АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Р и с. 3. Диагностическая оценка и вероятные причины синдрома дисфагии

Если от начала глотка до времени возникновения дисфагии проходит более 2 с, то это свидетельствует о дисфункции пищевода. Для дифференциальной диагностики пищеводной дисфункции необходимо выяснить, какая пища вызывает дисфагию — твердая или жидкая. Нарушение проходимости твердой пищи указывает на механическую причину дисфагии, если же нарушается прохождение жидкой пищей, то наиболее вероятным становится нарушение перистальтики пищевода.

Нарушение глотания твердой пищей является симптомом многих заболеваний на ранних стадиях, поэтому для постановки правильного диагноза исключение наличия механической обструкции не означает прекращение обследования. Пожилой возраст, отсутствие изжоги и быстрая потеря массы тела у больного указывают на опухоль. Длительно существующие симптомы рефлюкса означают наличие либо стриктур, либо рака, развившегося из-за кишечной метаплазии на фоне рефлюкса. Поэтому в этих случаях необходимо проведение эндоскопического исследования с биопсией.

Дисфагия при глотании как твердой, так и жидкой пищи указывает на нарушение двигательной функции пищевода. При ахалазии пищевода прогрессирование дисфагии очень медленное, отмечаются боли в грудной клетке (они обычно вторичные), регургитация, ночной кашель, аспирация пищевых масс. Периодическое возникновение дисфагии с болью свидетельствует о диффузном эзофагоспазме.

Боли могут быть и на фоне склеродермии, но ее сопровождает гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, у больных со склеродермией имеется истончение кожи, ишемические изменения пальцев рук и ног и уменьшение амплитуды дыхательных движений.

Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерно наличие изжоги, усиливающейся при наклоне туловища вперед, после еды, громкая кислая или "пустая" отрыжка, периодическая дисфагия, незначительные боли за грудиной (при наличии эзофагита).

Лечение

Консервативное лечение. Показано при неосложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и как предоперационную подготовку при осложненных грыжах. Лечение направлено на снижение внутрипищеводного рефлюкса, предупреждение повышения внутрибрюшного давления.

Лечение больных начинается с "изменения образа жизни" (lifestyle modification). Они включают в себя диетические рекомендации (частое и дробное питание 5—6 раз в сутки, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела.

Рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати (на 15—20 см) (положение Фовлера), следить за регулярной функцией кишечника. Следует избегать ношение тугой одежды, поясов, приема лекарственных препаратов, раздражающих желудок и пищевод и усиливающих желудочную секрецию.

Назначается ощелачивающая, обволакивающая, спазмолитическая терапия, местноанестезирующие препараты, антациды, церукал, седативные препараты, витамины. При стенокардии — антиангинальные препараты (нитроглицерин), при анемии — препараты железа

1. Предупреждение и уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса. Назначается альмагель по 1 ложке 3—4 раза в день, маалокс 1т 3—4 раза в день, де-нол 1 таб. 3 раза в день. Они увеличивают рН желудочного содержимого, повышают тонус пищевода, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания у 20% больных. При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты: Н₂-блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики.

2. Снижение пептической активности желудочного сока. Назначаются блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антациды.

3. Местное медикаментозное воздействие на воспалительную слизистую

4. Устранение дискинезии пищевода, гипертонуса желудка и привратника. Назначается церукал 1 таб 2—3 раза в день, метоклопрамид, мотилиум. Спазмолитики — атропин, платифиллин, но-шпа 1таб 2—3 раза в день или в инъекциях.

Поскольку ведущую роль в патогенезе рефлюкса играют нарушения моторики пищевода и желудка, важное место в лечении таких больных отводится сейчас препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетикам). До последнего времени с этой целью применялись в основном блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид и домперидон. В настоящее время препараты группы метоклопрамида стараются не назначать при лечении гастроэнтерологических заболеваний, поскольку они, оказывая центральное действие, способны вызывать экстрапирамидные нарушения.

Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы, а стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых рецепторов. Координакс повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка и в суточной дозе 30 — 40 мг оказывается высокоэффективным в лечении больных.

Целесообразность использования при лечении гастроэзофагеального рефлюкса мощных антисекреторных препаратов Н₂-блокаторов и блокаторов протонного насоса подтверждается данными, согласно которым эрозии слизистой оболочки пищевода у подавляющего большинства больных заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пищеводе более 4 на протяжении 20 — 22 ч в сутки. При этом Н₂-блокаторы в обычных дозах, часто оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (600 мг ранитидина или 80 мг фамотидина в сутки).

Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол в дозе 40 мг), они позволяют достичь положительного эффекта у 85 — 90% больных.

В настоящее время используют чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении больных с рефлюксом. Схема "поэтапно возрастающей" терапии ("step-up" treatment) предусматривает последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделяется изменению образа жизни больных и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывается недостаточно, то на 2-м этапе назначают прокинетики (цизаприд) или Н₂-блокаторы.

При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе используют блокаторы протонного насоса, комбинацию Н₂-блокаторов и прокинетиков или (в особенно тяжелых случаях) комбинацию блокаторов протонного насоса и прокинетиков.

При применении схемы "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down" treatment) с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н₂-блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания.
Резкое прекращение приема лекарственных препаратов после завершения 8 — 12-недельного курса основной терапии и достижения заживления эрозий пищевода сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания. Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях длительного приема блокаторов протонного насоса.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав