АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение

Доступ при острой кишечной непроходимости средне-срединный, который в зависимости от находки можно расширить вверх или вниз. При ревизии брюшной полости источник непроходимости определяется по раздутому выше препятствия кишечнику и спавшемуся ниже его. В дальнейшем нужно решить три вопроса: 1. Способ разрешения непроходимости в зависимости от ее вида. 2. Оценить жизнеспособность кишки. 3. Как будет завершена операция.

Если операция выполнена своевременно, а причина непроходимости не носит опухолевый злокачественный характер, то все вопрос могут быть решены достаточно просто. Например, при странгуляционной спаечной непроходимости достаточно пересечь штранг и все кишечные петли расправятся, а ущемленная кишка будет освобождена. Если кишка не успела некротизироваться то кровообращение в ней быстро восстановиться. В брюшной полости оставляют на 1-2 дня трубчатый дренаж для удаления жидкости и заканчивают операцию ушиванием передней брюшной стенки «наглухо».

Если операция выполнена поздно, то часто возникает вопрос о жизнеспособности перекрученной кишки. Для этих целей производят оценку цвета кишки, наличие перистальтики, блеска ее серозной поверхности, пульсации брыжеечных сосудов. Если кишка жизнеспособна, то цианоз быстро сменяется розовым цветом, появляется видимая глазом перистальтика, под пальцами отчетливо определяется пульсация сосудов брыжейки. Если возникли необратимые процессы, то кишка остается багрово-красной или черной, поверхность ее тусклая, кишка и брыжейка имбибирована эритроцитами, пульсации и перистальтики нет. В течение 15 минут производиться отогревание кишки салфетками с горячим физ.раствором, если в течение этого времени сохраняются все перечисленные изменения, то кишка признается некротизированной и надо выполнять резекцию пораженной ее части.

При некрозе тонкой кишки резецируют всю некротизированную часть, а также до 40-60 см кишки, расположенной выше (проксимальней) зоны некроза и 10-20 см кишки, расположенной ниже зоны непроходимости и некроза. После чего накладывают межкишечный анастомоз. Такой большой объем резекции кишки делают потому что некроз слизистой может быть выше того некроза, который вы видите со стороны серозной поверхности кишки. Кроме того вы максимально убираете сильно раздутую кишку, т.е. ту часть в которой страдает кровообращение и микроциркуляция. Это позволит наложить межкишечный анастомоз с минимальным риском несостоятельности швов. Так поступают в случае тонкокишечной непроходимости, но если на фоне ОКН выполняется резекция толстой кишки, то анастомоз практически никогда не накладывается, а операция заканчивается выведением наружу приводящей кишки, т.е. наложением колостомы.

Если обнаружен заворот кишок или узлообразование, то выполняется попытка распутать узлы. Если это не удается или вовлеченные в процесс петли имеют признаки некроза, выполняется резекция кишечного конгломерата по принципам указанным выше.

Наличие инвагината устраняется «выдавливанием» его со стороны отводящего отдела кишечника т.е. ниже инвагината, при этом он как бы выталкивается из кишки, а вот «вытягивать» инвагинат из кишки не разрешается. При неудаче выполняется резекция кишки.

Если причиной непроходимости является опухоль толстой кишки, то существует два основных варианта операции.

1. Если состояние больного позволяет, а опухоль носит операбельный характер (учитывается прорастание опухоли в окружающие ткани, наличие метастазов и карциноматоза брюшины) выполняется радикальная операция по удалению опухоли, ушиванием дистальной культи и выведением приводящей кишки в виде колостомы на переднюю брюшную стенку. Через 6 месяцев выполняется реконструктивная операция в виде восстановления непрерывности толстой кишки и закрытия колостомы.

2. Если же тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить радикальную операцию, тогда выше уровня непроходимости (опухоли) выводят кишку на переднюю брюшную стенку в виде двуствольного свища. В последующем, после разрешения кишечной непроходимости в плановом порядке выполняется радикальная операция. Но если выясняется, что опухоль носит неоперабельный характер, тогда больной оставшийся период жизни проживет с колостомой, а все лечение будет носить паллиативный характер.

Существенное значение имеет способ завершения операции. Возможно, что указанных мер будет недостаточно и потребуются дополнительные действия по декомпрессии кишечника. Для этих целей проводиться назаинтестинальная интубация тонкого кишечника - специальный перфорированный зонд во время операции проводиться через нос, пищевод желудок, ДПК и заводится на 1,5 – 2 м. в тонкую кишку. Для разгрузки толстого кишечника во время операции выполняют дивульсию (сильное растяжения) ануса и установку через задний проход газоотводных трубок. Иногда для декомпрессии кишечника приходится накладывать энтеростомы и через них выполнять интубацию тонкого кишечника разгрузочными зондами.

Если течение непроходимости осложнится перитонитом, то должны последовать меры, направленные на лечение перитонита, начиная от различных методов дренирования брюшной полости и заканчивая открытым ведением брюшной полости, наложение лапаростомы и пр. (см. методическое пособие кафедры «Перитонит»).

Послеоперационное ведение больных. Иногда, несмотря на технически идеально выполненную операцию, больной погибает в раннем послеоперационном периоде, при этом на вскрытии каких либо осложнений со стороны брюшной полости не находят. Причина смерти в этом случае – это глубокие нарушения обменных и водно-электролитных процессов, которые успели развиться в организме с момента непроходимости. Избежать смерти в этом случае позволяет своевременная и грамотная коррекция всех нарушений, проводимая в послеоперационном периоде врачом анестезиологом-реаниматологом.

Сразу после операции и до нормализации деятельности всех органов и систем больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В послеоперационном периоде большое значение имеет устранение пареза кишечника, его декомпрессия. Назначаются препараты стимулирующие деятельность кишечника: прозерин, питуитрин; стимулирующим действием на кишечник обладает постоянное введение анастетиков через катетер в перидуральное пространство (перидуральная анестезия); В/В введения смеси глюкозы-инсулина-хлорида калия (поляризующая смесь). Выполняют действия по физической декомпрессии кишечника: постоянная аспирация содержимого желудка через зонд, выполнение очистительных и «гипертонических» клизм через задний проход и кишечные свищи (энтеростомы, коластомы).

Проводиться коррекция потерь жидкости, путем В/В ее возмещения, в зависимости от показателей в сутки переливается до 4-5 литров растворов. Проводиться коррекция потерь ионов, в первую очередь К и Cl, белка и онкотического равновесия плазмы (плазма, протеин). Одновременно проводиться парентеральное питание, т.е. В/В с помощью инфузионных препаратов производиться компенсация потребностей организма в энергии, белках и др. компонентах питания. Для этих целей вводят раствор глюкозы, аминокислотные смеси (Аминостерил) и жировые эмульсии (Липофундин и др.).

При появлении признаков перистальтики больному разрешают пить, затем принимать жидкую пищу или специальные питательные смеси (нутризон и пр.), раннее кормление больных так же обладает стимулирующим действием на кишечник. По возможности раньше таким больным разрешают садиться, затем вставать и ходить, что также стимулирует деятельность кишечника и предотвращает развитие гипостатических осложнений.

Антибактериальная терапия для профилактики развития госпитальных и гипостатических пневмоний и других гнойно-септических осложнений.

Посиндромная терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав