АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности лечебных рекомендаций

• Протоковый рак in situ. Стандартная схема: лампэктомия с ДГТ или простая мастэктомия. Поражения подмышечных лимфатических узлов наблюдают редко (хотя некоторые онкологи предпочитают выполнять лимфаденэктомию). Мастэктомия — метод выбора для пациенток с опухолью в краях резекции после лампэктомии, при наличии расширенного протокового компонента, при наличии диффузных микрокальцинатов.

• Дольковый рак in situ (редкая форма) обычно устанавливают только после биопсии, выполненной по поводу каких - либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокальность и двусторонние поражения молочных желёз. Мнения о необходимом объёме лечения колеблются от лампэктомии с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии.

• Первично - операбельный рак без поражения лимфатических узлов (Т1 - 2N0М0). Проводят предоперационную ДГТ и хирургическое вмешательство. Минимальное оперативное вмешательством при Т1N0М0 — лампэктомия с исследованием «сторожевого узла» (первичный лимфатический узел - коллектор для опухоли). Для опухолей Т2N0М0 — квадрантэктомия или гемимастэктомия. После операции назначают ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. Максимальный объём вмешательства для любого вида опухолей этой группы — операция Пэйти. При локализации опухоли во внутренних квадрантах возможно метастазирование в парастернальные лимфатические узлы. Использование видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции позволяет получить достоверные данные о наличии или отсутствии метастазов. В последнее время обычно назначают АХТ всем больным с размером опухоли более 10 мм, а также больным моложе 40 лет. Женщинам в менопаузе назначают антиэстрогены в течение пяти лет.

• Первично - операбельный рак с поражением лимфатических узлов (Т1 - 2N1М0). Лечение этой группы больных комплексное. Проводят курс ДГТ и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение — радикальная мастэктомия или секторальная резекция молочной железы (лампэктомии, квадрантэктомии) с лимфаденэктомией. После операции назначают адъювантную химиотерапию, гормонотерапию. При органосохраняющих операциях на оставшуюся ткань молочной железы и зоны регионарного метастазирования (парастернальную, надключичную) назначают ДГТ.

• Местнораспространённый рак (Т3N1–2М0). Назначают НАХТ или ДГТ по методике обычного фракционирования. У пожилых больных целесообразно использовать анастрозол. В зависимости от эффекта лечения (уменьшение опухоли) выполняют органосохраняющую операцию: квадрант - или гемимастэктомию с лимфаденэктомией, либо операцию Пэйти. Если опухоль прорастает фасцию большой грудной мышцы, выполняют операцию Холстеда. В послеоперационном периоде — АХТ (3–6 курсов). При ER+ и PR+ опухолях назначают гормонотерапию тамоксифеном. Пациенткам в пременопаузе показана медикаментозная или хирургическая кастрация. При местнораспространённых опухолях, прорастающих кожу, осложнившихся распадом или кровотечением, и при наличии отдалённых метастазов, объём операции должен быть ограничен простой "санитарной" мастэктомией. Назначают химиотерапию, гормонотерапию или ДГТ (с учётом общих противопоказаний) с целью стабилизации процесса.

• Отёчно - инфильтративный рак. Основной метод — химиотерапия (6 курсов). В дальнейшем назначают ДГТ на молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Хирургическое лечение обычно не показано. Однако при выраженном клиническом эффекте системного лечения и значительном уменьшении опухолевого субстрата, возможно оперативное лечение в объёме мастэктомии.

• Оккультный рак. Лечение таких больных необходимо начинать с системной терапии (НАХТ). При её эффективности и выявлении первичного очага показано выполнение органосохраняющей операции с ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. При отсутствии первичного очага показана ДГТ на обе молочные железы и зоны регионарного метастазирования. Мастэктомия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может быть выполнена в дальнейшем при манифестации (прогрессировании) первичного очага.

• Рак Педжета. Основной метод лечения — хирургический. При исключении инвазивного рака, возможно выполнение центральной секторальной резекции. Адъювантная гормонотерапия тамоксифеном (20 мг/сут). Химиотерапия, лучевая терапия обычно не показаны.

• Рак молочной железы у беременных. На ранних стадиях лечение не отличается от общепринятого. Из - за опасности поражения плода лучевую терапию не применяют (возможно назначение после родов). Химиотерапию проводят по строгим показаниям (начиная со второго триместра беременности). Метод выбора — операция Пейти. В последнем триместре при "минимальных" опухолях возможны и органосохраняющие операции. При диагностике рака на последнем месяце беременности, операцию откладывают и лечение начинают после родов. В запущенных случаях рекомендуют прерывание беременности. Кормление ребенка грудью при проведении химиотерапии противопоказано.

• Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого возраста страдают, как правило, целым рядом соматических заболеваний, что может послужить противопоказанием к оперативному лечению или проведению лучевой терапии. Обычные методы — мастэктомия (парциальная мастэктомия) с лимфаденэктомией и ДГТ, а также гормонотерапия. У женщин старше 80 лет операцию обычно заменяют лучевой терапией. Тамоксифен — метод выбора для системной терапии у пожилых больных раком молочной железы.

Варианты течения и связанный с ними прогноз при раке молочной железы

• Рецидивы (возникновение опухоли в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции) и метастатический рак молочной железы. Более чем у 50% больных раком молочной железы возникают рецидивы или отдалённые метастазы (генерализация процесса). Большинство местных рецидивов возникает в промежутке 8–10 лет после начального лечения. Адекватное хирургическое вмешательство — только мастэктомия с последующей полихимиотерапией. Назначение лучевой терапии зависит от размера и локализации опухоли. Тактика лечения аналогична лечению местно - распространённых опухолей. Возникновение рецидива в зоне операции после адекватно выполненной мастэктомии обычно считают метастазом в рубец. При подозрении на метастатическое поражение проводят полное дообследование, включая определение маркёров опухоли; КТ головы, печени, яичников, сцинтиграфию скелета. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы — 18–24 мес, только около 15% больных живут более 5 лет.

Излечение практически невозможно. Цель терапии — достижение клинической ремиссии и её поддержание в течение максимального срока, для чего применяют все доступные методы лекарственной терапии, а также паллиативную лучевую терапию и оперативные вмешательства (по показаниям). При медленном течении заболевания с поздним появлением метастазов у женщин с опухолями ER+ или PR+ лечение можно начать с гормонотерапии антиэстрогенами либо сразу (у больных в постменопаузе), либо после выключения функции яичников (у пременопаузальных больных). При более агрессивном течении заболевания, наличии множественных висцеральных метастазов у больных с опухолями ER–, PR–, особенно у больных молодого возраста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочетании с гормонотерапией.

• Метастазы в рубец. Если возможно широкое иссечение рецидивной опухоли, то выполняют оперативное вмешательство с дополнительным облучением рубца тангенциальными полями с разовой дозой 2,5 Гр, суммарно 40–45 Гр (при первичном облучении рубца). В случае повторного облучения доза не должна превышать 3036 Гр. У пациенток с ER+ опухолями назначают тамоксифен в дозе до 60 мг/сут. Около 20–25% больных с регионарным рецидивом живут более 5 лет.

• Метастазы в кости. Наиболее часто поражается позвоночник (69%), кости таза (41%), бедренная кость (25%), кости черепа (15%). У большинства больных возникает множественное метастазирование. Для диагностики используют радиоизотопное сканирование (рентгенография часто малоинформативна, поскольку для выявления метастазов на рентгенограммах необходимо разрушение 40–50% костной ткани). Наиболее надёжный маркёр костного метастазирования — ЩФ. В лечении приоритет отдается гормональной терапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях ER+ и PR+. Выраженным анальгетическим эффектом обладают прогестины. При ER– и PR– назначают химиотерапию на основе антрациклинов. В последние годы появились убедительные данные об эффективности бифосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) при костных метастазах. Не обладая истинным противоопухолевым действием, они препятствуют активности остеокластов. Показание к их назначению — появление литических метастазов (возможность избежать осложнений — болевого синдрома и переломов). Лучевую терапию используют в комбинации с химиотерапией обычно при поражении позвоночника, костей таза, после фиксации отломков при переломе шейки бедра.

• Компрессия спинного мозга метастазами в позвоночник. Симптоматика зависит от уровня и степени компрессии. Оперативное лечение (ламинэктомия и фиксация позвонков) выполняют по срочным показаниям, но не позже 24–30 ч после развития параплегии. В первые часы развития двигательных или функциональных нарушений необходимо назначение ГК (онколитическое действие, уменьшение отёка спинного мозга). Лучевая терапия не менее эффективна, чем операция и может помочь 40–60% лежачих больных с расстройствами чувствительности. При двигательных нарушениях лучевая терапия эффективна в 25% случаев, а при параплегиях — лишь у 10% больных. Назначают до 30 Гр при разовой дозе 3 Гр.

• Поражение метастазами головного мозга. Метастазирование возможно и на фоне системной химиотерапии, поскольку цитостатики плохо преодолевают ГЭБ. Клиническая картина зависит от локализации метастазов и может проявляться в виде церебральных судорог, очаговой симптоматики (гемипарез, афазия), атаксии при поражении мозжечка, изменений психики, повышения ВЧД (головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов). Подтверждение диагноза — неврологическое обследование, рентгенография черепа, КТ. Лечение:

•• Эффективна лучевая терапия (облучение всего головного мозга); побочные эффекты незначительны

•• Медикаментозная терапия — ГК, мочегонные средства, цитостатики (интратекально или системно), эндолюмбально вводят метотрексат по 12,5 мг/м2, применяют ломустин по 100–130 мг 1 раз в 6 нед

•• Хирургическое лечение проводят при одиночных, резистентных к лучевой терапии метастазах.

• Метастатический плеврит проявляется одышкой в покое, кашлем, диспноэ при нагрузке. С дифференциально - диагностической целью проводят пункция с цитологическим исследованием экссудата. Назначают системную химиотерапию. Возможно внутриплевральное введение цитостатиков (тиотепа до 60 мг).

Прогностические факторы. В настоящее время выделяют около 80 - ти прогностических факторов для рака молочной железы. Наиболее значимыми факторы из них, ухудшающими прогноз, являются:

• большой размер первичной опухоли;

• наличие метастатического поражения лимфатических узлов;

• отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона;

• молодой возраст;

• сохраненная менструальная функция;

• низкодифференцированные опухоли;

• отёчно - инфильтративная форма рака;

• наличие гиперэкспрессии гена HER - 2/neu.

Сокращения. АХТ — адъювантная химиотерапия; ДГТ — дистанционная гамма - терапия; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; ЛГ - РГ — ЛГ рилизинг - гормон.

МКБ-10

• C50 Злокачественное новообразование молочной железы

• D05 Карцинома in situ молочной железы

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 715 | Нарушение авторских прав