 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Левотироксин НАТРИЯ(LEVOTHYROXINE SODIUM) Форма выпуска. Таблетки 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг Показания к применению и дозирование. Гипотиреоз, внутрь, взрослым первоначально 50–100 мкг в день (25– Противопоказания Гиперчувствительность. Тиреотоксикоз. Предостережения. При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск: сердечно-сосудистые нарушения (сердечная недостаточность или ЭКГ-признаки инфаркта миокарда); гипопитуитаризм или предрасположенность к недостаточности надпочечников (должна быть корригирована кортикостероидами до назначения левотироксина); пожилой возраст; длительный гипотиреоз; несахарный диабет, сахарный диабет (может потребоваться увеличение дозы инсулина или пероральных антидиабетических препаратов); беременность, кормление грудью. Взаимодействия: см. прил. 1. Беременность: FDA категория А. Кормление грудью: минимальное количество проникает в грудное молоко. Побочное действие. (Обычно при чрезмерно высокой дозе) стенокардические боли, аритмии, сердцебиение, тахикардия, спазм скелетных мышц, диарея, рвота, тремор, беспокойство, возбудимость, бессонница, головные боли, приливы, повышенная потливость, чрезмерная потеря веса и мышечная слабость. Зарегистрированные торговые наименования: Инсулины и другие антидиабетические лекарственные средства
Принципиально различают два типа сахарного диабета. Диабет 1-го типа или инсулинзависимый сахарный диабет является следствием дефицита инсулина, вызванного аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Пациенты нуждаются во введении инсулина. Диабет 2-го типа или инсулиннезависимый сахарный диабет возникает из-за снижения секреции инсулина и/или развития периферической резистентности к инсулину. В ряде случаев состояние пациентов можно контролировать только диетой, но часто требуется назначение пероральных антидиабетических средств или инсулина. Энергетическая ценность и количество потребляемых углеводов должны соответствовать массе тела и уровню физических нагрузок. При диабете 2-го типа ожирение является одним из факторов развития резистентности к инсулину, поэтому всегда при избытке массы тела необходимо рекомендовать снижение веса. Назначают диету, содержащую сложные углеводы и богатую клетчаткой с низким содержанием жира. Физические упражнения и увеличение физической активности способствуют снижению веса и уменьшению уровня глюкозы в крови вследствие улучшения усвоения глюкозы клетками организма. Цель лечения — добиться наилучшего возможного контроля над концентрацией глюкозы в крови и предотвратить или снизить до минимума осложнения, включая микрососудистые осложнения (ретинопатия, альбуминурия, невропатия). Сахарный диабет является мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний; следует воздействовать также и на другие факторы риска, такие как курение, гипертензия, ожирение и гиперлипидемия. Введение инсулина является единственно возможным средством лечения сахарного диабета 1-го типа. Общепризнанной схемой лечения больных сахарным диабетом 1-го типа является интенсивная инсулинотерапия. Под интенсивной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Соответствующие режимы введения инсулина должны быть разработаны индивидуально для каждого пациента. Следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. На потребность в инсулине могут влиять изменение образа жизни (диета и упражнения), лекарственные средства, такие как прием кортикостероидов, инфекции, стресс, травмы, хирургические вмешательства; в пубертате и во время беременности (второй и третий триместры) потребность в инсулине может возрастать; при почечной и печеночной недостаточности, при некоторых эндокринных заболеваниях (например, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм) или целиакии может потребоваться уменьшение дозы. Во время беременности необходим частый контроль потребности в инсулине. Пациенты должны контролировать концентрацию глюкозы крови самостоятельно с помощью тест-полосок. Пациенты должны стараться поддерживать концентрацию глюкозы в крови от 4 до 10 ммоль/л в течение дня; необходимо прилагать все усилия, чтобы не допускать падения концентрации глюкозы ниже 4 ммоль/л в связи с риском гипогликемии. Нужно посоветовать пациентам отмечать пики и падения уровня глюкозы крови и регулировать дозу инсулина. Дозу инсулина следует подбирать индивидуально, постепенно увеличивая ее, оптимизируя концентрацию глюкозы в крови, не допуская гипогликемии. При отсутствии глюкозных тест-полосок для крови, можно использовать тест-полоски для определения глюкозы в моче. Фактически это метод персонального выбора многих больных с сахарным диабетом 2-го типа. Он менее надежный, чем определение глюкозы крови, но проще и стоит намного дешевле. Все больные должны определять концентрацию глюкозы либо в крови, либо в моче ежедневно. Гипогликемия — потенциальное осложнение у всех больных сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства. Последствия гипогликемии включают спутанность, судороги, кому и инфаркт мозга. Снижение чувствительности к симптомам гипогликемии часто встречается у пациентов, получающих инсулин, и может представлять серьезную опасность, особенно для водителей автотранспорта. Очень тщательный контроль снижает пороговый уровень глюкозы, необходимый для запуска симптомов гипогликемии; учащение эпизодов гипогликемии притупляет ощущение предостерегающих симптомов самим пациентом. Бета-блокаторы также могут притупить восприятие гипогликемии (и замедлить выход из нее). Для восстановления чувствительности к симптомам частота гипогликемических эпизодов должна быть сведена к минимуму; это включает подбор подходящей дозы инсулина, частоты и времени введения, а также частоты приемов пищи и ее количества. Особенно осторожны должны быть водители, чтобы избежать гипогликемии. Они должны проверять концентрацию глюкозы крови перед поездкой и при длительных переездах, приблизительно через каждые 2 ч; необходимо обеспечить наличие источника глюкозы. В случае гипогликемии водитель должен остановить транспортное средство в безопасном месте, принять сахар и ждать, пока полностью не придет в себя (может потребоваться 15 мин и более). Вождение особенно опасно, когда ощущение гипогликемии нарушено. При единичных случаях физической активности может понадобиться дополнительный прием углеводов, чтобы предотвратить гипогликемию. Контроль глюкозы крови должен проводиться до, во время и после упражнений. Гипогликемия может развиться у пациентов, принимающих пероральные антидиабетические средства, особенно препараты сульфонилмочевины, хотя это случается нечасто и обычно указывает на избыточность дозы. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмочевины, может сохраняться в течение нескольких часов, лечение должно проводиться в больнице. Диабетический кетоацидоз – потенциально смертельное состояние, возникшее из-за абсолютного или относительного отсутствия инсулина и возникающее, когда доза инсулина не компенсирует повышение потребности в инсулине, например при тяжелой инфекции или тяжелом интеркуррентном заболевании. Диабетический кетоацидоз в основном развивается у пациентов с диабетом 1-го типа. Он также может развиться у пациентов с диабетом 2-го типа, у которых может временно возникать потребность в инсулине. Диабетический кетоацидоз характеризуется гипергликемией, гиперкетонемией и ацидемией с дегидратацией и электролитными нарушениями. Лечение этого состояния должно осуществляться в стационарных условиях, необходимо внутривенное введение инсулина короткого действия и электролитных растворов. Инфекции развиваются с наибольшей вероятностью у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом. Их необходимо лечить безотлагательно и эффективно, чтобы не допустить кетоацидоза. Хирургические вмешательства. Необходимо особое внимание к оценке потребности в инсулине, если пациенту с диабетом предстоит операция, скорее всего, потребуется внутривенная инфузия препарата более 12 ч. Инсулин короткого действия следует вводить внутривенно медленно на растворе глюкозы и калия хлорида (убедитесь, что у больного нет гиперкалиемии), дозу следует регулировать так, чтобы концентрация глюкозы крови колебалась в пределах 7–12 ммоль/литр. Действие внутривенного инсулина продолжается всего несколько минут, поэтому нельзя прекращать инфузию, если только у пациента не разовьется гипогликемия. Пациентам с инсулиннезависимым диабетом часто назначается инсулинотерапия во время хирургических вмешательств (пероральные гипогликемические средства должны быть отменены на период инсулинотерапии).
Инсулин следует вводить парентерально, поскольку он инактивируется ферментами желудочно-кишечного тракта. Обычно инсулин вводится подкожно в плечо, бедра, ягодицы или живот. Наиболее оптимальным местом введения считается область живота. Всасывание может быть выше при введении под кожу конечностей, если после инъекции ими интенсивно выполняются физические упражнения. В настоящее время для введения инсулина наиболее часто используются современные шприц-ручки с удобной калибровкой дозы инсулина. Если для введения инсулина используются шприцы, необходимо проверять соответствие их калибровки калибровке концентрации вводимого инсулина. Существуют три основных типа препаратов инсулина, классифицируемых по длительности действия после подкожной инъекции. Инсулины короткого действия начинают действовать достаточно быстро, например, растворимый или нейтральный инсулин. Инсулины средней продолжительности действия, например, изофан инсулин или инсулин-цинк суспензия. Инсулины длительного действия с относительно медленным началом действия, например, кристаллический инсулин-цинк суспензия (инсулин гларгин (лантус)). Растворимый инсулин короткого действия при подкожном введении начинает действовать через 30–60 мин, пик действия через 2–4 ч и длительность действия до 8 ч. Растворимый инсулин для внутривенного введения резервируется для неотложных ситуаций и для периоперационного использования. При внутривенном введении растворимый инсулин имеет очень короткий период полужизни, около 5 мин. При подкожной инъекции инсулины средней продолжительности действия начинают действовать приблизительно через 1–2 ч, максимальный эффект развивается через 4–6 ч и длительность действия – 16–24 ч. Они могут назначаться дважды в день, вместе с инсулином короткого действия или один раз в день, особенно у пожилых пациентов. Их можно смешивать с растворимым инсулином в шприце, что не повлияет на свойства ни одного из компонентов. Инсулин длительного действия (лантус), обладает сверхбольшой длительностью действия (более 24 ч), плавной концентрацией в течение суток (без пиков), и позволяет обеспечить контроль над уровнем глюкозы крови без риска гипогликемии. Он может применяться 1 раз в сутки у пациентов с сахарным диабетом как 1-го типа, так и 2-го типа. Продолжительность действия разных видов инсулинов у различных пациентов значительно различается, поэтому каждому больному нужен индивидуальный подход. Тип применяемого инсулина, доза и частота введения зависят от потребностей каждого пациента. Пациентам с дебютом сахарного диабета 1-го типа лечение следует начинать с сочетания инсулина короткого действия (3 раза в день перед основными приемами пищи) и инсулина средней продолжительности действия (утром перед завтраком и перед сном) или инсулина длительного действия (1 раз в сутки вечером). Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, пожилого возраста, с умеренной тяжестью заболевания в случае необходимости инсулинотерапии лечение можно проводить комбинацией заранее смешанных инсулинов короткой и средней длительности действия (так называемые микст-инсулины), например, в пропорции 30% растворимого инсулина с 70% изофан-инсулина дважды в день утром перед завтраком и вечером перед ужином. Долю растворимого инсулина короткого действия можно увеличить у пациентов с чрезмерной послеобеденной (постпрандиальной) гипергликемией. Пероральные антидиабетические (гипогликемические) средства используются при сахарном диабете 2-го типа у больных, которым для контроля гликемии недостаточно диетических ограничений и повышения физической нагрузки. Существуют различные виды пероральных антидиабетических препаратов. Наиболее широко используются препараты сульфонилмочевины и представители бигуанидов. Препараты сульфонилмочевины действуют в основном посредством усиления секреции инсулина, и поэтому эффективны только в том случае, если сохранилась остаточная активность бета-клеток поджелудочной железы. Кроме того, они повышают чувствительность инсулиновых рецепторов периферических тканей к инсулину, и подавляют глюконеогенез и гликогенолиз в печени. Применение препаратов глибенкламида снижает риск осложнений сахарного диабета 2-го типа, а также смертность, связанную с сахарным диабетом. Иногда они могут приводить к развитию гипогликемии через 4 ч и более после приема пищи. К побочным эффектам относится гипогликемия, которая чаще возникает на фоне несбалансированной диеты с низким содержанием углеводов, при передозировке препаратов, преждевременном назначении лекарственных препаратов пациентам, нуждающимся только в диетотерапии. Гипогликемический эффект дозозависим и обычно является показателем избыточности дозы, он развивается чаще при приеме препаратов длительного действия, таких, как глибенкламид, особенно у пожилых людей. Недостатком препаратов сульфонилмочевины является то, что они могут способствовать увеличению массы тела. Их нельзя применять во время беременности и кормления грудью, следует использовать с осторожностью у пожилых лиц и пациентов с почечной или печеночной недостаточностью в связи с риском развития гипогликемии. Бигуаниды оказывают свое действие за счет подавления глюконеогенеза и увеличения периферической утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью. Эффективны только в присутствии эндогенного инсулина, и поэтому используют только у пациентов с диабетом, у которых сохранились остаточные функционирующие клетки островков поджелудочной железы. Используеюся у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью. В начале лечения часто проявляются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, они могут сохраняться, особенно при использовании максимальных терапевтических доз (таких, как 3 г в день). Чтобы уменьшить желудочно-кишечные побочные проявления, лечение следует начинать с малых доз (500–850 мг/сут), повышают дозу постепенно. При передозировке препарата, при наличии сопутствующих заболеваний, алкоголизме бигуаниды могут приводить к развитию молочно-кислого ацидоза, который с наибольшей вероятностью развивается у пациентов с почечной недостаточностью; он не должен применяться у пациентов даже с легкой степенью почечной недостаточности. Одним из основных больших преимуществ бигунидов является то, что они обычно не вызывают гипогликемии. Их можно использовать совместно с инсулином (но при этом могут наблюдаться увеличение массы тела и гипогликемия) или препаратами сульфонилмочевины (однако возможно усиление гипогликемического эффекта).
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 473 | Нарушение авторских прав |