АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальные признаки скользящих и параэзофагеальных грых диафрагмы

Клиника. Грыжи параэзофагеальные склонны к ущемлению, при них возникают эпигастральные боли с рвотой, коллапсом. Рвота может способствовать ретроградному выпадению слизистой оболочки желудка в пищевод, нередко наблюдаются кровотечения из эрозий и язв выпавшей слизистой. Характерна дисфагия: органическая — при каждом глотке, особенно при приеме сухой или плохо прожеванной пищи, а также ощущение быстрого насыщения. Функциональная перемежающаяся дисфагия может быть следствием присоединившегося эзофагоспазма. Клинические симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита не характерны.

Таким образом, вся клиническая симптоматика диафрагмальных грыж связана с симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Тяжесть клинических проявлений связана с видом грыжи, но не связана с размерами грыжи.

Диагностика. Основным методом является рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен или укорочен.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеновского исследования в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое образование, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, изучается состояние перемещенной части желудка, ее соотношение к пищеводу и диафрагме.

Внутрипищеводная рН-метрия. В норме рН абдоминального отдела пищевода выше 4,0. Снижение рН менее 4,0 говорит о рефлюксе желудочного содержимого в пищевод. При введении через зонд 300 мл 0,1 н раствора соляной кислоты появляется болевой синдром и резко снижается рН пищевода (проба Бернштейна).

Эзофагоскопия позволяет заподозрить наличие грыжи пищеводного отверстия по несмыканию кардии, забросе желудочного содержимого в момент производства исследования, пролабировании складок слизистой желудка. Кроме того, при эндоскопии выявляется отечность, гиперемия, эрозии и язвы розетки кардии или нижней трети пищевода, в редких случаях стриктура пищевода (пищевод Баррета).

Эндоскопия является основным методом диагностики рефлюксной болезни. Наличие и степень гастроэзофагеального рефлюкса оценивается по классификации Савари — Миллера:

— I степень — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

— II степень — сливающиеся, но не захватывающие всю слизистую эрозивное поражение;

— III степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;

— IY степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Barrett (цилиндрическая метаплазия слизистой).

К осложнениям скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы относят:

1. Пептическую язву пищевода, которая чаще наблюдается у мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клинически она протекает с упорной болью в подложечной области и изжогой, сопровождается кровотечением, перфорацией, рубцовым сужением и укорочением пищевода.

2. Гастрит грыжевой части желудка, развивающийся при фиксированных и параэзофагеальных грыжах в результате длительной задержки пищевых масс в выпавшей части желудка вне зависимости от характера желудочной секреции. Характеризуется гастрит болями в эпигастрии, чувством переполнения желудка после еды и изжогой. Боли зависят от положения и наклона тела.

3. Кровотечения и анемия встречаются у 10—27 % больных и исходят обычно из эрозий и язв пищевода или варикозно-расширенных вен пищевода, а также из разрывов слизситой по типу синдрома Маллори—Вейсса, который достаточно часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточностью кардии.

4. Пептические стриктуры пищевода и пищевод Баррета (гетеротопия цилиндрических желез в абдоминальный отдел пищевода вследствие аномальной регенерации слизистой оболочки, "грудной желудок").

5. Укорочение пищевода.

6. Инвагинацию пищевода и ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;

7. Ущемление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хотя это осложнение не всеми признается. Оно встречается преимущественно при параэзофагеальных грыжах. Клинически очень резкая шокогенная боль в эпигастрии, резкое затрудненное дыхание, желание проглотить воду или пище для облегчения состояния. Симптомы острого живота отсутствуют, может быть рвота и афагия. Через некоторое время боли могут пройти.

8. Бронхолегочные осложнения всегда связаны с регургитацией, особенно в ночное время. Возникают аспирационные пневмонии, бронхиты, пневмониты

Дифференциальная диагностика синдрома дисфагии

На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо выяснить, каким отделом верхнего отдела желудочно-кишечного такта обусловлена дисфагия. Задержка пищи в области горла обусловлена нарушениями функции глотки, в то же время задержка пищи на уровне грудной клетки связана с пищеводной дисфагией (рис. 3).

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав