АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика отдельных возбудителей

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, самые частые возбудители ВП во всех возрастных группах. Может вызывать как долевую, так и очаговую пневмонию у 30-80% больных. Пневмококк присутствует среди компонентов нормаль­ной микрофлоры зева и полости рта. Около четверти здорового населения являются носителями пневмо­кокка. Он преобладает в микрофлоре носоглотки преимуществен­но в зимние месяцы. Кроме того, велика частота носительства пневмо­кокка и вспышек пневмококковых пневмоний в замкнутых коллективах. Пневмококк рас­пространяется воздушно-капельным путем от больных пневмо­нией и носителей. Медицинские работники и лица, контактиро­вавшие с больными, могут заразиться при кашле больного. Пнев­мококк является труднокультивируемым, требующим особых условий, возбудителем. В средах для выделения необходимо высокое содержание аминного азота и нативного животного белка. Обычно это достигается добавлением к среде крови лошади или барана[1] (5 % дефибринированной крови), либо необходимо использовать готовые специализированные пневмококковые среды (различные кровяные агары). Добавление крови также преследует цель проконтролировать вероятную гемолитическую реакцию идентифицирующую микроорганизм. Кроме этого, при инкубации необходимо повышенное содержание СО₂ (5 %), что достигается применением СО₂-термостата или же (менее надежно) использованием эксикатора с зажженной свечей. Цитратная кровь непригодна для исследования. В качестве основы для приготовления кровяного агара спользуют колумбийский агар (Columbia agar), основу для кровяного агара (Blood agar base), агар для бруцелл (Brucella agar), эритрит-агар, шоколадный агар (Chocolate agar), ГРМ-агар и др. Вероятность выделения МО еще больше увеличивается при добавлении к среде селективной(ых) добавки, подавляющей рост др. МО. Примером такой добавки может быть добавление гентамицина в конц. 5 мг/л. Пневмококки характеризуются хорошей природной чувствительностью к различным группам АБП (кроме аминогликозидов). Однако, в последние годы существенно возросла приобретенная резистентность: ко всем β-лактамным антибиотикам (особенно незащищенным ингибиторами β-лактамаз), за исключением карбапенемов; к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, фторхинолонам (кроме ФХ 3-4 пок. – респираторных).

Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) — мелкие полиморфные подвижные грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы, обычно занимают второе по значимости место среди возбудителей ВП. Роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте. Является причиной пневмонии в 5-20 % слу­чаев. ВП, обусловленная Н.influenzae, чаще наблюда­ется у курильщиков и больных ХОБ. Гемофильная палочка обладает свойством адгезии к по­верхности бронхиального и альвеолярного эпителия, особенно патологически измененного. Носительство H.influenzae на слизи­стой оболочке верхних дыхательных путей является распростра­ненным явлением и наблюдается у 3-5% здоровых детей, а в закрытых детских коллективах (ясли, садики, детские дома) мо­жет достигать 50%. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем или при контакте с контаминированным материалом.

Также является требовательным МО, с позиций микробиологической идентификации. Культивирование требует наличия X и/или V факторов роста. X фактор – это группа термостабильных тетрапирролов, МО, которые нуждаются в нем не способны синтезировать протопорфирин, что может служить идентификационным тестом. V фактор – это НАД или НАДФ. Оба фактора присутствуют в крови, однако в нативной человеческой или бараньей крови есть ферменты разрушающие V фактор роста, поэтому на средах с добавлениями такой крови часть гемофил может не расти. МО обладают низкой жизнеспособностью во внешней среде, поэтому необходима максимально быстрая доставка материала в лабораторию, либо использование питательных транспортных сред. Для выделения гемофил рекомендуется применять шоколадный агар, селективный гемофилюс-агар либо кровяной агар с кроличьей или лошадиной кровью.

Ситуация с чувствительностью к АБП аналогична ситуации с пневмококком, за исключением того, что по отношению к гемофилюсу активны аминогликозиды и все фторхинолоны.

Mycoplasma pneumoniae — является внутриклеточным патогеном, она способна воспроизводиться (реплицироваться) внутри клеток макроорганизма; этот микроорганизм лишен внешней мембраны, что обусловливает его достаточно высокую природную устойчивость. Вызывает ВП в 1-20 % случаев; у молодых лиц (до 30-35 лет) - до 20-30 % случаев. Такой профиль возрастного инфицирования объясняется вы­сокой частотой пребывания в организованных коллективах (детс­кие дошкольные учреждения, школы, воинские подразделения). В некоторых случаях инфицирование микоплазмой в этих коллекти­вах достигает 30-50%. Следует отметить, что микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путём. Часто наблюдаются эпидемические подъёмы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года (преимущественно в осенне-зимний период). Во время подъёмов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 30%, а период эпидемиологического благополучия составляет лишь 4-6 %. Идентификация микоплазм затруднена, возможно использование селективных жидких сред, иммунологических (ПИФ), ПЦР методов диагностики. По отношению к микоплазме активны макролиды (может отмечаться резистентность), фторхинолоны, тетрациклины (может отмечаться резистентность).

Chlamydia (Chlamidophila) pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, явля­ющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает 1-15 % всех пневмоний, чаще встречается у молодых лиц. Частота таких ВП может меняться в зависимости от эпидемиологической ситуации. Идентификация затруднена, возможно использование иммунологических методов диагностики (ПИФ, ИФА) и ПЦР. По отношению к хламидии активны макролиды (может отмечаться резистентность), фторхинолоны, тетрациклины (может отмечаться значительная резистентность).

Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутрикле­точный патоген, хорошо сохраняется в воде, вызывает развитие пневмонии («болезни легионеров») в 1-15 % случаев, возможны вспышки болезни легионеров в коллективах, где есть кондиционируемые помещения. Кроме того, возможны осенние эпидимические вспышки. Идентификация затруднена, существует легионеллбакагар, возможно использование иммунологических методов диагностики (тест с мочой, реакции непрямой иммунофлюоресценции). По отношению к легионелле активны макролиды (может отмечаться резистентность), фторхинолоны, тетрациклины (может отмечаться резистентность).

Moraxella (Branhamella) catarrhalis — грамотрицательная оксидазо-положительная неферментирующая коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-5% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Растут на простых средах (лучше – обогащенных) без добавления крови или сыворотки. Для микроорганизма характерно наличие различных систем инактивации антибактериальных препаратов, быстрое развитие приобретенной резистентности к АБП. Особенно это касается ПЕН, ЦЕФ и макролидов. В целом, по отношению к этому МО высокоактивны защищенные β-лактамные АБП либо карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего улиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяже­лыми заболеваниями.

Выделяют клебсиеллу на средах для МО кишечной группы (агар ЭНДО, Клебсиелла-агар, среда Левина и др.). Микроорганизм чувствителен к ЦЕФ 2-4 пок, ПЕН (преимущественно защищенным), карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам. Однако в последние годы, его резистентность значительно возросла и, поэтому, необходим мониторинг его чувствительности в каждом конкретном регионе.

Escherichia coli (кишечная палочка) — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.). Выделять кишечную палочку рекомендуется на средах для МО кишечной группы (агар ЭНДО, Клиглера, Кода и др.). Микроорганизм чувствителен к ЦЕФ 2-4 пок, ПЕН, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам. Резистентность МО в некоторых регионах сильно возрастает, поэтому также необходим мониторинг его чувствительности.

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — грамположительный кокк, вызывает раз­витие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе. В микробиологическом отношении нетребователен, выращивают на солевых средах (ЖСА, ЭСА, стафилококковый агар), на которых из-за высокой концентрации NaCl другие МО не растут. Природная чувствительность к различным группам АБП достаточно высока. Однако, в последние годы существенно возросла приобретенная резистентность: ко всем β-лактамным антибиотикам (особенно незащищенным ингибиторами β-лактамаз), к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, фторхинолонам. Маркерным признаком является резистентность к оксациллину (метициллину). Штаммы с резистентностью к нему называют метициллин-резистентными (MRSA), чувствительные – метициллин-чувствительными (MSSA). В первом случае все β-лактамные АБП принято считать потенциально неэффективными и использовать в терапии гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) или оксазалидиноны (линезолид). Во втором случае можно применять аминопенициллины, ЦЕФ 1 и 3-4 пок., карбапенемы.

Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк. По данным И. П. Замотаева (1989), стрептококк вызывает развитие пневмо­нии у 1-4% больных. Редкость стрептококковой пневмонии, воз­можно, обусловлена тем, что гемолитический стрептококк со­храняет чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда, прием которых широко распространен среди населения. Для лечения применяется пенициллин (амоксициллин), при аллергии – макролиды.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) – грамотрицательная неферментирующая бактерия (палочка). Может вызывать ВП у лиц с сопутствующими структурными хр. заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз), а также на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, антибиотиков и др. Характеризуется высокой природной и приобретенной резистентностью к различным химиотерапевтическим препаратам. Наиболее высокую активность в отношении синегнойной палочки проявляют карбапенемы, антисинегнойные ЦЕФ и ПЕН (цефепим, цефтазидим, цефоперазон, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин, темоциллин), ципрофлоксацин, амикацин; в лечении обязательно должна использоваться комбинация АБП. В микробиологическом отношении нетребовательна, растет на различных средах (ЭНДО, Клиглера, Кода, Левина и др.), образуя характерного вида колонии.

В ряде случаев, например, у лиц с иммунодефицитом, предшествующей длительной антибактериальной терапией, ВП может быть вызвана грибами: кандидой, аспергилюсом. Для их идентификации используют среды Сабуро, Чапека, Кандида-агар. Для терапии используют противогрибковые препараты: флюконазол, интраконазол, кетоконазол, нистатин, амфотерицин В.

Роль вирусов в развитии ВП изучена недостаточно. По некоторым данным они могут вызывать до 20 % ВП (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), кроме того, считается, что они могут играть определенную предрасполагающую к последующему возникновению пневмонии роль, а также вызывать ВП смешанной бактериально-вирусной этиологии.

Ряд ученых считает, что в достаточно большом числе случаев, ВП может вызываться комбинацией бактериальных возбудителей. Частота таких ВП может составлять 10-30 % и вероятность наличия микробной ассоциации возрастает с возрастом пациента. Также считается, что ¾ этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 866 | Нарушение авторских прав