АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Восстановление коронарной перфузии. Реваскуляризация миокарда возможна двумя способами: фармакологическим (тромболитическая терапия, ТЛТ) и хирургическими (черезкожная транслюминальная

Реваскуляризация миокарда возможна двумя способами: фармакологическим (тромболитическая терапия, ТЛТ) и хирургическими (черезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика, ЧТА, и аортокоронарное шунтирование, АКШ).

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно боеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводит к ограничению размеров его повреждения, и в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдалённого прогноза. Поэтому все больные ИМ должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМ, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъём сегмента ST ≥0,1 мВ, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Важно помнить, что даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются только зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов):

· инсульт в анамнезе;

· недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

· массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

· известные нарушения в системе свертывания крови;

· повышенная кровоточивость;

· расслаивание аорты.

Таким образом, у нашей больной нет противопоказаний для проведения тромболизисной терапии. Временной промежуток от начала ангинозного статуса[U26] (1,5 часа) позволяет начать введение тромболитических препаратов. Целесообразнее было бы начать ТЛТ бригадой СМП во время следования в стационар, однако, этого сделано не было. Перепаратом выбора будет альтеплаза [U27], ввиду наименьшего количества и частоты побочных эффектов, практического удобства введения.Предварительно препарат растворяют в 100-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, далее по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но неболее 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но неболее 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но неболее 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

Коронарографию следует планировать как можно скорее (экстренная инвазивная стратегия) у больных с ИМ, осложнённом тяжелыми аритмиями или гемодинамической нестабильностью при поступлении или в последующий период. Если ангиограмма не показывает никаких критических повреждений венечных артерий, пациентам назначается консервативная терапия.

Для пациентов с однососудистым поражением наиболее предпочительным вариантом считается ЧТА со стентированием повреждения. Для пациентов с многососудистым поражением должно быть принято индивидуальное решение по ЧТА или АКШ. Для некоторых пациентов может иметь преимущество системный подход при лечении поражения с помощью ЧТА с последующим неэкстренным АКШ.

Если по данным ангиографии невозможно применить никаких вариантов реваскуляризации вследствие протяженности поражений и/или слабого дистального кровотока, избавление от стенокардии в покое должно быть достигнуто посредством интенсивной медикаментозной терапии, а также должны быть назначены вторичные превентивные меры.

После выписки из стационара больному, перенесшему ИМ, по мнению Европейского общества кардиологов (2011 год), следует рекомендовать:

Ацетилсалициловая ксилота в дозе 75 мг в сутки – продолжать приём пожизненно.

Игибитор P2Y12 рецептора (клопидогрел в суточной дозе 75 мг) – продолжить приём в течение 12 месяцев.

Бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат 100 мг в сутки) – продолжить приём пожизненно, особенно если снижена функция левого желудочка.

Антогонист альдостерона или эплеренон – если фракция выброса левого желудочка на момент выписки ≤35%, и если или сахарный диабет или сердечная недостаточность с удовлетворительной функцией почек.

Статин – титровать дозу препарата до целевого уровня ЛПНП 1,8 ммоль/л.

Образ жизни – советы по коррекции факторов риска, разработка индивидуального плана реабилитации/вторичной профилактики.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав