АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Метод сбалансированной анестезии

В настоящее время в анестезиологическую практику вошел метод сбалансированной анестезии, сущность которого заключается в дифференцированном использовании наркотических, седативных и анальгетических препаратов для достижения необходимого уровня анестезии. Комбинированное применение наркотических и других препаратов дает возможность целенаправленного использования положительных качеств анестетика при минимальной концентрации веществ, входящих в комбинацию.

Метод сбалансированной анестезии используется при одномоментной санации полости рта и заключается в следующем. Паци­енту в положении сидя производится венопункция, инъекционная игла закрепляется и вводится 0,15 % раствор атропина в дозе 0,3—0,5 мг/кг (для взрослого) с последующим медленным введением седуксена из расчета 0,2—0,24 мг/кг массы пациента —

I этап. Действие седуксена определяется появлением легкого нистагма, невозможностью фиксации взгляда и наличием умеренно-выраженного птоза (верхнее веко закрывает '/з—/г зрачка). Подобный эффект у большинства пациентов продолжается 25—30 мин.

Для выполнения стоматологических вмешательств в полость рта вставляется межзубная распорка, после чего осуществляется

II этап сбалансированной анестезии — фракционное введение сомбревина. Внутривенная инъекция сомбревина в дозе 3—4 мг/кг массы вызывает состояние поверхностного наркоза, уровень которого вполне достаточен для выполнения таких болезненных стоматологических вмешательств, как удаление зубов, вскрытие периоста, резекция корней зубов, удаление радикулярных кист и др.

Поскольку наркотическое действие сомбревина кратковременно, в процессе санации полости рта необходимый уровень анестезии достигается фракционным введением сомбревина из расчета 0,5—0,6 мг/кг в минуту. Подобная методика поддержания поверхностной анестезии позволяет пролонгировать наркотический эффект сомбревина до 50—60 мин при общей дозе введенного препарата 1800—2000 мг. Следует отметить, что седуксен и сомбревин при внутривенном введении разбавляются физиологическим раствором, что значительно снижает действие этих препаратов на стенку сосуда, которое может проявляться в виде флебита и тромбофлебита.

После окончания стоматологических вмешательств, пробуждение наступает через 2—3 мин с момента прекращения введения сомбревина. Длительность сбалансированной анестезии зависит от объема стоматологического вмешательства и составляет 15— 60 мин (в среднем 25±1,5 мин).

Течение сбалансированной анестезии можно разделить на три периода. Первый период заключается в индукции седуксена, второй период — поддержание наркоза сомбревина в стадии аналгезии и анамнезии и третий период — пробуждение. Стадии возбуждения при описанной методике наркоза не наблюдается.

Первые субъективные ощущения пациента во время индукции могут быть расценены как состояния расслабления, легкой эйфории и резкого ослабления нервного напряжения. В конце введения общей дозы седуксена — 0,2—0,24 мг/кг — наступает состояние, близкое ко сну, пациент ощущает полное безразличие к предстоящей стоматологической процедуре. Одновременно наблюдает­ся появление легкого нистагма и умеренно выраженного птоза. Эти признаки являются критерием для окончания введения препарата и служат в качестве ориентировочной реакции для определения оптимальной дозы седуксена лицам, имеющим индивидуальную повышенную чувствительность к нему.

Второй период сбалансированной анестезии соответствует поверхностному уровню наркоза — аналгезии и амнезии. Во время наркоза зрачок узкий или умеренно расширен с хорошей реакцией на свет. Ориентировочный рефлекс на окрик вялый или отсутствует вообще. Ларингеальные рефлексы сохранены. У некоторых пациентов хирургические вмешательства сопровождаются вялыми движениями рук, однако после окончания стоматологического вмешательства они не помнят своих действий и действий врача. Стадию аналгезии и амнезии можно поддерживать в течение всего времени, необходимого для производства стоматологических вмешательств.

В период поддержания сбалансированной анестезии у больных сознание отсутствует, однако наркоз настолько управляем, что пациенты могут быть разбужены в любой момент стоматологического вмешательства после прекращения введения сомбревина. Хорошая управляемость наркозом является одним из важнейших критериев, позволяющих рекомендовать этот метод для использования в условиях поликлиники.

Период пробуждения после окончания сбалансированной анестезии по существу не отличается от такового при мононаркозе сомбревином, однако реакционная способность пациентов в ближайшие 10—12 мин после пробуждения остается несколько сниженной. Вместе с тем в первые 5—6 мин наблюдается эффект амнезии.

В дальнейшем эффект амнезии исчезает и полное адекватное восстановление способностей пациента наступает через 25—30 мин после окончания обезболивания. У некоторых пациентов наблюдается головокружение, которое быстро исчезает. Важно подчеркнуть, что индукция седуксеном в дозе 0,2—0,24 мг/кг рассчитана на длительность сбалансированной анестезии сроком не менее 15—25 мин, в течение которой наблюдается максимальный эффект действия этого транквилизатора. При этом виде наркоза не отмечается стадия возбуждения, что выгодно отличает его от мононаркоза сомбревином и ингаляционной анестезии. После проведения сбалансированной анестезии реактивная способность пациентов несколько снижена, однако через час после окончания обезболивания пациент может быть отпущен из лечебного учреждения.

Противопоказанием к наркозу сомбревином является наличие у больного любого рода аллергических реакций (диатез, непереносимость каких-либо медикаментов, пищевых продуктов и т. д.). При возможности наличия у больного аллергического фона необходимо либо провести преднаркозную подготовку антигистамин-ными средствами (супрастин, хлористый кальций), либо совсем отказаться от наркоза сомбревином. Учитывая, что сомбревин повышает давление в системе малого круга кровообращения, следует воздерживаться от его применения у больных со значительной гипертензией в малом круге и перегрузкой правых отделов сердца.

При проведении наркоза сомбревином осложнения наблюдаются не чаще, чем при применении других наркотических средств, однако они могут быть опасными для жизни и приводить к смертельному исходу. Такие осложнения, как тошнота, рвота, ларингоспазм, местные сосудистые реакции при наркозе сомбревином, весьма редки. Не частым, но трудным осложнением наркоза сомбревином является резкая аллергическая реакция, развивающаяся стремительно, по типу анафилактического шока (генерализованная эритема с прогрессирующим сердечно-сосудистым коллапсом). Именно эти осложнения явились причиной большинства смертельных исходов, описанных в литературе в связи с наркозом сомбревином. С учетом этого целесообразно включать в премедикацию при наркозе сомбревином антигистаминные препараты.

Наркоз кетамином. Введение в наркоз иногда сопровождается двигательной активностью. Особенно характерны для кетамина мышечная ригидность и повышение артериального давле­ния сразу после введения препарата. В этом отношении кетамин является уникальным и оригинальным препаратом, так как гипертензия во время введения в наркоз не свойственна ни одному неингаляционному анестетику.

Наркоз, вызываемый кетамином, в силу особенностей воздействия на ЦНС (угнетение функции одних отделов и сохранение или возбуждение других) получил в литературе название «диссоциативный». Вероятно, бред и галлюцинации, наблюдаемые у ряда больных (особенно при использовании малых неадекватных доз), являются следствием «диссоциации» процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

Главный недостаток препарата — мышечная ригидность — легко нивелируется предварительным введением 5 мл седуксена. При использовании кетамина следует внимательно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, которые блокируются в результате спазма жевательной мускулатуры и западения языка. При дозе кетамина 3 мг/кг отмечается угнетение дыхания примерно на 25 %. Премедикационная подготовка при этом виде наркоза обязательно включает внутривенное введение атропина (0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора).

Однократная внутривенная инъекция кетамином в дозе 1 мг/кг дает очевидный анальгетический эффект. Через 1,5—2 мин после медленного введения кетамина в этой дозе наступает общая анестезия. Это позволяет безболезненно проводить как терапевтическую, так и хирургическую санацию полости рта. При однократной инъекции кетамина в дозе 1 мг/кг продолжительность аналгезии 5—6 мин, после этого появляются признаки болевых реакций. Для пролонгирования стадии аналгезии достаточно повторить инъекцию кетамина в той же дозе (1 мг/кг). При этом длительность аналгезии составляет около 10 мин.

При дозе кетамина 2 мг/кг стадия аналгезии продолжается 7—8 мин. Она характеризуется отсутствием реакции на болевые раздражения, при этом глаза полуоткрыты, зрачки умеренно расширены, реакция на свет сохраняется, наблюдается горизонтальный и вертикальный нистагм. Тонус жевательной мускулатуры снижен, поэтому для поддержания свободной проходимости дыхательных путей необходимо нижнюю челюсть выдвигать вперед и поддерживать.

Для удлинения стадии аналгезии кетамин применяют в сочетании с седуксеном и сомбревином. Седуксен и сомбревин вводят внутривенно, а затем производится инъекция кетамина из расчета 1—2 мг/кг. Этот метод позволяет продлить хирургическую стадию наркоза до 10—12 мин. Кроме того, при сочетанном использовании седуксена с кетамином артериальное давление почти не меняется по сравнению с исходным, тогда как при введении одного кетамина наблюдается гипертензия.

При возникновении некоординированных действий у пациентов или галлюцинаций, или того и другого одновременно дополнительно проводят ингаляцию закисью азота, что также удлиняет хирургическую стадию анестезии. Кетамин используют также в сочетании с местной анестезией. Пациенты могут просыпаться, но боль не чувствуют. Наиболее частыми осложнениями после кетаминового наркоза являются головокружение, бред, галлюцинации, тошнота, нейромышечное возбуждение.

Пробуждение длительное (от 30 мин до 2 ч), лишь через 6— 8 ч после наркоза больной становится «улицеспособным».

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 840 | Нарушение авторских прав