АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при грыже показано тогда, когда больной вынужден "жить в вертикальном положении" [2]

Показаниями к хирургическому лечению являются безуспешность консервативной терапии; II стадия рефлюкс-эзофагита по Савари—Миллеру; пептический эзофагит и стеноз пищевода; рецидивирующие кровотечения и сочетание грыжи с другими заболеваниями желудка, желчного пузыря. Однократные и не массивные кровотечения не являются показанием к операции.

Наркоз эндотрахеальный с миорелаксантами; доступы: трансторакальный, трансабдоминальный, торакаоабдоминальный. Выбор доступа зависит от многих факторов: вида и размеров грыжи, давности заболевания, осложнений (ущемление, стриктура, спайки), необходимости одновременной коррекции патологии со стороны органов брюшной или грудной полости, возраста больного и других причин. Верхне-срединная лапаротомия является наиболее предпочтительным доступом, наименее травматичным. При коротком пищеводе, травматических грыжах и их осложнениях предпочтителен трансторакальный доступ по 7 межреберью слева с пересечением реберной дуги. При осложненных грыжах и патологией пищевода применяется торакоабдоминальный доступ.

Задачи хирургического лечения:

1. формирование нормального пищеводного отверстия в сухожильном центре;

2. восстановление замыкательного механизма кардии;

3. фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости.

Арсенал хирургических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия широк:

1. Гастропексия — низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке. Крурорафия как самостоятельное вмешательство применяется нередко, выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в сшивании друг с другом медиальных ножек диафрагмы после вправления внутренностей в брюшную полость.

2. Восстановление угла Гиса путем сближения пищевода с правой стенкой свода желудка и фиксирования дна желудка к нижней поверхности диафрагмы — эзофагофундорафия и фундофренопексия.

Эзофагофундорафия (операция Белси) — фиксация дна желудка к пищеводу. Операция выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в подшивании дна желудка к задней поверхности терминального отдела пищевода. Вторым рядом швов желудочную стенку фиксируют к передней поверхности пищевода (Н. Н. Каншин, 1967). При этом пищевода оказывается окутанным на 3/4 его окружности в полуманжету. Операция заканчивается крурорафией.

3. Фундопликация по Ниссену заключается в мобилизации левой доли печени и низведении желудка в брюшную полость. Производится мобилизация терминального отдела пищевода с взятием его на держалку и блуждающих нервов. Проводят в желудок толстый желудочный зонд (рис. 4). Далее при тяге за держалку заводят дно желудка за пищевод. Отдельными шелковыми швами формируют фундопликационную манжетку на протяжении 4—5 см, стремясь сохранить блуждающие нервы. Затем держалку удаляют, а первый ряд швов укрывают вторым рядом для соприкосновения на большей площади стенок желудка. Это гарантирует от выскальзывания пищевода из манжетки. Далее проводится фиксация верхней части манжетки несколькими к передней стенке пищевода и диафрагме. Хорошие результаты получают в 95 % случаев.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (рис. 5). Относительными противопоказаниями являются предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости и выраженный эзофагит с периэзофагитом.

Р и с. 5. Мобилизация абдоминального отдела пищевода: 1–треугольная связка печени, 2–пищеводно-диафрагмальная связка, 3–угол Гиса, 4–crus posterior diaphragmae, 5–n.vagus.

Положение пациента и операционной бригады. Положение пациента на спине с разведенными ногами.Хирург расположен между ног, первый ассистент- справа от больного, второй слева.

Основные этапы. Первый вкол троакара (после наложения пневмоперитонеума), выполняется по средней линии на 5-7 см выше пупка, что значительно облегчает работу в поддиафрагмальном пространстве. После введения всех троакаров и ревизии брюшной полости, пациент переводится в положение Фовлера. Устанавливается ретрактор и эндобебкок, отводится печень, фиксируется желудок в области дна и производится осмотр ножек диафрагмы. Подтверждается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого вскрывается брюшина малого сальника, выделяется правая ножка диафрагмы. Вскрывается брюшина по передней поверхности пищевода, в области угла Гиса мобилизуется левая ножка диафрагмы. Со стороны малого сальника за пищеводом выделяются обе ножки диафрагмы. Затем окончательно мобилизуется дно желудка в области угла Гиса. Дно желудка должно быть мобилизовано так, чтобы свободно проходило за пищеводом. После этого мобилизуется правая боковая поверхность абдоминального отдела пищевода, за пищеводом создается окно. В это окно вводится граспер — ротикулятор, которым захватывается дно желудка и проводится за пищеводом. Создается манжетка из дна желудка, которая сшивается двумя швами между собой.

Ушивание ножек диафрагмы производится после полной мобилизации. Обе ножки диафрагмы сшиваются 2—3 узловыми швами теми же нитями. Раны ушиваются обычным способом. Брюшная полость не дренируется.

4. Френикоэкзерез осуществляется в качестве паллиативной операции у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Производится рассечение, раздавливание, иссечение диафрагмального нерва.

При наличии сопутствующих заболеваний, по поводу которых требуется хирургическое вмешательство, основное оперативное вмешательство дополняется операцией на пищеводе.

При язвенной болезни, гиперацидитасе, нарушениях проходимости привратника, повышенном тонусе желудка применяется ваготомия с пилоропластикой, с антрумэктомией, резекцией желудка (особенно при стенозах выходного отдела желудка). При стенозах желудочно-пищеводного перехода выполняется продольная экстрамукозная эзофаготомия с эзофагопластикой или гастропексией, фундопликацией и крурорафией. При полных стенозах выполняется резекция измененного пищевода с последующим замещением участка тонкой или толстой кишкой.

При глубоких пищеводных язвах на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняются следующие операции:

1. обходной эзофагогастроанастомоз;

2. двухсторонняя стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией;

3. резекция желудка по Мадленеру (тела и пилороантрального отдела)

4. резекция измененного отдела пищевода с ваготомией.

Диафрагмальные грыжи

Перемещение органов брюшной полости в грудную после повреждения диафрагмы может произойти либо немедленно вслед за повреждением, либо через большой или меньший срок.

По происхождению различают травматические и нетравматические, истинные (с грыжевым мешком) и ложные (без грыжевого мешка).

По локализации диафрагмальные грыжи делятся на:

—ложные (врожденные) грыжи (образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями);

—истинные грыжи слабых зон диафрагмы (образуются в результате повышения внутрибрюшного давления с выхождением через реберно-грудинное пространство — грыжа Ларрея, пояснично-реберное пространство — грыжа Бохдалека);

—истинные грыжи атипичной локализации (отличает их от релаксации диафрагмы наличие грыжевых ворот);

—грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, отверстия нижней полой вены и др.).

Диагностика. Симптомы диафрагмальной грыжи связаны как с нарушением функции переместившихся органов брюшной полости, так и сдавлением органов грудной клетки. Самая частая жалоба — боль в эпигастрии и в левой половине грудной клетки, усиливающаяся после приема пищи. Иногда в результате застоя крови в сосудах сдавленного желудка или вследствие образования язв может наблюдаться кровавая рвота. В результате сдавления органов грудной клетки развивается одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и после приема обильной пищи.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно по перенесенной в анамнезе травме, вышеуказанных жалобах, уменьшении подвижности грудной клетки, сглаживанию межреберных промежутков,

При объективном исследовании — перкуссии— может определяться притупление или тимпанит, или чередование участков притупления и тимпанита. При аускультации устанавливается ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов, кишечная перистальтика. Иногда выслушивается переливание, урчание жидкости.

Рентгенологически выявляются над диафрагмой участки крупноячеистого строения, иногда гаустрация, или образование, содержащее газ. Контрастное исследование в положении Тренделенбурга позволяет выявить данную патологию.

Лечение. Травматическая диафрагмальная грыжа — абсолютное показание к операции. Ее можно оперировать либо путем торакотомии, либо лапаротомии, либо сочетанием этих доступов. Производится ушивание дефекта диафрагмы. После рассечения спаек, освобождения выпавшего органа низводят перемещенные органы в брюшную полость с ушиванием дефекта отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры.

Парастернальные грыжи

Содержимым обычно является сальник, поперечно-ободочная кишка, липомы (предбрюшинная жировая клетчатка).

Клиника истинных грыж диафрагмы зависит от органов, являющихся содержимым грыжевого мешка и от степени их сдавления в грыжевых мешках. Нередко грыжи, даже больших размеров, остаются абсолютно бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Рентгенодиагностика облегчается при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости.

Лечение истинных грыж оперативное. При парастернальных грыжах лучший доступ — срединная лапаротомия. При ущемленных грыжах, установленных до операции, доступ трансторакальный. При нежизнеспособности ущемленного органа производится его резекция.

Диспансеризация

Необходимо проведение 2 раза в год медикаментозной терапии при катаральных формах эзофагита. При эрозивно-язвенных формах медикаментозное лечение необходимо проводить не реже 4 раз в год. Рентгенологические или эндоскопическое исследование неоперированным больным проводится 2 раза в год, 1—2 раза в месяц — анализ кала на скрытую кровь, один раз в 1—2 месяца — клинический анализ крови.

При развитии интеркуррентного заболевания необходимо соблюдение профилактических мероприятий по диете, положению больного для предотвращения развития рефлюкс-гастрита. Назначается противорефлюксная терапия. После операций и при наличии язвенного эзофагита показан перевод на легкую работу, исключение физических нагрузок, а с тяжелым эзофагитом — перевод на 2 группу инвалидности.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 6555 | Нарушение авторских прав