицеллюлярный фиброз (ползучая коллагенизация) зоны 3 (пространство Диссе), набухание гепатоцитов и отложение в них гиалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов. При таком сочетанном поражении, помимо факторов, вызывающих жировую инфильтрацию печени, играют роль некоторые дополнительные
Рис. 23-3. Ожирение печени можно классифицировать на крупнокапельное и мелкокапельное.
Рис. 23-4. Крупнокапельное ожирение. Гепатоциты выглядят пустыми. Изменения наиболее выражены в зоне 1 (портальной). Окраска гематоксилином и эозином, х135. См. также цветную иллюстрацию на с. 783.
факторы. Это состояние является предцирротическим, диагностировать его можно только с помощью биопсии печени.
Клинические проявления. Течение обычно бессимптомное. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении. Болезненность в области печени обычно связана с быстрым накоплением жира при алкоголизме или диабете.
Печень обычно, но не всегда, увеличена, край её гладкий.
Биохимические показатели. Чёткого соответствия между биохимическими показателями и гистологическими изменениями в печени нет. Активность ГГТП обычно повышена. Активность сывороточных трансаминаз и ЩФ слегка повышена. Уровни билирубина и альбумина в сыворотке обычно нормальные. Жировая печень является одной из наиболее частых причин повышения активности трансаминаз у «здоровых» доноров крови.
Криптогенная жировая печень
После исключения наиболее частых причин жировой печени, таких как ожирение, алкоголизм и сахарный диабет, остаётся большая группа больных с неуточнённой этиологией жировой печени. У некоторых из них может быть сахарный диабет в доклинической стадии [2] или отягощённый семейный анамнез по сахарному диабету. Пациенты обычно не предъявляют жалоб, за исключением тревожности. Возможно небольшое повышение активности трансаминаз. Больного необходимо успокоить; следует избегать ненужных диагностических исследований.
Рис. 23-5. Мелкокапельное ожирение. Цитоплазма гепатоцитов имеет пенистый вид. Ядро с плотным ядрышком расположено в центре клетки. См. также цветную иллюстрацию на с.784.
Таблица 23-1. Причины крупнокапельного ожирения печени
Нарушения питания Квашиоркор
Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания поджелудочной железы Ожирение*
Обходной кишечный анастомоз* Длительное парентеральное питание Нарушения обмена веществ Сахарный диабет II типа* Галактоземия Гликогенозы
Непереносимость фруктозы Болезнь Вильсона Тирозинемия Гиперлипидемии Абеталипопротеинемия Болезнь Вебера—Крисчена
Недостаточность ацилкоэнзим-А-дегидрогеназы Лекарства Алкоголь* Кортикостероиды
Прямое гепатотоксическое действие (см. главу 18) Эстрогены в высоких дозах* Амиодарон* Общего характера Лихорадка
Системные заболевания Вирусные инфекции Криптогенное ожирение
* Может развиваться стеатонекроз (алкогольный гепатит).
Мелкокапельное ожирение (см. рис. 23-5)
При гистологическом исследовании выявляют мелкие капли жира в зоне 3. Некроз гепатоцитов выражен в разной степени, обычно слабо, хотя иногда возможно развитие массивных некрозов в зоне 3. Ядра с отчётливыми ядрышками расположены в центре гепатоцитов. Воспаление выражено в минимальной степени, иногда выявляется центрилобулярный холестаз. Для установления диагноза при скудной клинической картине необходима окраска замороженных срезов на жир. При электронной микроскопии выявляют отёчные полиморфные митохондрии. Гладкая эндоплазматическая сеть развита избыточно.
При заболеваниях, сопровождающихся мелкокапельным ожирением, обмен веществ в печени может значительно нарушаться, особенно в митохондриях. Пергексилин подавляет как окислительное фосфорилирование, так и b-окисление жирных кислот в митохондриях; при его применении развивается мелкокапельный стеатоз [7]. В эксперименте показано, что приём эстрадиола и прогестерона (для моделирования изменений при беременности) вызывает в митохондриях ультраструктурные изменения и подавление окисления жирных кислот [10]. К стеатозу, чаще крупнокапельному, может приводить также нарушение структуры митохондриальной ДНК, связанное как с наследственным дефектом [3], случайной делецией [9], так и со встраиванием аналогов нуклеозидов [17]. Электронная микроскопия при этом выявляет изменения в митохондриях. Окисление жирных кислот может быть подавлено. Угнетение ферментов цикла Кребса в митохондриях может проявляться увеличением содержания аммиака и снижением уровня цитруллина в крови. Часто развивается гипогликемия.
Нарушение образования и секреции липопротеинов приводит к накоплению триглицеридов. Снижается синтез апопротеина ЛПОНП, что нарушает выход липидов из печени.
Мелкокапельное ожирение наблюдается при ряде заболеваний (табл. 23-2) [11, 24]. Хотя многие из них имеют одинаковую клиническую картину, выявление мелкокапельного ожирения и при других заболеваниях свидетельствует о неоднородности проявлений и различном исходе при жировой печени.
Первыми проявлениями заболеваний, сопровождающихся мелкокапельным ожирением, часто бывают утомляемость, тошнота, рвота, желтуха разной интенсивности, нарушения сознания, кома и судорожные припадки (табл. 23-3). Возможно развитие осложнений: почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Поражается не только печень; триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, иногда в миокарде, головном мозге и поджелудочной железе. Печёночная недостаточность обычно не является причиной смерти. Кома может быть связана с накоплением в крови аммиака или отёком мозга.
Пусковые механизмы этих заболеваний различны и в большинстве случаев не совсем ясны. Возможна роль вирусов, токсичных веществ и пищевых факторов.
Таблица 23-2. Заболевания, сопровождающиеся мелкокапельным ожирением
Острая жировая печень беременных Синдром Рейе
Рвотная болезнь жителей Ямайки Интоксикация лекарствами: вальпроатом натрия тетрациклином салицилатами фиалуридином (FJAU)
Наследственные дефекты ферментов цикла мочевины Наследственные дефекты окисления жирных кислот в митохондриях Болезнь Вольмана
Болезнь накопления эфиров холестерина Пенистая дегенерация печени при алкоголизме Гепатит, вызванный HDV, в северной части Южной Америки
Таблица 23-3. Проявления заболеваний, сопровождающихся мелкокапельным ожирением [24]
Рвота
Желтуха разной степени
Кома
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови
Почечная недостаточность
Повышение уровня аммиака в крови
Гипогликемия
Повышение уровня жирных кислот в сыворотке
Биопсия печени: мелкокапельное ожирение некроз и клеточная инфильтрация выражены слабо Электронная микроскопия
Патологические изменения митохондрий
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|