АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Представления о ведущих факторах риска сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной

Представления о ведущих факторах риска сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах.

В основе липопротеидной теории лежит имбибиционная теория Вирхова- атеросклеротические бляшки как воспалительная реакция на инфильтрацию сосудистой стенки плазменными компонентами, в дальнейшем преобразованную в инфильтрационную теорию Аничкова. Скармливание животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенки сосудов. Блестящим обоснованием липопротеидной теории явилась рецепторная теория некоторых наследственных форм А. Гольдштейна и Брауна. Нарушение систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, с развитием гиперлипидемии и переводом регулируемого рецепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый.

Теория реакции на повреждение. В качестве инициального фактора атерогенеза рассматривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционнными агентами, гемодинамическими факторами. Теория реакции на повреждение находит многочисленные экспериментальные подтверждения.

Согласно тромбогенной теории Дюгеда (прототипом этой теории следует считать инкрустационную теорию Рокитанского) атеросклеротическая бляшка является следствием организации образующихся в сосудах (возможно повторно) пристеночных и интрамуральных тромбов. Теория основывается на довольно частом обнаружении фибрина и тромбоцитов как на поверхности сосудистого эндотелия, так и атеросклеротических бляшек, на клинических и эксепериментальных исследованиях, показывающих, что гиперлипидемия уменьшает время свертывания крови и нарушает фибринолиз.

Нервно-метаболическая теория Мясникова - стрессовые и конфликтные ситуации, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, ведет к нарушению нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным расстройствам.

Моноклональная теория - в основе атерогенеза лежит опухолевая пролиферация гладко-мышечных клеток (ГМК), аналогичная таковой в лейомиомах. Пролиферирующие ГМК, обнаруживаемые в аткросклеротической бляшке, относятся как и опухолевые к одному клону.

Иммунологическая теория основывается на том, что изменения на сосудистой стенке, возникающие на ранней стадии А. есть не что иное, как иммунное воспаление. При А. выявляются в крови и сосудистой стенке аутоиммунные комплексы, в состав которых входят липопротеиды, а также характерные изменения в иммунокомпетентных органах. Кроме этого подтверждением этой теории является многочисленные наблюдения прогрессирующего А. у пациентов, которым была произведена аллотрансплантация различных органов.

Вирусная теория - основывается на следующих фактах - цитомегаловирусная инфекция может приводить к усилению атеросклероттических проявлений, в стенках артерий иногда обнаруживается вирус Herpes. Механизм действия вирусов объясняется связыванием вируса с эндотелиальными и ГМК посредством их рецепторов к фактору роста фибробластов, а также выраженным цитотоксическим эффектом на эти клетки и запуском механизма атерогенеза.

Различные теории патогенеза в настоящее время рассматриваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития А.

Патогенез.

1. Предшествует атерогенная дислипопротеидемия, сопровождающая появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками и переносятся в субэндотелиальное пространство.

2. Центральное звено патогенеза - повреждение эндотелия (модифицированными липопротеидами и др. факторами - вирусами, ИК, бактериальными токсинами и т.д.), повышение сосудистой проницаемости и инссудации плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.

3. Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные молекулы, что приводит к прилипанию тромбоцитов и моноцитов, которые проникая в интиму превращаются в макрофаги и продуцируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточную пролиферацию и миграцию - интерлейкин 1, фактор некроза опухоли (ФНО), тромбоцитарный фактор роста (ТФР) и др.

4. ГМК под влиянием ТФР принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), мигрируют в интиму, пролиферируют, синтезируют, эластические волокна, т.е. создают основу аетросклеротической бляшки.

5. Липопротеиды в интмие подвергаются дальнейшейц модификации (преимущественно пероксидации под воздействием факторов, вырабатываемых мф), образуют комплексы с протеогликанами, в таком виде захватываются мфагами, которые загружаются липидами и превращаются в ксантомные клетки.

6. Новообразование капилляров в бляшках под воздйствием ФР, привлечение других клеточных элементов - Т и В-лц, фб, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.

Патологическая анатомия и морфогенез.

Основным морфологическим выражением А. является бляшка, сущность котоорой отражает название болезни: в центре - жиробелковый детрит -(athere), вокруг разрастание соединительной ткани - склероз. Поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Макроскопически различают следующие виды атеросклеротических изменений: 1) жировые пятна и полоски, 2) фиброзные бляшки, 3) осложненные поражения, 4) кальциноз и атерокальциноз.

Жировые пятна и полосы - это участки желто-серого цвета, которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над над поверхностью интимы. Раньше всего они появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей.

Фиброзные бляшки - плотные овальные или округлые белые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы, могут сливаться между собой, иметь бугристый вид и приводят к сужению его просвета.. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие- в области разветвлений и изгибов артерий.

Осложненные поражения - при распаде жиро-белковых комплексов образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е атеромы. прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению, кровоизлияниям в бляшку и образованию тромботических наложений на месте изъязвления. С осложненными поражениями связаны тромбоз артерии и развитие инфаркта, эмболия тромботическими и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда.

Кальциноз и атерокальциноз - характеризуется отложением солей кальция в фиброзные бляшки. Бляшки приобретают каменистую плотность и стенка сосуда деформируется.

Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются в одном и том же сосуде, можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразности течения А.

Микроскопически выделяют следующие стадии морпфогенеза А.:

1) долипидная, 2) липоидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз, 5) изъязвление, 6) атерокальциноз.

Долипидная стадия - в эндотелиальных клетках появляются липидные капли, занимающие до 50% цитоплазмы, отек эндотелиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение цитолеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэндотелиальном слое капель липидов, белков плазмы, фибриногена. Уже в ранней стадии можно наблюдать пролиферацию ГМК и мф, что приводит к развитию мукоидного отека интимы. В результате истощения и несостоятельности систем, обеспечивающих выведение из интимы липопротеидов и др. метаболитов прежде всего мф, развивается следующая стадия.

Липоидоз - очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приводит к образованию жировых пятен и полос. Липиды накапливаются в ГМК и мф, которые превращаются в ксантомные клетки. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз - разрастание соединительной ткани в участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.

Атероматоз - липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также эластические волокна распадаются с образованием аморфной массы с кристаллами холестерина. В краях бляшки многочисленные сосуды, ксантомные клетки, лц, плазм. клетки, Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани. Мышечная оболочка атрофируется, иногда подвергается распаду. Атероматоз - начало осложненных поражений кровоизлияний в толщу бляшки, изъязвлений, тромботических наложений.

Атерокальциноз- завершающая стадия морфогенеза, хотя отложения извести начинаются уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.

Клинико-морфоллогические формы.

1. А. аорты.

2. А. венечных артерий (сердечная форма, ИБС).

3. А. артерий головного мозга (церебральная, ЦВБ).

4. А. артерий почек (почечная форма)

5. А. кишечника (кишечная форма).

6. А. артерий нижних конечностей.

При каждой из названных форм могут развиться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии приводит к хронической недостаточности кровообращения и ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями, приводит к острой недостаточности кровообращения и развитию некроза - инфаркта или гангрены.

Атеросклероз аорты - наиболее частая форма, выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно осложненными поражениями и кальцинозом, в связи с этим чаще сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены, нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрическая, мешковидная и грыжевидная, также может быть истинной (стенка образована аортой), ложная (прилегающими органами и гематомой) и расслаивающейся (при отслаивании средней оболочки от интимы).

А. венечных артерий - лежит в основе ИБС, морфологическими выражениями которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

А. артерий головного мозга - основа ЦВБ, проявлениями которых являются ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга, атрофия коры головного мозга и развитие слабоумия.

А. почечных артерий - клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы либо инфаркты с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка.

А. кишечных артерий - осложненных тромбозом, ведет к гангрене кишки.

А. артерий нижних конечностей - чаще поражаются бедренные артерии, что может приводить к атрофии мышц и характерному симптому перемежающей хромоты, при осложнении тромбозом - гангрена конечности.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав