АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Это наиболее частое хирургическое заболевание. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0.2-0.3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим изучение симптоматологии, диагностики и деталей лечения аппендицита необходимо каждому врачу с целью раннего выявления заболевания, а также разъяснения населению необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказа от самолечения.

Слепая кишка и червеобразный отросток обычно располагаются в правой нижней части брюшной полости, чаще всего (около 80%) в районе правой подвздошной ямки. Часть брюшной стенки, соответствующую проекции этого района, называют правой подвздошной областью.

Кровоснабжение кожи в этой области осуществляется aa.circumflexa ileum siperficialis, epigastrica inferior, epigastrica superficialis, epigastrica superior, ramus perforans aa.intercostals et lumbales.

Иннервацию обеспечивают боковые и передние кожные ветви нижних межреберных нервов, основные стволы которых залегают между внутренней косой и поперечной мышцами живота. В нижневнутреннем отделе брюшной стенки к коже подходят ветви n.ileohypogastrici, прободающие апоневроз и отчасти ветви n.ileoinguinalis. Под кожей лежит поверхностная фасция глубокий листок которой (f.Tompsoni) книзу постепенно утолщается и прикрепляется к пупартовой связке. Глубже расположенная собственная фасция наружной косой мышцы срастается с апоневрозом последней и плохо от него отличима.

Мышечная часть брюшной стенки образована здесь тремя слоями. Первый (наружный слой) — это наружная косая мышца, которая начинается от боковой поверхности восьми нижних ребер и направляется косо вниз и кпереди, переходя в сухожильное растяжение у наружного края влагалища прямой мышцы. Нижние пучки мышцы прикрепляются к гребню подвздошной кости. Кнутри и ниже уровня верхней передней ости подвздошной кости этот слой целиком представлен апоневрозом, волокна которого идут параллельно пупартовой связке. Следующий слой — это внутренняя косая мышца, волокна которой, начинаясь от гребня подвздошной кости и двух наружных третей паховой связки, веерообразно расходятся снизу вверх по направлению к трем нижним ребрам. Направляясь к средней линии, мышечные пучки переходят в апоневротическое растяжение, которое у края прямой мышцы делится на две пластинки. Одна из них образует переднюю стенку ее влагалища, а другая — заднюю. Такое деление происходит только в верхнем отделе брюшной стенки. Ниже пупка апоневроз, не разделяясь, целиком располагается на передней поверхности прямой мышцы. Задняя пластинка здесь заканчивается, образуя полукружную линию (1. semilunaris Douglassi).

Третий мышечный слой образован поперечной мышцей (m.transversus abdominis), которая начинается от внутренней поверхности 6 нижних ребер, от глубокой пластинки поясничной фасции (lam.profunda f.lumbodorsalis) и от внутренней губы гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и по полулупной линия (1.semilunaris Spigelii) переходят в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота.

Прямая мышца, живота (m.rectus abdominis) начинается от мечевидного отростка и передней поверхности хрящевой части V, VI, VII ребер и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости. На своем протяжении имеет 3 сухожильные перемычки, в которых проходят ветви межреберных нервов и сосуды. Прямая мышца располагается в апоневротическом влагалище. В верхнем отделе, выше полукружной линии, передняя стенка влагалища образована, за счет апоневроза наружной косой мышцы и передней пластинки апоневроза внутренней косой. Задняя стенка здесь образована задним листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной. Ниже полукружной линии все три апоневроза образуют переднюю стенку влагалища. Таким образом, только в верхних двух третях влагалище прямой мышцы имеет две стенки. В нижней трети задняя апоневротическая стенка отсутствует, здесь к мышце прилежит поперечная фасция. По средней линии нее три апоневроза сходятся вместе и, переплетаясь с волокнами апоневрозов противоположной стороны, образуют белую линию живота. В самом низу живота к белой линии с каждой стороны впереди прямых мышц идут треугольной формы мышцы, начинающиеся от лобковых костей. Это пирамидальные мышцы. Они заключены во влагалище прямой мышцы.

В ложе прямой мышцы живота, сзади нее располагаются a.epigastrica superior и a.epigastrica inferior, которые анастомозируют с проникающими сюда ветвями межреберных и поясничных артерий. К поперечной фасции, покрывающей сзади прямые мышцы, прилегает мочевой пузырь, когда он, растягиваясь мочой, выходит из-за лобка.

По задней брюшной стенке, в подвздошной ямке располагается большая поясничная мышца (m.psoas major), которая, начинаясь от поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков, направляется вниз сбоку от позвоночника, проходит над подвздошной мышцей (m.iliacus) и, соединяясь с ее волокнами, перекидывается через лобковую кость, выходя на бедро через foramen musculorum. M.iliacus выполняет собою подвздошную ямку, волокна ее веерообразно сходятся и вместе с нижней частью m.psoas major прикрепляются к малому вертелу бедра. Обе мышцы вместе описывают как m.ileopsoas. Сокращение этой мышцы приводит к сгибанию бедра и вращению его кнаружи.

Спереди, несколько кнутри от большой поясничной мышцы лежит непостоянная малая поясничная мышца, которая начинается от тел XII грудного и I поясничного позвонков и, направляясь вниз, длинным сухожилием прикрепляется к eminentia iliopectinea.

Выше гребня подвздошной кости большая поясничная мышца прикрывает внутреннюю часть передней поверхности квадратной мышцы поясницы (m.quadratus lumborum), которая располагается между XII ребром и гребнем подвздошной кости.

Передняя- поверхность m.ileopsoas покрыта прочной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции живота. Книзу эта фасция значительно утолщается прикрепляясь у входа в таз к пограничной линии. Она образует плотный чехол, покрывающий мышцы и ограничивающий здесь возможность распространения экссудата при развитии воспалительного процесса под фасцией. Вне этого чехла, в забрюшинной клетчатке у самого входа в таз, вдоль безымянной линии располагаются подвздошные сосуды: кнутри — вена, кнаружи — артерия. В районе деления сосудов на внутренние, идущие в полость таза и наружные, идущие на бедро через бедренный канал, их спереди пересекает мочеточник. Кнаружи от подвздошных сосудов в забрюшинной клетчатке располагаются спускающиеся сверху от брюшной аорты внутренние семенные артерии и рядом с ними одноименные вены.

Нервы, проходящие в подвздошной области, идут от поясничного сплетения, составленного ветвями XI! грудного и I-IV поясничных нервов. Располагаясь на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, эти ветви проникают сквозь волокна большой поясничной мышцы, образуя боковой кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis), который, пересекая подвздошную мышцу, выходит на бедро; бедренный нерв (n.femoralis), который проходит в желобке между большой поясничной и подвздошной мышцами и выходит на бедро вместе с ними, и n.genitofemoralis.

Правая подвздошная ямка выстлана париетальной брюшиной не на всем своем протяжении, так как задняя стенка восходящей толстой кишки лежит внебрюшинно. Париетальная брюшина по бокам кишки переходит в покрывающую ее висцеральную брюшину. Кроме того, париетальной брюшины лишена и узкая полоска, идущая косо снизу вверх и справа налево, соответственно ходу корня брыжейки подвздошной кишки.

Слепая кишка, у большинства людей располагается в правой подвздошной ямке. Однако она может спускаться и значительно ниже, целиком находясь в малом тазу, или может располагаться вверху — под самой печенью. В раннем возрасте кишка обычно стоит значительно выше, чем в последующем.

Слепая кишка, как и червеобразный отросток, за редким исключением, имеет полный брюшинный покров (по Корнингу - в 92%). В 7,6—10% наблюдений слепая кишка имеет общую брыжейку с терминальным отделом подвздошной кишки и восходящим отделом толстой кишки [Лаврова Т.Ф., 1942; Фанарджян В.А., 1964].

Червеобразный отросток (appendx vermicularis) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где сходятся все три ее ленты (taenia), Основание его отстоит на 0,5—5 см от места впадения подвздошной кишки. Иногда отросток может отходить от самой нижней части кишки, от задней ее поверхности, от верхнего отдела восходящей ободочной кишки и т.д. Длина отростка, может быть весьма различной — от 0,5 до 30 см и более, в среднем же колеблется от 7 до 10 см. Диаметр здорового отростка обычно не превышает 0,4—0,5 см. По своему строению стенка отростка, мало отличается от кишечной стенки.

Кровоснабжение отростка происходит из a.ileocolica, ветви которой делятся на верхние, снабжающие начальную часть восходящей кишки, нижние, питающие терминальный отдел подвздошной, и средние, направляющиеся к илеоцекальному углу.

Вены червеобразного отростка по своему расположению соответствуют ветвям артерии. Они несут кровь в верхнюю брыжеечную вену. Отток лимфы из отростка осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у илеоцекального угла, затем в группу подвздошно-ободочнокишечных лимфатических узлов и далее — в узлы у корня брыжейки. Иннервация отростка обеспечивается верхним брыжеечным сплетением, часть ветвей которого направляется к илеоцекальному углу по периваскулярной клетчатке и у места деления подвздошно-ободочнокишечной артерии образует илеоцекальное нервное сплетение. Оно располагается в жировой клетчатке под париетальным листком брюшины на расстоянии 2— 3 см от илеоцекального угла и отдает ветви к восходящей кишке, конечному отделу подвздошной, к слепой кишке и червеобразному отростку. Ветви, направляющиеся к отростку, располагаются в его брыжейке по ходу сосудов.

Положение отростка по отношению к слепой кишке бывает весьма различным. Чаше всего он направляется от слепой кишки внутрь, иногда — кнаружи или вверх, располагаясь вдоль восходящей кишки, или спускается в полость таза (у женщин может находиться рядом с придатками). Наконец, отросток может располагаться сзади слепой, а иногда и восходящей кишки, поднимаясь вверх до самой печени.

Наиболее часто зона проекции основания отростка на брюшную стенку соответствует границе между правой (наружной) и средней третью линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости (l.biiliaca). Реже приходится наблюдать иное положение слепой кишки. Она может находиться непосредственно под печенью или целиком лежать в малом тазу. При наличии же брыжейки она очень подвижна и легко перемещается не только вверх и вниз, но и в левую половину брюшной полости и даже может быть содержимым левосторонней паховой или бедренной грыжи. Чаще же левостороннее положение слепой кишки обусловлено обратным расположением внутренностей (situs viscerus inversus).

Патологоанатомические изменения, наблюдаемые в отростке при аппендиците, по А.И.Абрикосову (1957), могут быть классифицированы следующим образом:

I. Поверхностный аппендицит, первичный аффект (катаральный, простой аппендицит — по другим авторам).

П. Флегмонозный аппендицит;

1. Простой флегмонозный аппендицит.

2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.

3. Апостематозный аппендицит:

а) без перфорации,

б) с перфорацией.

III. Гангренозный аппендицит:

1. Первичный гангренозный аппендицит:

а) без перфорации,

б) с перфорацией.

2. Вторичный гангренозный аппендицит:

а) без перфорации,

б) с перфорацией.

Заболевание обычно начинается остро, внезапно, среди полного здоровья, с появления болей в эпигастральной области (симптом Кохера) или по всему животу В дальнейшем они локализуются в правой подвздошной области, носят постоянный характер, с развитием воспалительных явлений постепенно усиливаются, Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой. В некоторых случаях, при тазовом расположении отростка, возможен жидкий стул, реже запор. Дизурические явления наблюдаются редко, при расположении воспаленного отростка недалеко от мочеточника

Общее состояние удовлетворительное, но ухудшается при прогрессировании заболевания и появлении осложнений.

Форма живота обычная. Правая половина передней брюшной стенки отстает в дыхании, так как больной ограничивает ее движение из-за болей.

При пальпации отмечается наибольшая болезненность и напряжение мышц живота в месте расположения червеобразного отростка, обычно в правой подвздошной области.

Описано большое количество симптомов при остром аппендиците:

Ровзинга - левой рукой надавливают ни брюшную стенку в левой подвздошной области. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области.

Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа ни левом боку.

Воскресенского - кончики 2,3 и 4 пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз по направлению к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания скольжения больной отмечает резкое усиление боли.

Бартомъе-Мшелъсона болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного лежа на левом боку.

Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Не все из описанных симптомов равноценные.

При типичной клинической картине острого аппендицита для постановки правильного диагноза достаточно выявить наиболее информативные симптомы: симптом Воскресенского и симптом Щеткина-Блюмберга - после мягкого надавливания ни брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании пальцев от брюшной стенки, чем при надавливании ни нее.

В остальных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику его с другими острыми заболеваниями, в первую очередь, органов брюшной полости

Больному одновременно измеряется температура в подмышечной области и прямой кишке. При разнице их в пределах 1°С, можно думать о тазовом расположении отростка (сшттом Маделунга или о наличии другою воспалительного процесса в малом тазу. У всех пациентов проводится: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное обследование женщин, берутся анализы крови и мочи Рентгенологическое обследование и лапароскопия выполняются по показаниям.

При остром аппендиците в крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, в более поздние сроки — повышение СОЭ.

Анализ мочи позволяет предвидеть или исключить заболевания мочевыводящих путей.

Следует особое внимание обратить на особенности клинического течения острого аппендицита у детей и лиц пожилого и старческого возраста. У них нередко трудно собрать анамнез, они не всегда могут точно указать время начала заболевания. Стертость клинической картины, изменение реактивности организма и порога восприятия боли, сопутствующие заболевания затрудняют постановку правильного диагноза.

Дифференциально-диагностическое обследование больного, включая консультацию специалистов, должно быть проведено в сжатые сроки в пределах 2ч.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 342 | Нарушение авторских прав