АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Задача 1
Пациентке 58 лет с массой тела 55 кг по поводу внебольничной правостор. н/дол. пневмонии в стационаре назначен бензилпенициллин в суточной дозе 4 млн ЕД/сут., разделенной на 2 внутримышечных введения. Микробиологическое исследование мокроты не проводилось. Препарат вводили в течение 7 дней, симптоматика ВП существенно уменьшилась, Однако, через 4 дня после окончания терапии и выписки, пациентка была повторно госпитализирована в тяжелом состоянии с прежним диагнозом.
Вопросы:
1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?
2. Правильно ли выбрана доза, кратность введения и длительность назначения бензилпенициллина?
3. Возможные причины развития осложнения?
4. Назовите группы препаратов, назначение которых является рациональным для стартовой терапии при ВП 1-2 категории?
Ответы:
- Более рационально - АМО, АМО/КК, макролиды, доксициклин, ЦЕФ 1-3 пок. (в зависимости от модифицирующих факторов).
- Доза приемлема; кратность недостаточна; срок АБТ при ВП определяется клиникой и нормализацией температуры, [все ß-лактамные АБП целесообразно назначать на 7 (или более) дней].
- Не прошла полная эрадикация штаммов МО, которые вызвали ВП, или произошла селекция резистентных штаммов (пневмококка, менее вероятно - гемофилюса, моракселлы). Также агентом мог быть золотистый стафилококк.
- Аминопенициллины [ например, Оспамокс (амоксициллин) по 1,0 3 р/д 7-10 дн. ], в том числе – защищенные [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ], либо они же в комбинации с макролидами [ например, с Ровамицином (спирамицином) по 3 млн. ЕД 2 р/д ], альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].
Задача 2
Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 1 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром.
Вопросы:
1. Почему состояние не улучшилось?
2. Ваша дальнейшая тактика?
Ответы:
- Вероятно, был атипичный возбудитель ВП
- Изменить терапию на макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; альтернатива – доксициклин [ например, Юнидокс, по 0,1 1 р/д ]; резерв – фторхинолоны 3-4 пок [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].
Задача 3
Пациент находится на госпитализации в т/о по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 3 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. При микробиологическом исследовании мокроты выделен Staphylococcus aureus со следующей чувствительностью к антибиотикам: пенициллин – Р, оксациллин – Р, цефазолин – Ч, цефуроксим – Ч, эритромицин – Р, клиндамицин – Р, гентамицин – Р, ципрофлоксацин – Р. Амоксициллин отменен, пациенту назначен цефазолин по 2,0 г 3 раза в сутки внутримышечно.
Вопросы:
1. Оцените адекватность стартовой АБТ.
2. Как Вы охарактеризуете штамм Staphylococcus aureus, вызвавший инфекцию у данного пациента, с учетом его антибиотикограммы?
3. Каковы механизмы резистентности к beta-лактамным антибиотикам у данного штамма?
4. Какова степень достоверности (корректности) полученных результатов определения чувствительности выделенного штамма S.aureus?
5. Будет ли эффективной терапия цефазолином у данного пациента?
6. Можно ли добиться клинической эффективности при назначении цефуроксима, других цефалоспоринов?
Ответы:
- Неадекватна для ВП 3 категории; следовало назначить АМО/КК либо ЦЕФ 2-3 пок. в комбинации с макролидами (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок.).
- Качество антибиотикограммы вызывает вопросы. Учитывая, что штамм резистентен к оксациллину (метициллину, т.е. это – MRSA), то он должен быть резистентным ко всем ß-лактамным АБП (об этом говорят и клинические данные).
- Появление дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ - 2а).
- Достаточно низкая, ввиду наличия по данным антибиотикограммы чувствительности к ЦЕФ 1-2 пок. при резистентности к метициллину.
- Нет.
- Нет.
Задача 4
Пациент Л., 40 лет, с массой тела 85 кг обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты, ознобы, одышку. Из анамнеза известно, что болен в течение 2 суток, заболел остро, когда после переохлаждения появился озноб, боли в правой половине грудной клетке и кашель. Поставлен диагноз острая внебольничная пневмония. Пациенту назначено амбулаторное лечение: гентамицин по 80 мг каждые 8 ч внутримышечно.
Вопросы: 1. Какие микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии?
2. Адекватной ли является назначенная антибактериальная терапия? 3. Какие имеются предложения по повышению эффективности проводимой терапии?
Ответы:
- Пневмококк, атипичная флора
- Нет, аминогликозиды (АГ) неактивны по отношению к вышеназванным МО. В амбулаторн. условиях АГ не назначают! Дозируются АГ из расчета на кг/массы (гентамицин - 3-5 мг/кг), поэтому "фиксированная доза из 3 ампул" в данном случае недостаточна! Ввводятся АГ 1 р/сут в/в капельно! Т.е., и препарат, и доза, и кратность, и путь введения были неверны.
- Пероральная терапия:
- аминопенициллины, в том числе, защищенные [ например, Амоксиклав х2 (амоксициллин с клав. кислотой) по 1,2 2 р/д ]; ЦЕФ 1 пок. [ например, Оспексин (цефалексин) по 0,5 2 р/д ], 3 пок. [ напр., Цедекс (цефтибутен) по 0,4 1 р/д ] - макролиды [ напр, Рулид (рокситромицин) по 0,15 2 р/д ] - доксициклин [ напр, Доксибене по 0,1 1 р/д ] - возможна комбинация ß-лактамных АБП с макролидами или доксициклином [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д + Макропен (мидекамицин) по 0,4 3 р/д ]. - респираторные фторхинолоны (монотерапия) [ напр., Таваник (левофлоксацин) по 0,5 1-2 р/д ].
Задача 5
Пациентке М., 70 лет с массой тела 84 кг, по поводу ВП 2 группы был назначен офлоксацин в дозе 0,4 г каждые 12 ч. В анамнезе: пациентка страдает бронхиальной астмой (среднетяжелое течение, период ремиссии), принимает фликсотид в дозе 400 мкг каждые 12 ч. На 3 сутки от начала терапии офлоксацином пациентка, на фоне положительной динамики легочной симптоматики, стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.
Вопросы: 1. Оцените назначенную терапию.
2. Как следует расценить данную ситуацию?
3. Ваши действия?
Ответы:
- Терапия неадекватна, согласно приказу следовало назначать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2 пок. + макродид; как альтернатива могли быть назначены фторхинолоны, но не 2-го пок., а 3-4-го.
- Развился тендинит (возможный побочный эффект фторхинолонов).
- Необходима отмена препарата, назначение препарата из др. группы, ограничение физ. нагрузок на 1-2 недели, лечение тендинита.
Задача 6
Пациент М., 56 лет, страдающий хроническим бронхитом, обратился за амбулаторной помощью с жалобами на повышение температуры тела до 38,2º С, усиление кашля, сопровождающегося отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, одышки. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: нижнедолевая двусторонняя ВП, 3 группа, обострение хронического бронхита. Назначены следующие препараты: АМО/КК по 0,625 г каждые 8 ч, эуфиллин по 0,15 г каждые 6 ч, бромгексин по 8 мг каждые 6 ч.
Самочувствие несколько улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура, кашель с отделением вязкой мокроты. На 4-й день лечения из мокроты был выделен пневмококк, умеренно-резист. к пенициллину и чувствительный азитромицину и оксациллину. Пациенту был отменен АМО/КК и назначен эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч, пациент продолжал получать эуфиллин и бромгексин. На 3-й день приема вышеуказанных препаратов пациент стал жаловаться боль в животе, тошноту, однократно отмечалась рвота, сердцебиение, снижение уровня АД до 110/65 мм рт. ст., головная боль. Пациента перевели в реанимацию с диагнозом: «прогрессирующая двусторонняя пневмония, 4 группа».
Вопросы: 1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП и обострения хронического бронхита с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания? 2. Правильно ли проведена смена АМП с учетом предыдущих назначений?
3. Укажите причину ухудшения состояния?
4. Правильна ли была тактика перевода пациента в ОРИТ и диагноз? 5. Назовите препараты, назначение которых является рациональным в данном конкретном случае?
Ответы:
- Да.
- Не совсем: назначение макролида было бы оправдано в комбинации (с тем же АМО/КК) с целью возможного воздействия на атипичную флору; однако, маловероятно, чтобы пневмококк был одновременно резистентным к АМО/КК и чувствительным к эритромицину.
- Нежелательная лекарственная реакция – в виду интоксикации эуфиллином.
- Нет, состояние было связано не с прогрессированием ВП, а с интоксикацией эуфиллином.
- АМО/КК [ напр., Аугментин ] + макролид [ напр., Клацид ] или респираторные фторхинолоны [ напр., Авелокс ]; мукорегуляторы/муколитики.
Задача 7
Пациент Я., 35 лет. Лечится амбулаторно по поводу ВП. Получает бисептол-480 по 2 таблетки каждые 8 ч внутрь. На проводимой терапии в течение 4 дней состояние пациента ухудшилось, госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: ВП, 3 группа.
Вопросы: 1. Укажите возможные причины неэффективности проводимой фармакотерапии.
2. Оцените выбор антибактериальной терапии.
3. Дайте Ваши рекомендации по оптимизации терапии.
Ответы:
- Ко-тримоксазол неэффективен по отношению к атипичным возбудителям, значительной части пневмококков.
- Этот препарат с учетом соотношения эффективность-безопасность не подлежит использованию в лечении пневмоний.
- Стартовая – АМО [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д ] или макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; в стационаре – АМО/КК [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ] либо ЦЕФ 2-3 пок. [ например, Зинацеф(цефуроксим) по 0,5 2 р/д 7-10 дн. ] в комбинации с макролидами [ например, Клацид СР (кларитромицин), по 0,5 1 р/д 7-14 дней ] (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок. [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ])
Задача 8
Пациент 58 лет, масса тела 65 кг, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония (диагноз подтвержден рентгенологически). Из анамнеза известно, что более полугода находился на терапии флутиказоном по поводу бронхиальной астмы в суточной дозе 1-1.5 мг; периодически самостоятельно принимал преднизолон внутрь (дозы не указывает). В настоящий момент получает – офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь. Через 10 дней, несмотря на проводимое лечение, клинического и рентгенологического разрешения не наблюдается. С целью дальнейшего обследования пациента проведена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой была выявлена полость диаметром 3-3,5 см в верхней доле правого легкого. Была проведена тонкоигольная биопсия пораженного участка. При микроскопии полученного образца обнаружен септированный мицелий с дихотомическим параллельным делением. Пациенту поставлен диагноз: инвазивный аспергиллез с локализацией в верхней доле правого легкого. Назначено лечение: флуконазол 0,4 г/сутки в/в в одно введение.
Вопросы: 1. Оцените назначенную терапию.
2. Дайте предложения по ее коррекции, если считаете необходимым.
Ответы:
- Препарат недостаточно эффективен по отношению к данному возбудителю.
- Следует заменить препарат на интраконазол [напр., Орунгал по 0,2 1 р/д до 2-х мес. ], возможна инфузионная терапия амфотерицином В (1 мг/кг/сут)
Задача 9
Пациент Д. 35 лет, 82 кг, курящий, по поводу нетяжелой внебольничной двусторонней пневмонии в нижних долях легких в амбулаторных условиях получал гентамицин по 80 мг каждые 8 ч., в/м, на 4-й день переведен на пероральный прием ампиокса по 1,0 каждые 12 ч + нистатин по 1 т. 2 р/д.
Вопросы:
1. Оценить выбор препаратов для лечения внебольничной пневмонии ступенчатой схемой.
2. Предложите схему ступенчатой терапии внебольничной пневмонии этому пациенту.
Ответы:
- Гентамицин не используют: амбулаторно, для лечения ВП 1-3 групп, более 1 р/сут, в/м; препарат дозируют только на кг/м (в данной ситуации – доза недостаточна). Ампиокс не применяется! Нистатин в профилактических целях не применяется!
- В стационаре: АМО/КК [ например, Аугментин или Амоксиклав ] в/в 0,625 х 3р или цефтриаксон [ например, Мегион или Фортум ] в/м 1,0 х 1р ± макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; дома: АМО/КК [ например, Аугментин ] в табл. 0,625 х 3 р. или 1,2 (ретардный) х 2 р. ± макролид [ например, Ровамицин (спирамицин) по 3 млн. ЕД 2 р/д ]
Задача 10
Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двустор. в н/д), 2 кат. Получает антибактериальную терапию АМО/КК по 1,2 г 2 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. Госпитализирован в стационар, где назначены цефтриаксон 1,0 х 1р/д в/м и кларитромицин по 0,5 х 2р/д. Состояние с отрицательной динамикой.
Вопросы:
1. Оцените адекватность терапии 1-й и 2-й линии
2. Почему состояние не улучшилось? Какие возможны возбудители?
3. Ваша дальнейшая тактика?
Ответы:
- Терапия 1-й и 2-й линий была адекватна.
- Вероятно, ВП вызвана резистентным МО (возможно, MRSA), менее вероятно – грибами, анаэробными МО или вирусами.
- Фторхинолоны 4 пок. [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д в/в ] гликопептиды [ например Таргоцид (тейкопланин) по 0,4 1 р/д в/в или в/м ], оксазалидиноны или фузидиевая кислота ± противогрибковая терапия ± метронидазол; в дальнейшем, при отсутствии положительной динамики, может быть рассмотрен вопрос о противовирусной и иммунотропной терапии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
- Приказ МЗ Украины, №499
- ***
- ***
- ***
- ***
также можно использовать кровь кр. рогатого скота, человека.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2584 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|