АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное обследование

При осмотре больного ребенка необходимо обращать внимание на его внешний вид, кожные покровы и положение в постели. Лицо больного с непро­ходимостью кишечника рано становится бледным или приобретает сероватый оттенок со страдальческим испуганным выражением. Иногда имеется цианоз губ, глаза вваливаются, нос заостряется. В этом периоде отмечается понижение тургора кожи. Поведение больного, его вид зависят от выраженности болевого синдрома, гемодинамических расстройств, нарушения обменных процессов. Температура тела, как правило, нормальная, в дальнейшем она может повы­шаться. При резком нарушении гемодинамики наблюдается гипотермия. Язык становится сухим как «терка», покрывается белым налетом, а при рвоте — жел­тым. Пульс частый и малый.

Осмотр живота позволяет установить два важных признака: метеоризм и перистальтику кишечника. Необходимо в положении больного на спине обна­жить весь живот и обратить внимание на его форму. Видимые валики, распо­ложенные поперек брюшной стенки - это видимая перистальтика кишечника. Метеоризм появляется при всех формах непроходимости, по ней можно до не­которой степени установить локализацию препятствия.

Пальпаторно при легком сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой и парализованной петли кишки - симптом Склярова. Удается довольно часто выявить симптом Валя -

гладкую эластическую пружинящую припухлость, над которой перкуторно оп­ределяется высокий тимпанической звук.

Объективное обследование больного должно быть закончено пальцевым исследованием прямой кишки. При этом может быть обнаружена опухоль, го­ловка инвагината, симптом «Обуховской больницы» - пустая балонообразно расширенная прямая кишка

трофия стенок не успевают сильно развиться из-за кратковременности течения заболевания. Содержимое странгулированной петли и приводящего отрезка токсично. Чем выше расположено место странгуляции, тем тяжелее протекает процесс. Это связано с тем, что чем выше непроходимость, тем слабее всасыва­ние и тем сильнее извращен кругооборот пищеварительных соков (Н.Н Сама­рин).

Интоксикация при острой непроходимости наступает настолько быстро, что больной нередко погибает, несмотря на устранение непроходимости опера­тивным путем.

Заворот кишечника у детей встречается не часто. Его возникновение связано с наличием длинной врожденной брыжейки или энтероанастомоча.

Заболевание начинается внезапно появлением резких схваткообразных болей в животе неопределенной локализации. Они иррадиируют в спину, пояс­ничную область или лопатку.

Мучительная многократная рвота вначале? содержимым желудка, затем с примесью желчи и кишечного содержимого не приносит облегчения. Вскоре появляется задержка стула и газов.

Состояние ребенка тяжелое, он мечется в постели, часто принимает ко-ленно-локтевое положение или приводит ноги к животу.

Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный, липкий пот, цианоз; черты лица искажены, конечности холодные наощупь. Температура тела нор­мальная. Пульс частый, малый, в дальнейшем - брадикардия. Язык обложен се­рым налетом, сухой. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, так как в месте расстройства кровообращения развивается гангрена кишки, повы­шается проницаемость стенки, что ведет к перитониту и тяжелой интоксикации организма продуктами жизнедеятельности бактериальной флоры и кишечными соками.

Появляются симптомы раздражения брюшины. В животе после бурной перистальтики аускультативно определяется «гробовая тишина». Из-за разви-1 ия гангрены кишки интенсивность болей уменьшается, а затем в связи к разви­тием перитонита снова усиливается.

В первые часы заболевания резкого вздутия живота, асимметрии его не наблюдается. Пальпаторно можно определить наличие опухолевидного образо­вания в околопупочной области. На обзорной рентгенограмме брюшной полос­ти чаши Клойбера могут отсутствовать.

Для постановки диагноза необходимо сделать УЗИ^брюшной полости и диагностическую лапароскопию. При наличии перитонеальных симпто лов по­казана лапаротомия.

Узлообразование протекает еще более тяжело, чем заворот, быстро нек-ротизируется петля кишки, что сопровождается развитием перитонита. Больные крайне беспокойны, мечутся, принимают вынужденные положения. К врачу они обращаются сравнительно рано. Точный диагноз устанавливается во время срочной лапаротомии, при которой производится резекция участка петли киш­ки.

Спаечная непроходимость кишечника у детей развивается чаще всего после оперативного лечения острых хирургических заболеваний и травм орга­нов брюшной полости. Иногда она имеет место и после плановых операций.

Известно, что у большинства детей после операций на органах брюшной полости формируется спаечный процесс, который не проявляется клинически.

Причины образования спаек:

- деструктивный аппендицит;

- парез кишечника, что приводит к спаянию петель уже через 2 часа. Спайки образуются не только в местах повреждений, но и в отдалении, по ходу лимфоузлов, в местах кровоизлияний;

- в результате грубых манипуляций;

- из-за тампонов, дренажных трубок.

У некоторых больных образовавшиеся спайки приводят к возникновению спаечной непроходимости. Различают:

1. Раннюю первичную послеоперационную непроходимость на фоне по­слеоперационного пареза кишечника и незакончившегося процесса со стороны брюшины.

2. Раннюю вторичную послеоперационную непроходимость, развиваю­щуюся после восстановившейся функции кишечника к концу первой - второй недели, когда у ребенка уже был стул и отходили газы.

3. Позднюю послеоперационную непроходимость кишечника, возник­шую после окончательной ликвидации воспалительных явлений, когда о связи с операцией уже не думают.

Симптоматология ранней спаечно-паралитической формы непроходимо­сти вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепен­но. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в жи­воте, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. По­степенно боль становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Увеличивается застой в желудке. Появляется асимметрия живота за счет пере­полненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно - периодически выявляются слабые кишечные шумы. При пальпации - живот болезнен. Погла­живание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Диагностика этого вида механической непроходимости трудна. Проведе­ние полного обследования и консервативных лечебных мероприятий позволяют поставить правильный диагноз.

Ранняя вторичная спаечная непроходимость кишечника проявляется бо­лее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в живо­те, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота внача­ле пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота выявля­ется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно

проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами бо­лей. Аускультативно - звонкие кишечные шумы. Перкуторно - тимпанит. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен пальпации.

Симптомы быстро нарастают. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются приступы обезвоживания: язык сухой с белым налетом. Пульс частый. На обзорной рентгенограмме видны неравно­мерные по величине горизонтальные уровни жидкости без характерной локали­зации.

Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре присоединяется рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Ма­ленькие дети периодически кричат, беспокоятся, принимают вынужденное по­ложение. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет выступаю­щей раздутой петли тонкой кишки. Отчетливо- выявляется перистальтика, уси­ливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезнен­ный при пальпации. Перкуторно — перемежающийся тимпанит. При ректальном исследовании определяется некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки.

Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. На рентгенограмме имеется большое количество горизонтальных уровней и малое количество газа в нижних отделах кишечника.

Лечение спаечной непроходимости всегда следует начинать с проведе­ния консервативных мероприятий. При ранней первичной послеоперационной непроходимости необходимо добиваться ликвидации пареза кишечника. С этой целью (Ю.Ф. Исаков и соавт., 1988) строго последовательно проводится:

- опорожнение желудка с помощью постоянного зонда;

- промывание его физиологическим раствором;.

- новокаиновая паранефральная или паравертебральная блокада, у детей до 5 лет - пресакральная новокаиновая блокада;

- может производиться продленная перидуральная анестезия. Для стимуляции перистальтики кишечника внутривенно вводится:

- 10% раствор хлористого натрия в дозе 2 мл на год жизни;

- 0,05% раствор прозерина в дозе 0,1 мл на год жизни.

Спустя 30-40 минут после проведения стимуляции перистальтики кишеч­ника производится сифонная клизма. Все эти мероприятия проводятся на фоне лечения основного.заболевания. Одновременно может быть начато рентгеноло­гическое обследование больного: обзорная рентгенограмма брюшной полости и пассаж взвеси бария по кишечнику.

При отсутствии положительного эффекта данный комплекс консерватив­ных мероприятий может быть повторен через 2,5-3 часа.

Консервативные мероприятия можно проводить в течение 10-12.часов.

После этого в случае отсутствия эффекта показана операция. В настоящее вре­мя в клиниках, оснащенных лапароскопической техникой, этому больному при отсутствии противопоказаний (резко вздутый живот) следует произвести лапа-роскопию и ликвидацию непроходимости. Если нет возможности произвести лапароскопию, больному следует сделать лапаротомию и устранение непрохо­димости.

Лечение ранней вторичной послеоперационной непроходимости прово­дится аналогично. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 5-6 часов - показание к операции.

Тактика при поздней послеоперационной непроходимости зависит от времени поступления больного в стационар после начала заболевания. Если с момента заболевания прошло менее 12 часов и состояние больного удовлетво­рительное, следует начать предоперационную подготовку с проведения консер­вативных мероприятий. При положительном эффекте экстренная операция та­кому больному не проводится, отсутствие эффекта является показанием к лапа-ротомии или лапароскопическому вмешательству.

Больные, оперированные ранее по поводу спаечной непроходимости и поступившие повторно, всегда подлежат оперативному лечению в экстренном или плановом (в случае получения эффекта от консервативных мероприятий) порядке. Последнее следует считать методом выбора. Наилучшим способом яв­ляется лапароскопическое разделение всех спаек. Этой методике следует отда­вать предпочтение по сравнению с обычной лапаротомией, так как она является фактором профилактики спаечного процесса.

Одна из причин странгуляционной непроходимости кишечника у детей -ущемленные грыжи различных локализаций: наружные и внутренние. Не­проходимость кишечника развивается при ущемлении петли кишки. Наиболь­шие трудности для диагностики представляют внутренние ущемленные грыжи.

При ущемлении наружных грыж (паховых, бедренных, пупочных) кли­ническая картина бывает типичной и диагноз поставить несложно. Но если больной с ущемленной грыжей поступает поздно (2-3 сутки от начала заболе­вания), то на первый план у него выходит клиническая картина механической непроходимости кишечника. Состояние его бывает тяжелым, интоксикация резко выражена, температура тела повышена. Рвота частая, в рвотных массах примесь желчи и кишечного содержимого. Тахикардия. Живот вздут и болез­нен. На рентгенограмме могут выявляться расширенные петли кишечника с на­личием чаш Клойбера.

При внимательном обследовании ребенка должна быть диагностирована ущемленная грыжа брюшной стенки и произведена операция.

Ущемление петли кишки при внутренних грыжах диагностируется во время операции, производимой по поводу непроходимости кишечника.

Обтурационная непроходимость - это непроходимость/ обусловленная сужением или закупоркой просвета кишки без существенного нарушения бры­жеечного и кишечного кровообращения. При обтурациях питание кишки стра­дает мало. Приводящий отрезок кишки, расположенный выше препятствия, пе­реполняется содержимым вследствие поступления из вышележащих отделов и

гиперсекреции. Мышечный слой стенки приводящего отрезка кишки гипертро­фируется и значительно утолщается. Отводящий отрезок кишки не изменяется и находится в спавшемся состоянии.

Обтурационная непроходимость у детей развивается обычно постепенно, протекает медленно, в форме относительной непроходимости, иногда в течение недель и даже месяцев, поэтому ее относят к хронической непроходимости. Причинами ее могут быть копростаз, аскаридоз, опухоли, инфильтраты, рубцы. Обтурационная непроходимость проявляется приступами схваткообразных бо­лей, сменяющимися периодами затишья. Боли имеют постоянную локализа­цию, продолжаются недолго и сопровождаются видимой на глаз перистальти­кой, волны перистальтики идут в одном направлении к месту препятствия, где и прекращаются. Живот асимметричен из-за раздутого приводящего отрезка кишки.

При аускультации слышна усиленная перистальтика. Определяется шум плеска. Полной задержки газов и кала нет, но больного беспокоит запор. При полной закупорке просвета кишки присоединяется рвота. Она появляется тем раньше, чем выше расположено препятствие. По мере развития сужения боле­вые периоды удлиняются, а промежутки между ними становятся короче. Бо­лезнь ведет к истощению и часто заканчивается полной непроходимостью.

Иногда Обтурационная непроходимость кишечника протекает остро: при закупорке просвета кишки аскаридами. Появляется рвота, которая позже стано­вится каловой, задержка стула и газов. Пульс частый и малый, АД падает, об­щее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются. Такому больному показана срочная операция после кратковременной подготовки. Лечение всех видов обтурационной непроходимости оперативное. Объем операции зависит от выявленной во* время лапаротомии патологии.

Инвагинация кишечника - это внедрение одного отдела кишки в просвет другого (выше или ниже расположенного). Чаще всего происходит инвагина­ция проксимального участка кишки в дистальный. В области инвагината имеет­ся три кишечных цилиндра. Место перехода внутреннего цилиндра в средний называют «головкой».

Инвагинация, как один из видов механической непроходимости кишеч­ника, чаще всего встречается у детей грудного возраста от 4 до 12 месяцев. Это, по мнению многих хирургов, связано с дискоординацией сокращений продоль­ных и циркулярных мышц стенки кишки в связи с недостаточной зрелостью ферментативного аппарата. Провоцирующим же моментом'является изменение пищевого режима: введение прикорма, смена питания. Определенную роль иг­рают и такие заболевания как респираторная инфекция, энтериты, колиты.

Органическими причинами инвагинации могут быть полипы, Меккелев дивертикул, недостаточность илеоцекальной заслонки, стенозы и др. Они встречаются сравнительно редко (2-3% случаев) и у детей старшего возраста.

Классификация инвагинаций:

- тонкокишечная - внедрение тонкой кишки в тонкую;

- подвздошно-ободочная - внедрение, подвздошной кишки в подвздош­ную, а затем - в ободочную;

- слепо-ободочная - внедрение купола слепой кишки в ободочную;

- толстокишечная - внедрение толстой кишки в толстую в любом ее от­деле;

- редко встречающиеся - ретроградная инвагинация, множественная. Клиническая картина характеризуется приступообразными болями, рвотой, нарушением проходимости кишечника, выделением крови из анального отверстия и наличием инвагината.

Заболевание начинается внезапно у здорового до этого ребенка и прояв­ляется выраженным беспокойством, плачем, отказом от еды. Кожные покровы во время приступа беспокойства становятся бледными, иногда покрыты холод­ным потом. Ребенок сучит ножками, не находит себе места. Беспокойство про­должается в течение 3-7 минут, а затем внезапно прекращается и поведение ре­бенка становится обычным. Через непродолжительный промежуток времени (10-15 минут) снова все повторяется. Может появиться рвота желудочным со­держимым. В дальнейшем промежутки между приступами беспокойства удли­няются, но состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится безуча­стным к окружающему, вялым, адинамичным, отказывается от еды.

При гибели ущемленной кишки приступообразный характер болей исче­зает, боли становятся постоянными, появляются признаки перитонита.

Беспокойное поведение ребенка обусловлено болью, возникающей вслед­ствие сдавления и натяжения брыжейки инвагинированной кишки. Приступо­образный характер болей связан с волнами перистальтики кишечника.

Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, а затем обу­словлена развивающейся непроходимостью кишечника.

В течение нескольких часов от начала заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Позднее из прямой кишки начинает выделяться темная кровь со слизью. Обусловлено это выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки из-за сдавли­вания сосудов брыжейки.

Страдает венозный отток при сохраненном артериальном притоке, что приводит к пропотеванию крови в просвет кишки. Кровянистые выделения по­являются не ранее 6 часов от начала заболевания. У некоторых детей этот при­знак инвагинации может отсутствовать в связи с преобладанием явлений обту-рации, а не странгуляции.

Диагноз инвагинации кишечника ставится на основании анамнеза забо­левания, данных осмотра и вспомогательных методов обследования.

Анамнестические данные при инвагинации кишечника в большинстве случаев бывают типичными. Они позволяют заподозрить это заболевание. Объ­ективные данные, выявляемые при обследовании ребенка, зависят от срока с момента заболевания.

Так, в первые часы общее состояние оценивается как среднетяжелое. Кожные покровы и слизистые могут быть обычной окраски или слегка бледно­ватыми. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Температура тела не повышена. Пульс 100-120 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, имеет обычную форму. Передняя брюшная

стенка участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный, но по ходу правого фланга ободочной кишки может быть обнаружено продолгова­той формы мягко эластической консистенции опухолевидное образование.

Его местоположение зависит от видагинвагинации и срока заболевания. В ранние сроки оно выявляется справа от пупка или в правом подреберье, в более поздние - в эпигастральной области или области селезеночного угла ободочной кишки. Одновременно с этим обнаруживается отсутствие слепой кишки в пра­вой подвздошной области в связи с ее внедрением в просвет восходящей.

Все эти объективные данные должны быть выявлены врачом, который первым обследует больного. После этого ребенок должен быть доставлен в приемный покой хирургического стационара, где продолжится его дальнейшее обследование. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяется состояние тонуса сфинктера и ампулы, а также наличие или отсутствие кровянистых выделений в просвете кишки. Больному может быть произведена обзорная.рентгенография брюшной полости, но в первые ча­сы заболевания она мало информативна.

Спустя более 12 часов с момента заболевания у ряда детей клиническая картина меняется, они меньше беспокоятся, становятся апатичными, адинамич-ными. Появляются признаки интоксикации с повышением температуры тела, учащением пульса, отсутствием перистальтики кишечника, вздутием живота, нарастанием признаков непроходимости и перитонита. В этот период на обзор­ной рентгенограмме брюшной полости определяется большое количество чаш Клойбера. При пальйевом исследовании прямой кишки выявляется расслабле­ние анальных сфинктеров, пустая ампула и кровянистые выделения из анально­го отверстия. „

Для окончательного установления диагноза необходимо рентгенологиче­ское исследование толстой кишки с применением контрастного вещества Им может быть воздух или взвесь бария. Обследование больного должно прово­диться в рентгеновском кабинете. Ребенок укладывается в горизонтальном по­ложении на стол рентгеновского аппарата. С помощью зонда из желудка удаля­ется содержимое и больному дается масочный ингаляционный наркоз.

При использовании в качестве контрастного вещества воздуха последний с помощью баллона Ричардсона по катетеру медленно вводится в толстую кишку до получения давления в ней 40-50 мм рт. ст. Этим достигается заполне­ние кишки до головки инвагината, который определяется в виде гомогенной тени. Воздух располагается и по бокам от инвагината, образуя фигуру полулу­ния, «двузубца», «клешни рака». Предлагаются и другие названия данной рент­генологической картины.

В ряде клиник, в том числе и белорусском детском хирургическом цен­тре, в качестве контрастного вещества применяется бариевая взвесь. Она гото­вится на 1% водном растворе поваренной соли в соотношении барий/раствор 1:4. В прямую кишку заводится дистальный конец резиновой трубки, соеди­ненной с кружкой Эсмарха, в которой находится взвесь бария. Удержание ба­рия в кишке осуществляется сдавлением ягодиц вокруг трубки. Кружка Эсмар­ха устанавливается на высоте 70 см над уровнем трохоскопа, после чего взвесь

бария вводится в просвет кийки. Давление в кишке при таком положении кружки соответствует 80 см водного столба. ТТри наличии у ребенка инвагината контрастное вещество у головки его задерживается, образовав дефект наполне­ния в виде полулуния в том или ином отделе ободочной кишки. Эта картина должна быть зафиксирована на рентгенограммевопрос о методе дезинваги-нации.
Если с момента инвагинации прошло не более 12 часов, по мнению многих детских хирургов, целесообразно произвести консерва-тивную дезинвагинацию. При аэродинамическом методе расправления воздух в толстую кишку вводится баллоном "Ричардсона толчкообразно с повышением давления от 60 да 120 мм рт. ст. Расправление инвагината достигается в 19-90 % случаев.
Консервативная дезип-вагинация бариевой взвесью производится путем повышения* гидростатическо! о давления в кишке, которое создается подъемом кружки Эсмарха на высоту до 100 см. Дезинвагинация происходит у 60-90% больных. В детском хирургическом центре разработан новый способ консервативного лечения инвагинации кишечника (Левин М.Д., Овчаренко В.А.), основанный на определении прочности стенки толстой кишки путем измерения, ширины ее левой половины до начала контрастирования селезеночного угла. При отсутствии расширения кишки (нормальный тонус) даже при значительно большем чем 12 часов сроке с момента заболевания производились попытки дезин-вагинации с созданием давления в кишке до 120 см водного столба. Эта методика оказалась эффективной в 91% случаев в сроки заболевания от 3 до 59 часов.
Показаниями к оперативному лечению инвагинации кишечника являются, нерасправление инвагинации в сроке заболевания до 12 часов; поздние сроки поступления со снижением тонуса толстой кишки; нерасправление инвагинации при нормальном тонусе кишки.

Операция производится после кратковременной предоперационной под­готовки. Объем ее зависит от состояния инвагинированного участка кишки. Ес­ли после дезинвагинации он жизнеспособен, то на этом операция заканчивает­ся. В сомнительных случаях производится согревание дезинвагинироианной петли кишки влажными теплыми салфетками до восстановления пульсации со­судов брыжейки и нормального цвета кишечной стенки. В тех случаях, когда э того добиться не удалось, производится резекция измененного участка кишки в пределах здоровых тканей с наложением межкишечного анастомоза. При на­личии у ребенка перитонита целесообразнее после резекции измененной кишки вывести концевую илеостому. Спустя 2-3 месяца она должна быть закрыта.

Динамическая (функциональная) непроходимость кишечника бывает паралитической и спастической.

Паралитическая непроходимость характеризуется парезом кишечника с отсутствием его перистальтики. Этот вид непроходимости может развиваться после операций на органах брюшной полости, при пневмониях, плевритах, травмах грудной клетки, воспалительных процессах в брюшной полости (пери­тонит) и забрюшинном пространстве, травмах спинного мозга.

Парез кишечника - рефлекторная защитная реакция, которая развивается в ответ на механическое, бактериальное или химическое раздражение брюши­ны и нервов, иннервирующих органы брюшной полости и брюшную стенку (висцеро-моторные рефлексы). У всех детей с парезом кишечника наблюдается скопление жидкости и газов в просвете кишок.

Вследствие этого повышается внутрикишечное давление, что приподит к нарушению микроциркуляции в стенке кишки, уменьшению емкости сосуди­стого русла прежде всего в области слизистой оболочки, развитию венозного застоя и циркуляторной гипоксии. Нарушается функция внутрикишечных нервных сплетений и ганглиев. Потери в просвет кишки жидкости, электроли­тов, белков, нарушение процесса всасывания приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно повышается проницаемость ки­шечной стенки для жидкости и микрофлоры, количество которой в просвете кишки резко увеличивается. Может произойти инфицирование брюшной по­лости.

Интоксикация, повышение внутрикишечного давления с нарушением ге-модинамики, обезвоживание, гипоксия, бактериемия - вот основные механиз­мы развития паралитической непроходимости кишечника.

Выделяют три стадии пареза. Первая стадия может наблюдаться после любой операции на органах брюшной полости. Состояние больного, как прави­ло, бывает удовлетворительным. Живот незначительно вздут, мягкий. При ау-скультации прослушиваются редкие перистальтические шумы. Иногда бывает рвота желудочным содержимым с примесью желчи.

При второй стадии общее состояние больного заметно ухудшается. Ре­бенок становится беспокойным, жалуется на боли в животе. Рвота носит по­вторный характер, в рвотных массах - дуоденальное содержимое. Газы не от­ходят, стул отсутствует. Живот увеличивается в объеме, болезненный при пальпации. Перкуторно определяется тимпанит. Аускультативно - единичные

перистальтические шумы. Дыхание больного становится учащенным и поверх­ностным, отмечается тахикардия. Артериальное давление может быть несколь­ко повышенным. При лабораторном исследовании выявляется повышенный ге-матокрит, снижается натрий, хлориды и калий сыворотки крови, уменьшается ОЦК.

Третья стадия пареза кишечника характеризуется очень тяжелым со­стоянием больных. Дети безучастны или возбуждены, постоянно просят пить. Язык обложен бурым налетом, сухой. Черты лица заострены. Беспокоит много­кратная рвота кишечным содержимым. Живот резко вздут. Через переднюю брюшную стенку контурируются расширенные газами петли кишечника, пери­стальтика не прослушивается. При перкуссии выявляется жидкость в отлогих местах брюшной полости, болезненность по всему животу. Отхождения газов и стула нет.

Нарушается гемодинамика: усиливается тахикардия, снижается артери­альное давление, развивается олигурия.

При лабораторном обследовании, кроме изменений, характерных для второй стадии пареза кишечника, выявляется метаболический ацидоз, сниже­ние ОЦК до 40%.

Вторая и третья стадии паралитической непроходимости кишечника на­блюдаются у детей, оперированных по поводу перитонита или при развившем­ся после операции перитоните, а также при тяжелых токсикозах различной этиологии.

Лечение паралитической кишечной непроходимости по данным Г.А. Баи-рова и Д.И. Парнес должно состоять из трех групп мероприятий:

1. Пассивная эвакуация застойного содержимого из желудка по зонду, декомпрессия кишечника через гастро-, энтеро-, цекостому или ретроградная интубация кишечника введением зонда через прямую кишку.

2. Усиление моторики кишечника путем воздействия на его нервно-мышечный аппарат. С этой целью внутривенно вводится гипертонический рас­твор хлорида натрия в возрастной дозе, через 30-40 минут делается сифонная клизма. Вводятся ингибиторы холинэстеразы, активаторы гладкой мускулатуры кишки.

3. Улучшение регионарного кровотока, прерывание потока патологиче­ских импульсов для создания лучших условий восстановления функции кишеч­ника. Это может быть достигнуто различными видами блокад: паранефральной, пресакральной, продленной перидуральной. Объем лечебных мероприятий за­висит от стадии пареза, длительности заболевания, причины пареза.

Спастическая непроходимость кишечника у детей встречается значи-.тельно реже, чем паралитическая. Причинами ее могут быть глистная инвазия и отравление свинцом.

Характерными для данного вида непроходимости являются сильные схваткообразные боли в животе. Иногда наблюдается рвота. При осмотре боль­ного может быть выявлена бледность кожных покровов. Живот симметричный,

обычных размеров, при пальпации - мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника не усилена.

Для установления диагноза важен хорошо собранный анамнез. Рентгено­логическое обследование брюшной полости неинформативно, но оно позволяет исключить механическую непроходимость, в том числе и инвагинацию кишеч­ника.

Спастическая кишечная непроходимость лечится консервативно с ис­пользованием антиспастических препаратов (но-шпа), очистительных клизм. При отсутствии эффекта можно сделать паранефральную, паравертебральную блокаду или перидуральную анестезию. Очень важным является установление причины непроходимости с проведением соответствующего лечени

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав