АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние

Состояние близкое к удовлетворительному. Сознание ясное. T = 40.0 °С. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, повышенного питания. Рост 188 см, вес 95 кг. ИМТ – 26,9. Кожные покровы теплые, физиологической окраски, влажные. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, толщина складки на уровне пупка 2 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненные.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. на правой и на левой руке.

В области сердца нет видимых деформаций и пульсаций. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной лини: слабый, ограниченный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

При перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком, верхняя-на уровне 3-го ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 100 ударов в минуту.
При аускультации - тоны сердца ритмичные, приглушены, учащены. Патологические шумы – акцент 2-ого тона над аортой.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное с обеих сторон. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссиинад симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Притупление перкуторного звука определяется справа в подлопаточной области.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 8 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 9 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Подвижность нижнего края обоих легких не ограничена.

При аускультации - дыхание везикулярное, по задней поверхности в верхних отделах правого легкого ослаблено, хрипы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Язык обычных размеров, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимыхвыбуханий в области передней стенки живота и видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупок втянут.

При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии нет.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

При перкуссии над всей областью живота тимпанический звук.

При осмотре пульсация печени отсутствует. При перкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии, на уровне 6 ребра. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезенки по левой среднеключичной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого)– отрицателен с обеих сторон.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Больной-мужчина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него являются кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, лихорадка с подъемом температуры тела до 39,9°С и потливость, слабость и головная боль. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, вначале кашля с трудноотделяемой мокротой, сохраняющихся на фоне самолечения антибактериальными средствами - Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день в течение 5 дней, а затем и высокой лихорадки (39-40°С), одышка, слабость нарастающего характера и головная боль.Из объективных данных выявлены – ослабление везикулярного дыхания по задней поверхности в верхних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах.Перечисленные симптомы можно собрать в следующие синдромы: с-м общей интоксикации (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль, бледность кожных покровов); с-м воспалительных изменений (лихорадка с повышением температуры до 40,0°С); с-м воспалительных изменений в легочной ткани (одышка инспираторного характера, ослабленное везикулярное дыхание по задней поверхности в нижних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах). Таким образом предварительный диагноз на основании жалоб и анамнеза можно представить так – внебольничная правосторонняя пневмония. Для уточнения локализации и выявления степени активности воспалительного процесса необходимо проведение лабораторных и инструментальных обследований.

План дальнейшего обследования пациента:

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначается для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2.Биохимический анализ крови. В нем рассматриваются показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

3.Анализ мочи. Назначается для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначается для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам для назначения наиболее оптимальной терапии.

Инструментальные исследования:

1.Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, локализацию патологического очага, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. ЭКГ – как скрининговое исследование для дифференцировки заболевания от заболеваний системы органов кровообращения.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови (20.07.2015)
Эритроциты- 3,58 х 10^12/л
Hb-112 г/л
Цвет.показатель- 0,94

Тромбоциты – 212 г/л
Лейкоциты- 11,4 х10^9/л
палочкоядерные- 4%
сегментоядерные- 62%
Лимфоцитов- 22%
Моноцитов- 7%
CОЭ- 45 мм/ч

Вывод: анемия, лейкоцитоз, СОЭ повышена.

2.Биохимический анализ крови (10.07.2015)
Общ.белок 72 г/л

Креатинин 114 ммоль/л
АСТ 21 ед/л
АЛТ 17ед/л
Билирубин 0/9,0/9,0 мкмоль/л
Сахар 3,35ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л

Щелочнаяфосфотаза 52 нм/л

Холестерин 3,1 мм/л

СРБ (-) отриц

ХВП 0,70 мм/л

ХНП 2,02 мм/л

К – 4,1 мм/л

Na – 141 мм/л

Вывод: все показатели в пределах нормы.

3.Анализ мочи (10.07.2015)
Цвет соломенно-желтый Белок отриц.
Прозрачность - Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,017 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 8-9 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский 4-5 в поле зрения

Вывод: лейкоцитурия, эпителий в моче (признаки воспалительных изменений)

4.Анализ мокроты. Мокроту на анализ ВК собрать не удалось, так как у больного сухой кашель.

Результаты инструментальных исследований:

1.Рентгенография органов грудной клетки. (10.07.2015)
Заключение: Инфильтративные затемнения в S9 справа. Корень правого легкого расширен, бесструктурный. Органы средостения не смещены.

Вывод: Правосторонняя нижнедолевая пневмония с локализацией в S 9.

2. ЭКГ от 13.07.15 – ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в мин, ЭОС отклонена влево.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных полученных при сборе жалоб и анамнеза, клинического обследования больного, а так же данных дополнительного обследования выделены следующие синдромы данного заболевания: с-м общей интоксикации (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль, бледность кожных покровов); с-м воспалительных изменений (лихорадка с повышением температуры до 40,0°С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ); с-м воспалительных изменений в легочной ткани (одышка инспираторного характера, ослабленное везикулярное дыхание по задней поверхности в нижних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах, на рентгенографии легких - инфильтративные затемнения в S9 справа; корень правого легкого расширен, бесструктурный.).

Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония в S9 справа.

Сопутствующий диагноз: ГБ II, АГ 2, риск 3, Н0.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 534 | Нарушение авторских прав