АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденная непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника у детей - это тяжелое заболевание, которое обусловлено нарушением прохождения химуса. Причинами непроходимости могут быть механические препятствия или нейрогуморальные нарушения пери­стальтики. Механические препятствия в свою очередь делятся на врожденные и приобретенные. В связи с этим непроходимость кишечника у детей может быть врожденной и приобретенной.

Врожденная непроходимость кишечника

Врожденной непроходимостью кишечника является непроходимость, развивающаяся вследствие врожденной аномалии и проявляющаяся независимо от возраста больного.

Непроходимость может быть вызвана пороком развития самой кишечной трубки (внутренний тип), а также сдавленней ее снаружи (наружный тип). К первой группе относятся все виды атрезий, при которых слепые концы могут быть соединены друг с другом тяжами или разобщены с расположением рядом или на различном расстоянии. В области двенадцатиперстной кишки причиной непроходимости часто является мембрана, которая может полностью закрывать просвет кишки или частично в связи с наличием в ней отверстий.

Редко встречается тотальная атрезия всего кишечника.

Все виды атрезий кишечника формируются в первые 3-4 недели внутри­утробного развития. Связаны они с нарушением процессов образования кишеч­ной стенки и просвета кишки. После пролиферации эпителия кишечной трубки происходит вакуолизация его и формирование просвета кишки. Под воздейст­вием каких-то вредных факторов этот процесс может быть нарушен, вследствие чего просвет на том или ином протяжении может не сформироваться. Если про­тяженность этого участка небольшая - образуется мембрана, если значительная - фиброзный тяж. Атрезия может быть и во многих местах («сосисочная фор­ма»).

Наружный тип непроходимости обусловлен сдавлением кишечника сна­ружи при нарушении нормального его поворота.

В начале развития кишечный тракт от желудка до прямой кишки пред­ставлен в виде прямой трубки. С 7-й по 10-ю неделю кишечная трубка растет

быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней кишки» (от двенадцатиперст­ной до середины поперечной ободочной) выходит в основание пуповины, обра­зуя физиологическую пуповинную грыжу. В процессе роста часть кишки вра­щается против часовой стрелки вокруг верхней брыжеечной артерии сначала на 90, а затем на 180 градусов.

Во время второго периода с 10-й до 12-й недели внутриутробного разви­тия «средняя кишка» возвращается в брюшную полость, претерпевая еще пово­рот на 90 градусов. Вначале возвращается тонкая кишка, затем - поперечно-ободочная и, наконец, слепая, которая локализуется в эпигастрии.

В третьем периоде (к рождению) слепая кишка опускается в правую под­вздошную область с нормальным прикреплением брыжейки.

В зависимости от времени нарушения нормального поворота кишечника формируются различные пороки, приводящие к развитию кишечной непрохо­димости.

К ним относятся:

1. Синдром Ледда.

2. Сдавление двенадцатиперстной кишки высоко расположенной слепой.

3. Изолированный заворот «средней кишки».

Кроме этого может быть сдавление двенадцатиперстной кишки спайками, аномально расположенными сосудами, опухолью или кистой, кольцевидной поджелудочной железой и желточным протоком при неполном его обратном развитии.

Непроходимость кишечника у новорожденных может быть вызвана заку­поркой его просвета вязким густым меконием при кистофиброзе поджелудоч­ной железы как следствие муковисцидоза. Она носит название мекониальной непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость подразделяется по течению - на острую, хроническую и рецидивирующую, по локализации препятствия - на высокую и низкую, по степени закрытия просвета - на полную и частичную.

Клиническая картина острой высокой врожденной непроходимости кишечника проявляется с первых суток жизни рвотой. Почти всегда в рвотных массах имеется примесь желчи, так как препятствие располагается ниже Фате-рова сосочка. При полной непроходимости двенадцатиперстной или начального отдела тощей кишки рвота всегда обильная и многократная, особенно после кормления. Рвота в первые 2-3 дня жизни наблюдается у детей с выраженным стенозом двенадцатиперстной кишки. В рвотных массах "иногда имеется при­месь крови, что обусловлено авитаминозом К.

Меконий у детей с данной патологией всегда отходит, причем, при атре-зии - в меньшей степени, чем в норме.

Дети с высокой непроходимостью кишечника ведут себя спокойно, сосут хорошо, не отказываются от груди после рвоты. У них имеется большая (200-300 грамм) потеря жидкости за сутки. Это сопровождается урежением количе­ства мочеотделений, уменьшением количества мочи. Вследствие частых рвот, развивается дегидратация, гипохлоремия и-потеря К. Сгущение крови прояв­ляется увеличением гематокрита, гемоглобина и эритроцитов.

Вздутие живота имеется в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается западение, живот имеет ладьевидную форму. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики желудка не определяется.
Для установления диагноза показано рентгенологическое обследование. Производится обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении новорожденного. Типичные симптомы высокой непроходимости - наличие двух горизонтальных уровней и двух газовых пузырей, соответствующих желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 8).
Наличие клинических симптомов высокой врожденной непроходимости кишечника и такой рентгенологической картины явля-ется достаточным для установления диагноза.
При стенозе двена-дцатиперстной кишки на рентгенограмме, кроме двух горизонтальных уровней жидкости, определяется газ в петлях кишечника. Если у больного подозревается не-проходимость вследствие нарушения нормального вращения «средней кишки», производится ирригоскопия. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать сергозин, а не сернокислый барий.
Дифференциальная диагностика высокой непроходимости кишечника у новорожденных должна проводиться с заболеваниями, сопровождающимися рвотой: аэрофагией, родовой травмой головного мозга, атрезией пищевода, пилоростенозом (при частичной непроходимости).
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости несколько отличается от высокой. Рвота у этих детей появляется на 2-3 день жизни, не связана с кормлением, рвота обильная с меконием. Стула, как правило, не бывает и меконий не отходит.
Состояние ребенка вначале удовлетворительное, но быстро ухудшается из-за интоксикации. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды. При

обследовании дети плачут, сучат ножками. Кожные покровы приобретают се­рый цвет, черты лица заостряются, глаза западают, снижается тургор тканей.

Живот резко вздут за счет нижних отделов. Кожа блестит, выражен сосу­дистый венозный рисунок передней брюшной стенки. Нередко через переднюю брюшную стенку контурируются растянутые петли кишечника, видна их пери­стальтика. На пальпацию живота ребенок реагирует плачем, живот умеренно напряжен. При аускультации определяются кишечные шумы. Их отсутствие свидетельствует о развитии перитонита. Последний, как правило, развивается вследствие перфорации перерастянутой над препятствием петли кишки и попа­дания мекония в брюшную полость.

В случае развития перитонита живот резко вздувается, становится напряженным, определяется пастозность и гиперемия брюшной стенки. Характерным симптомом перитонита у недоношенных и ослабленных новорожденных является отек нижних отделов живота и половых органов. При перкуссии может быть обнаружен свободный газ в брюшной полости вследствие перфорации кишки.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении новорожденного определяется большое количество горизон-тальных уровней жидкости в растянутых петлях кишечника.
При перфорации кишечника виден свободный газ в брюшной,, полости.
Для окончательного установления диагноза и при отсутствии свободного газа в брюшной полости Целесообразно
произвести контрастирование толстой кишки контрастным веществом. Для низкой кишечной непроходимости характерна резко суженная толстая кишка.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с парезом кишечника (при наличии пневмонии, плеврита, сепсиса), острой формой болезни Гирш-прунга.
Наличие у новорожденного острой врожденной непроходимости кишечника является показанием к операции. Ей должна предшествовать предоперационная подготовка, объем и характер которой зависит от вида непроходимости, тяжести состояния ребенка, наличия или отсутствия осложнений и сочетанных аномалий. Проводится предоперационная подготовка в соответствии с принципами неонатальной интенсивной терапии. Особое внимание обращается на согревание ребенка, декомпрессию желудка назогастральным зондом, коррекцию потерей жидкости и электролитов.
Оперативное лечение должно проводиться с соблюдением общих принципов вмешательства: радикальность, шажение органов и тканей, быстрота выполнения.
Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Рациональными доступами следует считать поперечную лапаротомию или парамедианный разрез.
После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.
При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать переднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.
Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки, производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассе­чение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда (заворот тонкой кишки вокруг общей брыжейки, высокое расположение слепой кишки с отхождением от последней тяжей брюшины, сдавливающих npoceef двенадцатиперстной кишки) является показанием к операции Ледда: ликвидации заворота, рассечения тяжей, сдавли­вающих двенадцатиперстную кишку, перемещения слепой кишки в левую по­ловину брюшной полости.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анасто­моза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки та­кой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Ми-кулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обыч­но через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.

Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечники

Врожденное 'сужение просвета кишечной трубки приводит к развитию хронической непроходимости. Клинические признаки этой патологии могут проявиться в любом возрасте в зависимости от степени стеноза. Длительное время состояние остается компенсированным.

Чаще всего стенозы, сопровождающиеся явлениями хронической непро­ходимости, локализуются в дистальной части двенадцатиперстной кишки. Они обусловлены наличием мембраны с достаточно широким отверстием, цирку­лярным стенозом, высоко фиксированной слепой кишкой, кольцевидной под­желудочной железой, врожденными спайками, кистозным удвоением.

Первыми признаками хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки являются срыгивание и рвота, которые появляются при развитии деком­пенсации выше расположенных участков желудочно-кишечного тракта.

При значительном стенозе срыгивание и рвота могут появиться вскоре после рождения. Менее выраженные сужения в течение длительного премени (до 5 лет) могут не проявляться. Мы оперировали больных с врожденной ки­шечной непроходимостью в возрасте 11,14 и даже 18 лет.

Частота срыгивания и рвоты при врожденной хронической непроходимо­сти непостоянна, имеются «светлые» промежутки. Связаны они с тем, что больные сознательно питаются жидкой пищей,.при которой рвоты не бывает.

Рвотные массы при этом виде непроходимости состоят из содержимого желудка и желчи Иногда бывает рвота «фонтаном». Стул обычно нормальный
.Лети с более ранними проявлениями симптомов хронической непроходимости могут несколько отставать в физическом развитии У них наблюдается нарушение водно-электролитного обмена. Иногда имеют место аспирационные пневмонии. При обследовании больных определяется некоторое вздутие в эпк-гастральной области, видна перистальтика желудка

Уточняется диагноз с помощью рентгенологического исследования, которое начинается с обзорной рентгенограммы брюшной полости
На рентгенограмме видно два больших горизонтальных уровня жидкости. Желудок может быть настолько увеличенным, что его дно располагается в малом тазу. Контрастное вещество свободно перемещается из
желудка в двенадцатиперстную кишку и обратно Незначительное количество контраста эвакуируется в тонкую кишку, а большая часть его задерживается в двенадцатиперстной более 12-24 часов Для уточнения анато-мической причины стеноза необходимо произвести ирри-госкопию, при которой определяется место положения слепой кишки
Хроническую непроходимость дифференцируют со стенозом привратника, кардиостенозом, кардиоспазмом, а также со рвотой невропатического характера

Лечение хронической непроходимости оперативное. Характер операции зависит от вида выявленной патологии Взрослые хирурги нередко производят резекцию желудка, что является непатогенетической операцией Главная цель операции - устранить причину непроходимости.

Хроническая врожденная рецидивирующая непроходимость во шикает при врожденных сужениях тонкой и толстой кишки, нарушениями поворота «средней» кишки, ущемленных внутрибрюшинных грыжах, неполном обрат­ном развитии желточного протока, синдроме Ледда.

Клиническая картина характеризуется периодически возникающими при­ступами болей в животе, рвотой, вздутием живота, усиленной перистальтикой кишечника. Дети могут отставать в физическом развитии.

Живот вздут и асимметричен, контурируются петли кишечника, опреде­ляется видимая перистальтика, перкуторно - тимпанит.

На обзорной рентгенограмме видно большое количество горизотальных
уровней жидкости в раздутых петлях кишечника. Лечение рецидивирующей
непроходимости оперативное. Чаще всего операция производится по экстрен­
ным показаниям. После ликвидации причины непроходимости наступает вы­
здоровление. '

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 852 | Нарушение авторских прав