АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции аппендэктомии

В случаях, когда диагноз не совсем ясен, проводится динамическое наблюдение хирургом, но не более 12ч, с повторными анализами крови. Если диагноз острого аппендицита полностью отвергнуть нельзя, то больного оперируют. Всегда предпочтительнее общее обезболивание. Доступ Волковича -Дьяконова, Ленандера.

Разрезы брюшной стенки. Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных разрезов. Здесь следует упомянуть косой разрез Ридигера, начинающийся над гребнем правой подвздошной кости и направляющийся вниз и кнутри. Огибая верхнюю переднюю ость подвздошной кости, он далее вниз идет параллельно волокнам наружной косой мышцы живота. Поперечный разрез Винкельмана, при котором брюшная полость вскрывается путем поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При этом сама мышца не пересекается, а сдвигается крючком кнутри. Продольный разрез Шеде — идет по наружному краю правой прямой мышцы через место соединения апоневрозов, образующих ее влагалище (по l.alba lateralis). При этом влагалище не вскрывается. Трансректальный разрез, проходящий продольно через прямую мышцу и прочие слои брюшной стенки. Мышца при этом тупо расслаивается вдоль волокон. Эти разрезы не получили широкого распространения.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются параректальный разрез Ленандера (1898) и косой разрез Мак-Бурнея (1894). Последний нередко называют разрезом Волковича-Дьяконова, поскольку в России описание этого разреза впервые было дано указанными авторами (1898).

Параректальный разрез Ленандера проводится продольно на 0,5—1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота, так что середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (l.iliaca). Продольно вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы. Мышца тупым путем выделяется из окружающих тканей и смешается кнутри, после чего в том же направлении (продольно) вскрываются задняя стенка влагалища и брюшина. При этом не следует повреждать проходящие по задней стенке влагалища нервные стволы, иннервирующие прямую мышцу (nn.intercostales XI-XII, n.iliohypogastricus); повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками сосуды эти легко повреждаются. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами передней и задней стенки влагалища и укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен только в тех случаях, когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда заранее предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат и т д.), или когда заранее не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки и т, д.). А поскольку до вскрытия брюшной полости редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме тог о, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как «кулиса», закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.

Косой разрез Мак-Бурнея наиболее удобный в практике и наиболее распространенный.

За 10—15 мин- до операции больному вводят подкожно промедол, пантопон или морфин. Местное обезболивание проводят 0;25% раствором новокаина, последовательно инфильтрируя по ходу предполагаемого разреза все слои брюшной стенки, подлежащие рассечению. После вскрытия брюшной полости новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку и в брыжейку отростка. При пользовании 0,5% раствором анестезию брюшной стенки удобнее производить из 4 точек, первая из которых расположена сверху от предполагаемой линии разреза, вторая — снизу, а две остальных - с боков. Введение новокаина из верхней и нижней точек производят по направлению к боковым, а из боковых — по направлению к нижней и к верхней. Новокаин вводят во все слои брюшной стенки от подкожной клетчатки до предбрюшинной. Таким образом, по сторонам от предполагаемого разреза образуется зона новокаиновой инфильтрации в форме ромба. Этим блокируются все нервы данного участка брюшной стенки. Затем, вкалывая длинную иглу у внутреннего края верхней передней ости подвздошной кости, направляют ее через брюшную стенку к внутренней поверхности подвздошной кости и, постепенно вводя через нее новокаин, продвигают иглу все более кзади в забрюшинную клетчатку, контролируя ход иглы ощущением костной стенки. В забрюшинную клетчатку вводится 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, что в значительной степени уменьшает болезненные явления при извлечении слепой кишки. Когда кишка извлечена, следует инфильтрировать новокаином брыжейку отростка, иначе перевязка ее всегда болезненна. Целесообразно ввести новокаин под брюшинный листок у самого илеоцекального угла — несколько выше верхнего края подвздошной кишки и несколько кнутри от внутреннего края восходящей, так как тут располагаются нервные сплетения, посылающие ветви к слепой кишке и червеобразному отростку.

Разрез проводят параллельно пупартовой связке пли несколько более косо, соответственно направлению волокон наружной косой мышцы живота, кнутри от верхней ости подвздошной кости на 3—4см. Середина разреза должна проходить через линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, соответственно точке Мак-Бурнея. Разрез можно располагать выше или ниже. Учитывая место положения отростка, которое обычно определяется наибольшей болезненностью. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки — чем больше отложение в ней жира, тем большей длины должен быть разрез. Если имеются выраженные перитонеальные явления, никогда не следует делать маленькие разрезы, ибо при наличии перитонита операция должна быть выполнена по возможности быстро. В поздних стадиях заболевания, когда предполагается наличие спаек, разрез следует делать также более длинным. У худощавых и при отсутствии спаек в брюшной полости удаление червеобразного отростка можно выполнить через очень небольшой разрез, однако, малые размеры разреза нередко чрезвычайно затрудняют операцию. Поэтому никогда не следует делать разрез менее 5см.

При простом аппендиците, до удаления червеобразного отростка, необходима ревизия около 100см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) и ее брыжейки (острый мезентериальный лимфаденит), у женщин — осмотр матки и ее придатков. При обнаружении увеличенных лимфоузлов — биопсия одного из них.

Аппендэктомия по общепринятой методике: послойный глухой шов на рану передней брюшной стенки.

При гангренозном и перфоративном аппендицитах операционную рану зашивают наглухо до подкожной клетчатки. На кожу — отсроченные швы. При гладком течении швы завязывают на 3-4-й день после операции.

При местном перитоните дренаж для введения антибиотиков целесообразно проводить не через рану, а через дополнительный прокол в передней брюшной стенке.

Показаниями для тампонады брюшной полости после аппендэктомии являются: продолжающееся кровотечение или отсутствие уверенности в полном гемостазе, оставление в глубине раны некротизированных тканей (части отростка, участка некротизированной брыжейки), если вскрыты ограниченный периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона через свободную брюшную полость.

Послеоперационное ведение — в зависимости от тяжести состояния.

Хронический аппендицит, как диагноз, ставится после исключения любого другого заболевания, которое может сопровождаться болями в правой подвздошной области. Операции по поводу него проводятся редко. Есть стационары, в которых таких больных не оперируют, т.к. оперативное вмешательство может не дать улучшения, а в дальнейшем — послужить причиной развития спаечной болезни. Следует иметь в виду, что образование спаек увеличивается в период полового созревания из-за большой пластичности брюшины.

Осложнения острого аппендицита. По данным В.И.Колесова, А.А,Русанова и др., осложнения острого аппендицита составляют от 2 до 37%, а легальность — от 0,02 до 0,4%. То есть, от острого аппендицита в СНГ ежегодно умирает около 1 тыс. человек.

Осложнения эти могут быть дооперационными (23%) и послеоперационными (77%).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 411 | Нарушение авторских прав