АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез и водно-электролитные нарушения при кишечной непроходимости

В основе патогенеза любой кишечной непроходимости лежит нарушение кровообращения в кишечной стенке. При странгуляционной непроходимости происходит сдавление сосудов брыжейки, поэтому эти нарушения возникают очень быстро и быстро приводят к некрозу кишки, ее перфорации и развитию перитонита. При обтурационной непроходимости эти изменения будут происходить медленней, но в конечном итоге патологический процесс проходит те же этапы и заканчивается ишемией, некрозом и перфорацией кишки. Происходит это так – кишка выше обтурации переполняется газом и химусом, количество которого может достигать 10 и более литров, кишка сильно растягивается, а стенка ее входит в состояние ишемии. С момента странгулюции до возникновения некроза кишки проходит менее суток, при низкой толстокишечной обтурационной непроходимости до развития некроза кишки может пройти от нескольких дней до 7 и более суток.

Другой важной патогенетической особенностью ОКН является развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, связанных с потерей из кровяного русла, межклеточных пространств и клеток огромного количества жидкости, жизненно важных ионов (К, Cl, Na) и белка. Эти нарушения могут быть настолько тяжелыми, что приведут к гибели больного сами по себе, еще до развития терминальной стадии перитонита.

Механизм этого процесса также связан с нарушением кровообращения в кишечной стенке, о котором говорилось выше. Дело происходит так: кишка выше области непроходимости переполняется жидким химусом и газом. В норме у человека жидкость и газ всасывается в нижних отделах кишечника, при ОКН этого не происходит и они переполняют проксимальные отделы кишечника. У взрослого человека за сутки вырабатывается 3 и более литров желудочного сока, секретируется 2 литра желчи и сока поджелудочной железы, тонкокишечный секрет, человек во время еды и разговора заглатывает большое количество воздуха. С каждым часом количество этой смеси газа и жидкости выше зоны непроходимости нарастает. Кишка растягивается, а в ее стенке происходит сдавление подслизистых сосудов и развитие ишемии.

На фото представлен случай заворота кишки (оперирует автор, 2012г.), через 12 часов с момента странгуляции, хорошо видна перекрученная кишка, видно как кишка растянута газом и несколькими литрами жидкости, для сравнения рядом лежит мало-измененная тонкая кишка.

Далее: ишемия кишки приводит к гипоксии кишечной стенки, в первую очередь страдает слизистый слой. Нарушение обменных процессов на фоне гипоксии приводит к развитию ацидоза тканей, ацидоз приводит к повышенной проницаемости сосудов и пропотеванию жидкости и плазмы из кровяного русла в просвет кишки. Количество жидкости в кишке увеличивается, а стенка кишки сдавливается еще больше, это приводит к усилению гипоксии, ацидоза, проницаемости сосудов, в результате жидкости пропотевает в просвет кишки еще больше и так далее, формируется то, что в медицине называется «порочный круг». Через несколько часов в крови возникает гемоконцентрация – рост показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. Кровь начинает собирать жидкость, где только может – забирается жидкость из межклеточного пространства, затем доходит дело до самих клеток. Но в итоге вся жидкость уходит в просвет кишки, а через некоторое время жидкость начинает пропотевать и в брюшную полость.

Общее количество жидкости, выведенной из организма и секвестрированной без дела в 3 пространстве (кишечный просвет, брюшная полость), может достигать 10-12 литров, что для некоторых больных составляет 20% массы тела. Кроме того большое количество жидкости скапливается в отечной стенке кишки и брыжейке, вес которых за счет отека может увеличиться в 2 раза. В этих условиях организм находиться в состоянии жесточайшего обезвоживания и даже гиповолемического шока. Потеря ионов в первую очередь сказывается на работе сердца, а потеря большого количества белка нарушает осмотическое равновесие организма и приводит к еще большей потери жидкости в ткани.

Прогрессирующая ишемия приводит к тому, что кишечная стенка сама становиться проницаемой и инфицированная жидкость из просвета кишки пропотевает в брюшную полость. С этого момента характер болей меняется и они приобретают постоянный перитониальный характер. Постоянная ишемия тканей приводит к тому, что возникает некроз тканей и не только непосредственно в зоне непроходимости, но и выше, где кишка претерпела сильное растяжение. Традиционно считается, что некроз начинается со слизистой, поэтому зона некроза может распространяться выше того некроза, который мы видим на кишке со стороны серозы во время операции.

На фото видно некроз тонкой кишки, наступивший в результате странгуляционной кишечной непроходимости.

При ликвидации непроходимости секвестрированная жидкость возвращается в кровяное русла, но если возникла рвота кишечным содержимым, то большое количества воды, минералов и белка утрачивается безвозвратно и требуется их грамотное В/В восполнение. Если этого вовремя не сделать, то может последовать остановка сердца и смерть больного.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1371 | Нарушение авторских прав