АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы его отграничения выражены слабо. В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клинической картины и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3 лет развивается крайне редко. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них — изменение поведения ребёнка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребёнок становится вялым, капризным, малоконтактньш. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведёт к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у трети больных. Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда (95% случаев). Нередко температура тела достигает 38—39 °С. Довольно постоянный симптом — рвота (85% случаев). Для детей раннего возраста характерна многократная (3—5 раз) рвота, что относят к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняют недифференцированностью реакции ЦНС ребёнка на локализацию и степень воспалительного процесса. Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложнённых формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречают. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом ин-теркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синд-ромом. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс ме-зентериальных лимфатических узлов. При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного. Поскольку эти симптомы наиболее важны, а у маленьких детей они нередко бывают единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определённую роль играет умение найти контакт с маленьким ребёнком. Это касается детей, уже начавших говорить. Обследованию ребёнка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребёнок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что большое значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями тёплой руки, сначала едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребёнка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребёнка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом «отталкивания»: ребёнок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физи-ологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание может оказаться особенно нежелательным. В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна, создаваемого путём ректального введения 3% раствора хлоралгидрата (в возрасте до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15— 20 мл, от 2 до 3 лет — 20—25 мл). При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение. Этот метод практически не имеет противопоказаний.

Определение симптома Щёткина—Блюмберга во время естественного и медикаментозного сна проводят в конце обследования. При положительном симптоме ребёнок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей даёт меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречают относительно редко. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.). У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 15—20х109/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25— 30х109/л и более). Учитывая трудность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста и высокий процент диагностических ошибок при этом заболевании, необходимо шире использовать в таких случаях дополнительные методы исследования, включая лапароскопию.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав