АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

Задача 1

Пациентке 58 лет с массой тела 55 кг по поводу внебольничной правостор. н/дол. пневмонии в стационаре назначен бензилпенициллин в суточной дозе 4 млн ЕД/сут., разделенной на 2 внутримышечных введения. Микробиологическое исследование мокроты не проводилось. Препарат вводили в течение 7 дней, симптоматика ВП существенно уменьшилась, Однако, через 4 дня после окончания терапии и выписки, пациентка была повторно госпитализирована в тяжелом состоянии с прежним диагнозом.

Вопросы:

1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?

2. Правильно ли выбрана доза, кратность введения и длительность назначения бензилпенициллина?

3. Возможные причины развития осложнения?

4. Назовите группы препаратов, назначение которых является рациональным для стартовой терапии при ВП 1-2 категории?

Ответы:

1. Более рационально - АМО, АМО/КК, макролиды, доксициклин, ЦЕФ 1-3 пок. (в зависимости от модифицирующих факторов).
2. Доза приемлема; кратность недостаточна; срок АБТ при ВП определяется клиникой и нормализацией температуры, [все ß-лактамные АБП целесообразно назначать на 7 (или более) дней].
3. Не прошла полная эрадикация штаммов МО, которые вызвали ВП, или произошла селекция резистентных штаммов (пневмококка, менее вероятно - гемофилюса, моракселлы). Также агентом мог быть золотистый стафилококк.
4. Аминопенициллины [ например, Оспамокс (амоксициллин) по 1,0 3 р/д 7-10 дн. ], в том числе – защищенные [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ], либо они же в комбинации с макролидами [ например, с Ровамицином (спирамицином) по 3 млн. ЕД 2 р/д ], альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].

Задача 2

Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 1 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром.

Вопросы:

1. Почему состояние не улучшилось?

2. Ваша дальнейшая тактика?

Ответы:

1. Вероятно, был атипичный возбудитель ВП
2. Изменить терапию на макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; альтернатива – доксициклин [ например, Юнидокс, по 0,1 1 р/д ]; резерв – фторхинолоны 3-4 пок [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].

Задача 3

Пациент находится на госпитализации в т/о по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 3 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. При микробиологическом исследовании мокроты выделен Staphylococcus aureus со следующей чувствительностью к антибиотикам: пенициллин – Р, оксациллин – Р, цефазолин – Ч, цефуроксим – Ч, эритромицин – Р, клиндамицин – Р, гентамицин – Р, ципрофлоксацин – Р. Амоксициллин отменен, пациенту назначен цефазолин по 2,0 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Вопросы:

1. Оцените адекватность стартовой АБТ.

2. Как Вы охарактеризуете штамм Staphylococcus aureus, вызвавший инфекцию у данного пациента, с учетом его антибиотикограммы?

3. Каковы механизмы резистентности к beta-лактамным антибиотикам у данного штамма?

4. Какова степень достоверности (корректности) полученных результатов определения чувствительности выделенного штамма S.aureus?

5. Будет ли эффективной терапия цефазолином у данного пациента?

6. Можно ли добиться клинической эффективности при назначении цефуроксима, других цефалоспоринов?

Ответы:

1. Неадекватна для ВП 3 категории; следовало назначить АМО/КК либо ЦЕФ 2-3 пок. в комбинации с макролидами (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок.).
2. Качество антибиотикограммы вызывает вопросы. Учитывая, что штамм резистентен к оксациллину (метициллину, т.е. это – MRSA), то он должен быть резистентным ко всем ß-лактамным АБП (об этом говорят и клинические данные).
3. Появление дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ - 2а).
4. Достаточно низкая, ввиду наличия по данным антибиотикограммы чувствительности к ЦЕФ 1-2 пок. при резистентности к метициллину.
5. Нет.
6. Нет.

Задача 4

Пациент Л., 40 лет, с массой тела 85 кг обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты, ознобы, одышку. Из анамнеза известно, что болен в течение 2 суток, заболел остро, когда после переохлаждения появился озноб, боли в правой половине грудной клетке и кашель. Поставлен диагноз острая внебольничная пневмония. Пациенту назначено амбулаторное лечение: гентамицин по 80 мг каждые 8 ч внутримышечно.

Вопросы:
1. Какие микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии?

2. Адекватной ли является назначенная антибактериальная терапия?
3. Какие имеются предложения по повышению эффективности проводимой терапии?

Ответы:

1. Пневмококк, атипичная флора
2. Нет, аминогликозиды (АГ) неактивны по отношению к вышеназванным МО. В амбулаторн. условиях АГ не назначают! Дозируются АГ из расчета на кг/массы (гентамицин - 3-5 мг/кг), поэтому "фиксированная доза из 3 ампул" в данном случае недостаточна! Ввводятся АГ 1 р/сут в/в капельно! Т.е., и препарат, и доза, и кратность, и путь введения были неверны.
3. Пероральная терапия:
   - аминопенициллины, в том числе, защищенные [ например, Амоксиклав х2 (амоксициллин с клав. кислотой) по 1,2 2 р/д ]; ЦЕФ 1 пок. [ например, Оспексин (цефалексин) по 0,5 2 р/д ], 3 пок. [ напр., Цедекс (цефтибутен) по 0,4 1 р/д ]
   - макролиды [ напр, Рулид (рокситромицин) по 0,15 2 р/д ]
   - доксициклин [ напр, Доксибене по 0,1 1 р/д ]
   - возможна комбинация ß-лактамных АБП с макролидами или доксициклином [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д + Макропен (мидекамицин) по 0,4 3 р/д ].
   - респираторные фторхинолоны (монотерапия) [ напр., Таваник (левофлоксацин) по 0,5 1-2 р/д ].

Задача 5

Пациентке М., 70 лет с массой тела 84 кг, по поводу ВП 2 группы был назначен офлоксацин в дозе 0,4 г каждые 12 ч. В анамнезе: пациентка страдает бронхиальной астмой (среднетяжелое течение, период ремиссии), принимает фликсотид в дозе 400 мкг каждые 12 ч. На 3 сутки от начала терапии офлоксацином пациентка, на фоне положительной динамики легочной симптоматики, стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.

Вопросы:
1. Оцените назначенную терапию.

2. Как следует расценить данную ситуацию?

3. Ваши действия?

Ответы:

1. Терапия неадекватна, согласно приказу следовало назначать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2 пок. + макродид; как альтернатива могли быть назначены фторхинолоны, но не 2-го пок., а 3-4-го.
2. Развился тендинит (возможный побочный эффект фторхинолонов).
3. Необходима отмена препарата, назначение препарата из др. группы, ограничение физ. нагрузок на 1-2 недели, лечение тендинита.

Задача 6

Пациент М., 56 лет, страдающий хроническим бронхитом, обратился за амбулаторной помощью с жалобами на повышение температуры тела до 38,2º С, усиление кашля, сопровождающегося отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, одышки. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: нижнедолевая двусторонняя ВП, 3 группа, обострение хронического бронхита. Назначены следующие препараты: АМО/КК по 0,625 г каждые 8 ч, эуфиллин по 0,15 г каждые 6 ч, бромгексин по 8 мг каждые 6 ч.

Самочувствие несколько улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура, кашель с отделением вязкой мокроты. На 4-й день лечения из мокроты был выделен пневмококк, умеренно-резист. к пенициллину и чувствительный азитромицину и оксациллину. Пациенту был отменен АМО/КК и назначен эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч, пациент продолжал получать эуфиллин и бромгексин. На 3-й день приема вышеуказанных препаратов пациент стал жаловаться боль в животе, тошноту, однократно отмечалась рвота, сердцебиение, снижение уровня АД до 110/65 мм рт. ст., головная боль. Пациента перевели в реанимацию с диагнозом: «прогрессирующая двусторонняя пневмония, 4 группа».

Вопросы:
1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП и обострения хронического бронхита с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?
2. Правильно ли проведена смена АМП с учетом предыдущих назначений?

3. Укажите причину ухудшения состояния?

4. Правильна ли была тактика перевода пациента в ОРИТ и диагноз?
5. Назовите препараты, назначение которых является рациональным в данном конкретном случае?

Ответы:

1. Да.
2. Не совсем: назначение макролида было бы оправдано в комбинации (с тем же АМО/КК) с целью возможного воздействия на атипичную флору; однако, маловероятно, чтобы пневмококк был одновременно резистентным к АМО/КК и чувствительным к эритромицину.
3. Нежелательная лекарственная реакция – в виду интоксикации эуфиллином.
4. Нет, состояние было связано не с прогрессированием ВП, а с интоксикацией эуфиллином.
5. АМО/КК [ напр., Аугментин ] + макролид [ напр., Клацид ] или респираторные фторхинолоны [ напр., Авелокс ]; мукорегуляторы/муколитики.

Задача 7

Пациент Я., 35 лет. Лечится амбулаторно по поводу ВП. Получает бисептол-480 по 2 таблетки каждые 8 ч внутрь. На проводимой терапии в течение 4 дней состояние пациента ухудшилось, госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: ВП, 3 группа.

Вопросы:
1. Укажите возможные причины неэффективности проводимой фармакотерапии.

2. Оцените выбор антибактериальной терапии.

3. Дайте Ваши рекомендации по оптимизации терапии.

Ответы:

1. Ко-тримоксазол неэффективен по отношению к атипичным возбудителям, значительной части пневмококков.
2. Этот препарат с учетом соотношения эффективность-безопасность не подлежит использованию в лечении пневмоний.
3. Стартовая – АМО [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д ] или макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; в стационаре – АМО/КК [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ] либо ЦЕФ 2-3 пок. [ например, Зинацеф(цефуроксим) по 0,5 2 р/д 7-10 дн. ] в комбинации с макролидами [ например, Клацид СР (кларитромицин), по 0,5 1 р/д 7-14 дней ] (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок. [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ])

Задача 8

Пациент 58 лет, масса тела 65 кг, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония (диагноз подтвержден рентгенологически). Из анамнеза известно, что более полугода находился на терапии флутиказоном по поводу бронхиальной астмы в суточной дозе 1-1.5 мг; периодически самостоятельно принимал преднизолон внутрь (дозы не указывает). В настоящий момент получает – офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь. Через 10 дней, несмотря на проводимое лечение, клинического и рентгенологического разрешения не наблюдается. С целью дальнейшего обследования пациента проведена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой была выявлена полость диаметром 3-3,5 см в верхней доле правого легкого. Была проведена тонкоигольная биопсия пораженного участка. При микроскопии полученного образца обнаружен септированный мицелий с дихотомическим параллельным делением. Пациенту поставлен диагноз: инвазивный аспергиллез с локализацией в верхней доле правого легкого. Назначено лечение: флуконазол 0,4 г/сутки в/в в одно введение.

Вопросы:
1. Оцените назначенную терапию.

2. Дайте предложения по ее коррекции, если считаете необходимым.

Ответы:

1. Препарат недостаточно эффективен по отношению к данному возбудителю.
2. Следует заменить препарат на интраконазол [напр., Орунгал по 0,2 1 р/д до 2-х мес. ], возможна инфузионная терапия амфотерицином В (1 мг/кг/сут)

Задача 9

Пациент Д. 35 лет, 82 кг, курящий, по поводу нетяжелой внебольничной двусторонней пневмонии в нижних долях легких в амбулаторных условиях получал гентамицин по 80 мг каждые 8 ч., в/м, на 4-й день переведен на пероральный прием ампиокса по 1,0 каждые 12 ч + нистатин по 1 т. 2 р/д.

Вопросы:

1. Оценить выбор препаратов для лечения внебольничной пневмонии ступенчатой схемой.

2. Предложите схему ступенчатой терапии внебольничной пневмонии этому пациенту.

Ответы:

1. Гентамицин не используют: амбулаторно, для лечения ВП 1-3 групп, более 1 р/сут, в/м; препарат дозируют только на кг/м (в данной ситуации – доза недостаточна). Ампиокс не применяется! Нистатин в профилактических целях не применяется!
2. В стационаре: АМО/КК [ например, Аугментин или Амоксиклав ] в/в 0,625 х 3р или цефтриаксон [ например, Мегион или Фортум ] в/м 1,0 х 1р ± макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; дома: АМО/КК [ например, Аугментин ] в табл. 0,625 х 3 р. или 1,2 (ретардный) х 2 р. ± макролид [ например, Ровамицин (спирамицин) по 3 млн. ЕД 2 р/д ]

Задача 10

Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двустор. в н/д), 2 кат. Получает антибактериальную терапию АМО/КК по 1,2 г 2 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. Госпитализирован в стационар, где назначены цефтриаксон 1,0 х 1р/д в/м и кларитромицин по 0,5 х 2р/д. Состояние с отрицательной динамикой.

Вопросы:

1. Оцените адекватность терапии 1-й и 2-й линии

2. Почему состояние не улучшилось? Какие возможны возбудители?

3. Ваша дальнейшая тактика?

Ответы:

1. Терапия 1-й и 2-й линий была адекватна.
2. Вероятно, ВП вызвана резистентным МО (возможно, MRSA), менее вероятно – грибами, анаэробными МО или вирусами.
3. Фторхинолоны 4 пок. [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д в/в ] гликопептиды [ например Таргоцид (тейкопланин) по 0,4 1 р/д в/в или в/м ], оксазалидиноны или фузидиевая кислота ± противогрибковая терапия ± метронидазол; в дальнейшем, при отсутствии положительной динамики, может быть рассмотрен вопрос о противовирусной и иммунотропной терапии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Приказ МЗ Украины, №499
2. ***
3. ***
4. ***
5. ***

также можно использовать кровь кр. рогатого скота, человека.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2588 | Нарушение авторских прав