АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Различие в клинической картине острого аппендицита и прободной язвы, как правило, столь велико, что отличить эти два заболевания даже при поверхностном

Различие в клинической картине острого аппендицита и прободной язвы, как правило, столь велико, что отличить эти два заболевания даже при поверхностном осмотре не представляет трудностей. Однако у некоторых больных картина аппендицита может быть очень сходной с картиной прободения язвы. Это, во-первых, бывает, когда при аппендиците имеются уже явления разлитого перитонита, препятствующие выяснению источника воспаления. Во-вторых, картина прободной язвы может напоминать картину аппендицита, когда после перфорации язвы и излияния небольшого количества желудочного содержимого в брюшную полость, перфорационное отверстие закрывается. Излившееся содержимое, стекая в правую подвздошную ямку, обусловливает преимущественное сосредоточение явлений в этом отделе живота, в то время как в верхнем отделе явления постепенно начинают стихать. У таких больных при исследовании живота находят наибольшую болезненность и наиболее выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, что я дает повод для диагноза «аппендицит».

Как в первом, так и во втором случае знание следующих положений может значительно облегчить дифференциальную диагностику.

1. При аппендиците начало всегда более или менее постепенное. Хотя у некоторых больных интенсивность болей, появившихся в начале заболевания, может нарастать очень быстро, однако почти всегда для полного развития их требуется более или менее значительный период времени, При прободении язвы излияние в брюшную полость хотя бы незначительного количества желудочного содержимого всегда сопровождается появлением острых болей, которые мгновенно достигают предельной интенсивности. Как известно, начало заболевания здесь сравнивают с ударом кинжала.

2. Наличие язвенного анамнеза не играет существенной роли. Это дает только известные основания предполагать прободение язвы, но не более, так как у больных, страдающих тем или иным желудочным заболеванием, аппендицит встречается отнюдь не реже, чем у людей со здоровым желудком, а по мнению многих, комбинация этих двух заболеваний представляет собою даже весьма частое явление. Кроме того, не менее чем у 10% больных в момент прободения не удается установить наличия в прошлом каких-либо желудочных заболеваний, даже если они в действительности и имели место.

3. Наличие рвоты скорее говорит за аппендицит, так как при прободной язве рвота наблюдается очень редко.

4. Язык при аппендиците всегда обложен и при развитии более или менее разлитых перитонеальных явлений быстро делается сухим, в то время как при перфорации язвы язык долгое время остается влажным.

5. Температура при аппендиците несколько повышается, а при прободной язве в первые часы бывает нормальной, а нередко пониженной.

6. Пульс при прободной язве первоначально имеет нормальную частоту или замедлен, при аппендиците же всегда учащен.

7. При прободении язвы боли очень часто отдают в плечо — так называемый френикус-симптом. При перфорации высоких желудочных язв он чаще бывает левосторонним в связи с раздражением левой диафрагмальной брюшины, при прободении дуоденальных или привратниковых язв — правосторонним, так как при излиянии желудочного содержимого при язвах этой локализации оно легко проникает в правое поддиафрагмальное пространство.

При аппендиците этого симптома, как правило, нет

8. Наконец, совершенно несомненный признак прободной язвы — наличие свободного газа в брюшной полости, который перкуторно удается определить в 70—75% всех перфораций, а рентгенологически — в 80—85% (С. С. Юдин). При аппендиците же свободный газ в брюшной полости не определяется.

Конечно, все вышеизложенное может быть использовано лишь как схема. У некоторых больных клиническая картина может быть столь схожей, что разрешить вопрос о характере заболевания удается только при чревосечении.

При высоком расположении отростка, когда он находится непосредственно под печенью, картина заболевания может весьма напоминать холецистит. Здесь следует помнить, что при холецистите в анамнезе нередко отмечаются приступы желчной колики, сопровождающиеся иногда появлением желтухи. Начало приступа также характеризуется появлением коликообразных болей в подреберье, имеющих типичную иррадиацию в правую лопатку или правое плечо и значительно более сильных, чем это бывает при аппендиците. Рвота при желчной колике, как правило, появляется на высоте болевого приступа, в то время как при аппендиците появление рвоты не связано с усилением болей, и последняя вообще наблюдается намного реже. Если отсутствует напряжение мышц или если оно выражено слабо, то нередко уже в самом начале приступа желчекаменной болезни удается прощупать желчный пузырь или уплотнение в его области, обусловленное воспалительной инфильтрацией спаянных с пузырем органов.

При наличии напряжения мышц прощупать пузырь не удастся. Здесь следует помнить, что при аппендиците место наибольшей болезненности и напряжения, как правило, бывает значительно ниже реберной дуги. При холецистите же место наибольшей интенсивности болей всегда расположено по краю печени и обычно соответствует реберной дуге. Если же при выступании края печени желчный пузырь расположен низко, то пространство между ним и реберной дугой менее болезненно. На этом пространстве при перкуссии определяется печеночная тупость. Однако выше пузыря может располагаться сместившаяся вверх и там припаявшаяся кишечная петля. Тогда между местом наибольшей болезненности и реберной дугой будет зона тимпанита, что может легко привести к диагностической ошибке.

Появление желтухи на 2—3-й день заболевания свойственно холециститу; в более поздние сроки желтуха может быть результатом септических явлений и при аппендиците. Тогда, особенно при высоком расположении отростка, возможен ошибочный диагноз — «холецистит». Впрочем, подпеченочное расположение отростка очень часто создает большие затруднения при дифференцировании аппендицита и холецистита. При этом наибольшая болезненность и напряжение мышц могут определяться непосредственно у края реберной дуги и как раз там, где обычно расположен желчный пузырь.

Почечная колика. При почечной колике боли бывают схваткообразными, в то время как при аппендиците боли носят постоянный характер. Правда, у отдельных больных приступы непрекращающихся и не меняющих своей интенсивности болей при почечной колике могут продолжаться, и весьма значительное время. Характерным является то, что боли здесь обычно очень интенсивны, они заставляют больного стонать и непрерывно менять положение. Иногда больной буквально мечется по постели, не находя себе места. Такой характер болей при аппендиците представляет собою большую редкость.

При наличии аппендицита больной всегда старается сохранить покойное положение. Типичная иррадиация болей во внутреннюю поверхность бедра и мочеиспускательный канал делают диагноз почечной колики еще более вероятным. Наконец, для аппендицита не характерны дизурические явления, которые при почечной колике наблюдаются у большинства больных в виде учащенного или болезненного мочеиспускания, резей при мочеиспускании или задержки мочи; также не характерны и патологические изменения мочи.

При аппендиците могут наблюдаться дизурические явления и появление в моче лейкоцитов и эритроцитов, если отросток расположен непосредственно у мочевого пузыря и последний вовлечен в воспалительный процесс. Нередко при почечной колике боли не имеют свойственного ей характера, а локализуются в правой подвздошной области без типичной иррадиации. Пульс при почечной колике часто бывает замедленным. Язык обычно остается влажным, хотя, если процесс в почке носит выраженный септический характер, этого может и не быть. При почечной колике исследование живота вызывает болезненность в области петитова треугольника. Особенно характерно появление болезненности при давлении на XII ребро. Очень ценным признаком является наибольшая интенсивность болей при пальпации почечной области, особенно усиливающаяся в момент глубокого вдоха.

Известное значение имеет сходный с симптомом Ровзинга симптом Бен—Ашера; при наличии аппендицита давление, производимое исследующей рукой в левом подреберье по направлению к селезенке, в момент выдоха и кашля вызывает боли в правой подвздошной области. Для почечной колики это не типично. Нередко картина этих заболеваний настолько сходна, что отличить их не представляется возможным. В результате значительное число больных, имеющих почечную колику, оперируется с диагнозом «острый аппендицит». Достаточно сказать, что более 30% больных, поступающих по поводу камней правой почки или мочеточника, имеют рубец после аппендэктомии. Большую помощь в дифференциальной диагностике аппендицита и почечной колики приносят специальные урологические исследования: урография, которая дает представление о состоянии всей мочевыводящей системы, и хромоцистоскопия, позволяющая судить о функции почек по выделению из мочеточников красящего вещества. При почечной колике выделение красящего вещества из соответствующего мочеточника будет отсутствовать или, по меньшей мере, ослаблено по сравнению с противоположной стороной. Разницы в выделении краски может и не быть при колике, вызванной прохождением мочевого песка. Но это бывает редко. Срочное применение этих способов должно быть широко использовано в практике неотложной хирургии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что и те больные, которые страдают заболеванием почек и мочеточников, могут болеть аппендицитом.

У женщин при дифференциальном диагнозе аппендицита всегда нужно иметь в виду воспалительные заболевания половой сферы. Последним присущи боли в самом нижнем отделе живота; отдающие в крестец и поясницу. Нередко значительное повышение температуры. Пальпация живота болезненна над лобком и в подвздошных областях. Характерно то, что если пальпирующую руку при воспалении придатков расположить несколько выше лобка справа от средней линии и производить давление книзу, в направлении малого таза, то боли всегда усиливаются: если же, не отнимая руки, производить давление вверх, по направлению к правой подвздошной области, боли будут.

Полость абсцесса тампонируется.

В случае ошибочного подхода к абсцессу через свободную брюшную полость, необходима срединная лапаротомия и санация брюшной полости как при перитоните.

В случае оставления отростка — аппендэктомия в те же сроки, что и после периаппендикулярного инфильтрата.

Перитонит. Он может быть местным, диффузным и разлитым.

При местном перитоните клиническая картина соответствует клинике острого аппендицита, и больных оперируют и лечат, как по поводу острого аппендицита.

Диффузный и разлитой перитониты имеют свою специфическую картину и чем больше прошло времени с начала заболевания, тем труднее бывает установить причину перитонита. Поэтому, сам по себе разлитой перитонит является показанием к экстренной операции.

Производится срединная дапаротомия. Если причиной перитонита является острый аппендицит, а аппендэктомия из этого разреза затруднена, целесообразно произвести аппендэктомию из дополнительного разреза в правой подвздошной области. Брюшная полость санируется и дренируется. Проводится коррекция белкового и водно-электролитного обмена, антибиотикотерапия.

Забрюшинные флегмоны. Встречаются редко, наблюдаются только у больных с ретроцекальным расположением червеобразного отростка.

Клиническая картина схожа с паранефритом. Последний удается подтвердить или исключить обследованием мочевыводящих путей. Лечение оперативное.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав