АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Динамическая кишечная непроходимость

Этот раздел факультетской хирургии относиться к тем, которые студенты отвечают на экзамене хуже всего или вообще не отвечают. На самом деле в нем нет ничего сложного. Не поленитесь прочитать и у вас все получится.

Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами, препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую (самая частая) и Спастическую (более редкая).

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями, т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается перистальтика кишечника и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный застой в стенке кишки и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечиться консервативно.

Основной механизм – это повышение тонуса симпатической нервной системы, при этом замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника и баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.

Причины паралитической непроходимости:

1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.

· Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните, а также грубые манипуляции с кишкой во время операции. Возможно поражение этих сплетений при нарушении кровоснабжении в кишечной стенке при вздутии и сдавлении кишки.

· Второй уровень - это воспаление и сдавление нервных сплетений, расположенных забрюшинно: надчревный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения. Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и гематомах поджелудочной железы. Как известно поджелудочная железа расположена забрюшинно и ее воспаление быстро распространяется на нервные сплетения, что часто вызывает парез кишечника. Так одним из классических проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» - вздутия кишечника в верхней половине живота.

· Третий уровень - это позвоночник и спиномозговые нервы, их повреждение и сдавление возникает при переломах тел позвонков, паравертебральных гематомах.

Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер, завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.

Другие причины:

2. Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без которого не работает калий-натриевый насос и сама мышечная клетка.

3. Интоксикация, например токсемия при ожоговой болезни.

4. Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой наркоман.

5. И некоторые другие причины: уремия (ОПН и ХПН), воспаление легких, менингит.

Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.

При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.

Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.

Лечение: Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.

Принципы лечения:

1. Лечение основного заболевания!

2. Вещества возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная анастезия.

3. Нормализация электролитных нарушений (введения К, поляризующей смеси).

4. Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.

5. Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.

СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость. Самая редкая форма непроходимости. Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.

Этиология. Причинами спастической непроходимости являются:

1. Отравление солями тяжелых металлов (свинец). В Тюмени одним источников больных со «свинцовой коликой» был аккумуляторный завод, когда при утилизации старых аккумуляторов их разбивали кувалдами и соли свинца попадали в легкие, в рот и на одежду.

2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике при истерическом синдроме, преимущество это молодые женщины.

3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное значение. Такие явления называются кишечной коликой, больные с кишечной коликой под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.) обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.

Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего из-за диагностической ошибке) в брюшной полости можно увидеть полностью или частично спазмированный кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны спазма кишечник может быть расширен.

Клиническая картина. Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.

Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Правильной диагностики способствует быстрый эффект от назначения спазмолитиков.

Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. Раньше для этих целей широко использовались «новокаиновые блокады» сей час от них практически полностью отказались. По показаниям используют детаксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло, клизмы.

Дополнительно – факультативно:

Помимо чисто динамической непроходимости выделяют смешанные формы, в том плане, что они несут в себе элементы динамической и механической непроходимости. К ним относятся:

Спаечная болезнь. Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную непроходимость (описана выше), в брюшной полости после операции часто развиваются плоскостные спайки, которые как ковер покрывают кишечные петли, при этом из кишок могут образовываться обширные конгломераты. Выглядит это достаточно зловеще, но человека ничто не беспокоит, он без проблем ест и пьет все подряд. Но в один прекрасный момент спайки воспалились (заболели и воспалились, как может воспалиться любая живая ткань). Воспаление со спаек распространяется на кишечные петли и вызывает их парез. В этот момент непроходимость носит паралитический характер и может быть излечена консервативно. Для этих целей назначают: В/В гидрокортизон (подавит воспалительный процесс), К, глюкозу в составе поляризующей смеси; проводят стимуляцию кишечника с помощью В/В ведения гипертонического раствора (10% NaCl), прозерина, гипертонической клизмы. Если разрешить паралитическую непроходимость не удается, то она со временем превращается в механическую, что потребует оперативного лечения.

Интересно, что если у человека появляется обострение спаечной болезни (воспаление спаек в брюшной полости), то одновременно можно обнаружить и воспаление рубцов передней брюшной стенки, они начинают болеть, появляется зуд и гиперемия по ходу рубца.

Глистная инвазия (аскаридоз). При массивной инвазии аскариды образуют многочисленные клубки, которые выпирают через кишечную стенку. Механический характер непроходимости кажется бесспорным. И все же большее значение имеет токсины, которые вырабатывают паразиты, эти токсины вызывают парез кишечника на фоне которого аскариды собираются в крупные клубки. Редкий вид непроходимости, за 34 года работы я лично видел только два таких случая.

Литература.

1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3-х томах. Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008- 864 с.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией акад. РАМН СССР В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с.

3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость М.1999 г.

4. Спаечная болезнь брюшины. Чекмазов Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.

5. Сумин В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция кишки. — Ижевск: Изд-во Удмуртского ун-та, 1992. — 112 с.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав