АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы исследования анатомического состояния органа зрения

2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОКОВОМ (ФОКАЛЬНОМ) ОСВЕЩЕНИИ

Осмотр в отдельности каждого глаза производится с помощью настольной лампы с источником света в 75—100 Вт и лупы в + 13,0 дптр. При этом лампа должна находиться слева от пациента и несколько кпереди от него. Врач, держа лупу в правой руке, последовательно освещает сначала веки, а затем собственно глазное яблоко. Приближая и удаляя ее от рассматриваемого объекта, можно менять размеры освещаемой площади и уровень достигаемой освещенности. Оба эти параметра находятся в об­ратно пропорциональной зависимости. Понятно, что освещенность будет максимальной в тех случаях, когда свет точно фокусируется в заданной точке.

Для осмотра конъюнктивы век, их необходимо вывернуть. Выворот нижнего века производится путем оттягивания его пальцем вниз при одновременном взгляде пациента вверх. Для выворота верхнего века пациента просят посмотреть круто вниз. Далее врач должен большим пальцем левой руки слегка при­поднять верхнее веко, чтобы ресничный край его отошел от глаз­ного яблока, а большим и указательным пальцем правой руки захватить ресницы и сильно оттянуть веко вниз. После этого пальцем левой руки или каким-либо предметом (стеклянная палочка для мази) нужно толчкообразно надавить на верхний край хряща, заставляя его и веко повернуться обратной стороной (рис. 9). Для возвращения века в нормальное положение доста­точно отпустить удерживаемый ресничный его край и попросить пациента посмотреть круто вверх.

Рис. 9. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки для заклады­вания за веки глазной мази

2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ

Осмотр производится с целью определения прозрачности оп­тических сред глаза — рогови­цы, хрусталика и стекловидного тела. Для этого необходимо ту же самую лампу установить также слева от пациента, но уже позади его головы. Свет от нее врач с помощью офтальмо­скопа направляет в зрачок осматриваемого глаза, доби­ваясь его свечения красным све­том. Это происходит при улав­ливании лучей, отраженных от сосудистой оболочки (световой рефлекс с глазного дна). Если на пути световых лучей окажут­ся фиксированные или плавающие

помутнения, то на фоне красного свечения они будут выглядеть темными структура­ми той или иной формы.

Рис. 10. Параллактическое

смещение помутнений, локализующихся

в раз­личных отделах глазного яблока

(осмотр в проходящем свете)

Место нахождения их можно опреде­лить методом параллакса, т. е. по направлению и амплитуде смещения оцениваемой тени относительно какой-либо стабильной точки, например, центра зрачка. Для этого необходимо, чтобы глаз совершил два движения — вверх и вниз или вправо и влево.

Тогда окажется, что помутнения, лежащие кпереди от плоскости зрачка, движутся в ту же сторону, что и глаз. Помутнения же, находящиеся за указанной плоскостью, сметаются при тех же условиях в противоположную сторону (рис. 10).

При диффузных помутнениях стекловидного тела рефлекс с глазного дна будет ослаблен тем сильнее, чем плотнее эти по­мутнения.

2.3. ОФТАЛЬМОСКОПИЯ В ОБРАТНОМ ВИДЕ

Исследование производится в затемненной комнате. Лампу устанавливают слева и кзади от пациента {как и при предыдущем осмотре). Врач, располагаясь перед ним на удалении 50 см, при­ставляет к своему правому глазу офтальмоскоп и отбрасывает свет в зрачок исследуемого глаза. Получив розовое свечение, он ставит на пути светового потока лупу в + 13,0 дптр на удалении 7 — 8 см (фокусное расстояние) от глаза пациента. В результате со стороны наблюдателя в воздухе появляется действительное, увеличенное, но перевернутое изображение видимого участка глазного дна. Осмотр его рекомендуется начинать с диска зри­тельного нерва. Для этого пациент должен посмотреть на кончик уха врача — правого при офтальмоскопии правого глаза и на­оборот. Необходимо обращать внимание на форму, цвет, границы, уровень (по отношению к глазному дну) диска зрительного нерва и его сосуды (рис. 11).

Для осмотра макулярной зоны сетчатки пациент должен смотреть прямо в свет офтальмоскопа.

2.4. РЕФРАКТОМЕТРИЯ

Может осуществляться с помощью упрощенной скиаскопии (теневая проба), выполняемой в двух вариантах — с плоским и вогнутым зеркалом офтальмоскопа. В обоих случаях исследо­вание производится с расстояния в 1 метр в затемненной комнате. Лампу следует установить слева, за головой пациента. Плоским зеркалом (прилагается к офтальмоскопу), находящимся перед правым глазом врача, отбрасывают свет в глаз исследуемого и добиваются свечения зрачка его красным светом. Затем, поворачи­вая рукоятку зеркала вправо и влево, отмечают появление с какого-либо края зрачка тени. Если она движется в ту же сторону, что и зеркало, у исследуемого может быть эмметропия, гиперметропия или миопия менее 1,0 дптр (отличаются «густотой» тени, которая наиболее выражена при гиперметропии).

Рис. 11. Офтальмоскопическая картина нормального слабо пигментированного глазного дна

Рис. 12. Схематическое изображение теневой пробы с плоским зеркалом при движении его справа налево

(б, в) и в противоположном направлении (г, д):

а - свечение зрачка красным светом (исходное положение);

б, г - движение тени в зрачке в ту же сторону, что и зеркала;

в, д- движение тени в зрачке в сторону, противоположную движению зеркала

После пристав­ления к глазу пациента линзы в +1,0 дптр картина меняется при эмметропии - тень исчезает, а при миопии менее 1,0 дптр начи­нает двигаться в противоположном направлении.

В случаях, когда первоначально тень движется в сторону противоположную движению зеркала, - у исследуемого миопия свыше 1,0 дптр (рис. 12).

Ориентировочная скиаскопия с вогнутым зеркалом по сути ничем не отличается от описанной выше. Однако в таком варианте тень на зрачке при миопии свыше 1,0 дптр будет двигаться в ту же сторону, что и зеркало, а при эмметропии, гиперметропии и миопии менее 1,0 дптр — в противоположную.

При наличии скиаскопических линеек (одна со сферическими минусовыми, а другая с плюсовыми линзами от 1,0 до 10,0 дптр), можно определить не только вид рефракции глаза, но и величину имеющейся аметропии. Осуществляется это следующим образом. Определив направление движения тени в зрачке, к исследуемому глазу приставляют соответствующую линейку — при миопии свыше 1,0 дптр — с минусовыми стеклами, во всех остальных слу­чаях — с плюсовыми. Смещая постепенно выбранную линейку от самого слабого по силе стекла к более сильному, находят поло­жение, когда тень в зрачке при движении зеркала больше не появляется. После этого, зная величину нейтрализующей линзы, путем несложных вычислений определяют вид клинической реф­ракции глаза и величину аметропии, если она имеется. При работе с минусовыми линзами к найденной величине надо прибавить 1,0 дптр, а при работе с плюсовыми — вычесть эту величину. Объясняется это тем, что исследование производится с расстояния в 1,0 м. Тень же в зрачке исследуемого глаза исчезает только тогда, когда задний его фокус оказывается сопряженным с задним фокусом глаза врача. Это означает, что в данный момент рефрак­ция скиаскопируемого глаза с найденным стеклом соответствует миопии в 1,0 дптр. Если же скиаскопия производится, например, с расстояния в 0,67 или 0,5 м, то величина поправочного коэффи­циента составит уже 1,5 и 2,0 дптр.

Выявить наличие астигматизма можно и более простым, но конечно, ориентировочным способом. Для этого следует предло­жить пациенту посмотреть раздельно каждым глазом на тестовую фигуру (рис. 13) с расстояния 30 — 35 см. При наличии астигма­тизма он достаточно четко увидит только отдельные ее фрагменты в каком-либо одном меридиане — вертикальном, как на пред­ставленном рисунке, горизонтальном или наклонном. Зафиксиро­вав это первое положение тестовой фигуры, можно найти затем и второе, когда уже четко будут видны ее детали в противополож­ном меридиане. Для этого тест нужно приблизить или удалить от глаза, что зависит от вида имеющегося астигматизма. Расстоя­ние же между первой и второй его позицией зависит от степени астигматизма и прямо пропорционально ему.

2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В ГЛАЗНИЦЕ

Экзофтальмомвтрия

Замеры производят с помощью обычной миллиметровой ли­нейки. Ее приставляют к наружному краю глазницы пациента, голова которого повернута в профиль, и определяют, какое деление линейки находится на уровне вершины роговицы (рис. 14). В норме выстояние глазного яблока колеблется в пределах 13 — 18 мм, а асимметрия в положении парных глаз не превышает 1 мм.

Возможен и сугубо ориентировочный вариант измерения экзофтальма, когда врач становится за спину сидящего пациента и указательными пальцами правой и левой руки - поднимает его верхние веки.

Рис. 13. Тестовая фигура (а) для выявления астигматизма и двух его главных меридианов (б, в)

Оценивается (при взгляде исследуемого вниз) степень выстояния вершин роговиц обоих глаз по отношению к линии, как бы соединяющей ногтевые фаланги указательных пальцев врача.

Страбометрия (определение угла косоглазия).

Исследование по Гиршбергу

Пациент смотрит прямо перед собой на источник света (зеркало офтальмоскопа), который находится в 40 см от него. При ортофории отраженный от зеркала световой блик окажется в центре обоих роговиц. В косящем глазу он сместится в какую-либо сторону (при сходящемся косоглазии кнаружи, при расходя­щемся — кнутри). Угол косоглазия определяется ориентировочно. При ширине зрачка в 3,5 мм совпадение светового рефлекса с его краем будет соответствовать величине отклонения глаза в 15°, нахождение рефлекса за краем зрачка, но вблизи от него, — 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 25°, на лимбе — 45° и на склере — 60° (рис. 15).

Рис. 14. Экзофтальмометрия с помощью миллиметровой линейки (из работы Волкова В. В., Шиляева В. Г., 1980)

Рис. 15. Измерение угла косоглазия по Рис. 16. Измерение угла косоглазия по
Гиршбергу Лоуренсу

Исследование по Лоуренсу

Врач прикрывает рукой здоровый глаз пациента и, заставляя косящим глазом фиксировать кончик пальца своей руки, устанавливает его в правильное положение, т. е. по центру глазной щели. После этого обычную измерительную линейку прикладывают к краю нижнего века так, чтобы вертикальный меридиан роговицы совместился с нулевой его отметкой. Затем открывают здоровый глаз и теперь уже его устанавливают в правильное положение. При этом косящий глаз отклоняется в какую-то сто­рону (кнутри, кнаружи) от нулевой отметки линейки на величину, которую определяют в миллиметрах (рис. 16). Установлено, что каждый миллиметр отклонения глаза равен около 5°. Последующее вычисление не представляет какой-либо сложности (2 Х 5°=10°; З Х 5°=15° и т. д.).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 879 | Нарушение авторских прав