АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Случай 2. Больной Д., 41 года, реставратор, поступил в терапевтическое отделение 24.01.05 с жалобами на постоянный кашель с выделением гнойной мокроты желто-коричневого

Больной Д., 41 года, реставратор, поступил в терапевтическое отделение 24.01.05 с жалобами на постоянный кашель с выделением гнойной мокроты желто-коричневого цвета, боль при дыхании и кашле в правой половине грудной клетки, выраженную одышку, слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38,9° С, потливость.

Анамнез заболевания: заболел 18.01.05, когда после переохлаждения на роботе к вечеру почувствовал нарастающую слабость, тошноту, при термометрии зафиксирована цифра 39,4° С, через некоторое время появилась рвота желудочным содержимым.

19.01.05 появился частый малопродуктивный кашель со скудной, желтого цвета мокротой, стала нарастать боль в грудной клетке справа при дыхании, продолжала оставаться высокой температура тела. Больного беспокоила выраженная слабость, разбитость, аппетит отсутствовал. Употреблял в пищу только воду, после чего многократно возникала рвота водой с примесью слизи, желчью. Больной связывал свое состояние с отравлением, но 22.01.05 прекратила беспокоить рвота, нарастала слабость, одышка, кашель и боль в грудной клетке. Температура тела достигла 40,0° С, принимал жаропонижающие препараты с кратковременным эффектом. В связи с нарастающим ухудшением самочувствия, резчайшей слабостью, появлением чувства нехватки воздуха, потерей сознания 24.01.05 больной доставлен бригадой скорой помощи в клинику.

Из анамнеза жизни известно, что в 30 лет перенес гепатит В, в молодости принимал наркотические вещества, алкоголь употребляет редко в умеренном количестве. Курит с 18 лет до одной пачки сигарет в день. Около месяца назад принимал амоксициллин по поводу о. среднего отита.

Объективное исследование: состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, в области носогубного треугольника и верхней губы большое количество герпетических высыпаний в виде везикул. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.

При разговоре одышка, дыхание частое, поверхностное (из-за выраженной болезненности грудной клетки справа); частота дыхательных движений – 28 в минуту.

При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, шумов нет; ЧСС=110 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука над областью нижней доли справа, усиление голосового дрожания там же и наличие бронхиального дыхания над вышеуказанной зоной при аускультации.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Мочеиспускание свободное, безболезненное до 5 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Стул жидкий, светло-коричневого цвета, до 6 раз в сутки.

Дополнительные методы исследования:

В общем анализе крови: гемоглобин – 135 г/л; эритроциты – 3,8 г/л; лейкоциты – 11,2 г/л; палочкоядерные нейтрофилы – 16 %; сегментоядерные 47 – %; эозинофилы – 2 %; лимфоциты – 34 %; моноциты – 1 %; СОЭ – 38 мм в час.

В общем анализе мокроты: эритроциты 10 – 20 в поле зрения, лейкоциты – все поле зрения.

Рентгенография органов грудной клетки от 24.01.05 – справа гомогенное затемнение нижней доли с четко очерченной границей по верхнему контуру за счет плевры. Слева в базальном отделе верхней доли – инфильтрация легочной ткани.

Поставлен диагноз: внегоспитальная нижнедолевая пневмония справа, очаговая слева в верхней доле, средне-тяжелое течение, 3 группа, ЛН II ст.

Начато лечение: моксифлоксацин (0.4) по 1 таб. 1 раз в сутки, лазолван – 2 мл внутривенно 2 раза в сутки.

28.01.05 состояние больного с положительной динамикой, снизилась температура тела до 37,2° С, значительно уменьшились боль в грудной клетке справа и одышка, слабость. Продолжает беспокоить сильный кашель преимущественно ночью с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, потливость.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД – 18 в минуту.

При перкуссии над областью нижней доли справа незначительное притупление перкуторного звука, при аускультации наличие крепитации там же.

При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул жидкий, светло-коричневого цвета, 4 раза в сутки.

ВОПРОСЫ

1. Каков наиболее вероятный возбудитель ВП в данном случае?

2. Оцените адекватность и эффективность назначенной терапии?

3. Какова тактика после 28.01.05?

ОТВЕТЫ

1. Пневмококк (S. pneumoniae)

2. Назначенная терапия, с учетом модифицирующих факторов (курение, прием β-лактамных АБП в анамнезе) и вероятного возбудителя, является адекватной и соответствует требованиям приказа №499.

3. Продолжить существующую терапию фторхинолоном 4 поколения до 2-3 сут. стабильно нормальной температуры (<37º С). Учитывая динамику и клинику, вероятно, это займет еще 3-5 сут.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 837 | Нарушение авторских прав