АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

Прочитайте:
  1. Cредства терапии сердечной недостаточности. Препараты для выписывания
  2. I. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ
  3. II. Задачи по частной патологической анатомии
  4. II. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ.
  5. II. Целевые задачи
  6. II. Целевые задачи.
  7. III. Задачи
  8. III. ЗАДАЧИ
  9. III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
  10. III. Основные принципы патогенетической терапии вирусных гепатитов

Задача 1

Пациентке 58 лет с массой тела 55 кг по поводу внебольничной правостор. н/дол. пневмонии в стационаре назначен бензилпенициллин в суточной дозе 4 млн ЕД/сут., разделенной на 2 внутримышечных введения. Микробиологическое исследование мокроты не проводилось. Препарат вводили в течение 7 дней, симптоматика ВП существенно уменьшилась, Однако, через 4 дня после окончания терапии и выписки, пациентка была повторно госпитализирована в тяжелом состоянии с прежним диагнозом.

 

Вопросы:

1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?

2. Правильно ли выбрана доза, кратность введения и длительность назначения бензилпенициллина?

3. Возможные причины развития осложнения?

4. Назовите группы препаратов, назначение которых является рациональным для стартовой терапии при ВП 1-2 категории?

 

Ответы:

  1. Более рационально - АМО, АМО/КК, макролиды, доксициклин, ЦЕФ 1-3 пок. (в зависимости от модифицирующих факторов).
  2. Доза приемлема; кратность недостаточна; срок АБТ при ВП определяется клиникой и нормализацией температуры, [все ß-лактамные АБП целесообразно назначать на 7 (или более) дней].
  3. Не прошла полная эрадикация штаммов МО, которые вызвали ВП, или произошла селекция резистентных штаммов (пневмококка, менее вероятно - гемофилюса, моракселлы). Также агентом мог быть золотистый стафилококк.
  4. Аминопенициллины [ например, Оспамокс (амоксициллин) по 1,0 3 р/д 7-10 дн. ], в том числе – защищенные [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ], либо они же в комбинации с макролидами [ например, с Ровамицином (спирамицином) по 3 млн. ЕД 2 р/д ], альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].

 

 

Задача 2

Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 1 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром.

 

Вопросы:

1. Почему состояние не улучшилось?

2. Ваша дальнейшая тактика?

 

Ответы:

  1. Вероятно, был атипичный возбудитель ВП
  2. Изменить терапию на макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; альтернатива – доксициклин [ например, Юнидокс, по 0,1 1 р/д ]; резерв – фторхинолоны 3-4 пок [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ].

 

 

Задача 3

Пациент находится на госпитализации в т/о по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 3 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. При микробиологическом исследовании мокроты выделен Staphylococcus aureus со следующей чувствительностью к антибиотикам: пенициллин – Р, оксациллин – Р, цефазолин – Ч, цефуроксим – Ч, эритромицин – Р, клиндамицин – Р, гентамицин – Р, ципрофлоксацин – Р. Амоксициллин отменен, пациенту назначен цефазолин по 2,0 г 3 раза в сутки внутримышечно.


Вопросы:

1. Оцените адекватность стартовой АБТ.

2. Как Вы охарактеризуете штамм Staphylococcus aureus, вызвавший инфекцию у данного пациента, с учетом его антибиотикограммы?

3. Каковы механизмы резистентности к beta-лактамным антибиотикам у данного штамма?

4. Какова степень достоверности (корректности) полученных результатов определения чувствительности выделенного штамма S.aureus?

5. Будет ли эффективной терапия цефазолином у данного пациента?

6. Можно ли добиться клинической эффективности при назначении цефуроксима, других цефалоспоринов?

 

Ответы:

  1. Неадекватна для ВП 3 категории; следовало назначить АМО/КК либо ЦЕФ 2-3 пок. в комбинации с макролидами (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок.).
  2. Качество антибиотикограммы вызывает вопросы. Учитывая, что штамм резистентен к оксациллину (метициллину, т.е. это – MRSA), то он должен быть резистентным ко всем ß-лактамным АБП (об этом говорят и клинические данные).
  3. Появление дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ - 2а).
  4. Достаточно низкая, ввиду наличия по данным антибиотикограммы чувствительности к ЦЕФ 1-2 пок. при резистентности к метициллину.
  5. Нет.
  6. Нет.

 

 


Задача 4

Пациент Л., 40 лет, с массой тела 85 кг обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты, ознобы, одышку. Из анамнеза известно, что болен в течение 2 суток, заболел остро, когда после переохлаждения появился озноб, боли в правой половине грудной клетке и кашель. Поставлен диагноз острая внебольничная пневмония. Пациенту назначено амбулаторное лечение: гентамицин по 80 мг каждые 8 ч внутримышечно.


Вопросы:
1. Какие микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии?

2. Адекватной ли является назначенная антибактериальная терапия?
3. Какие имеются предложения по повышению эффективности проводимой терапии?

 

Ответы:

  1. Пневмококк, атипичная флора
  2. Нет, аминогликозиды (АГ) неактивны по отношению к вышеназванным МО. В амбулаторн. условиях АГ не назначают! Дозируются АГ из расчета на кг/массы (гентамицин - 3-5 мг/кг), поэтому "фиксированная доза из 3 ампул" в данном случае недостаточна! Ввводятся АГ 1 р/сут в/в капельно! Т.е., и препарат, и доза, и кратность, и путь введения были неверны.
  3. Пероральная терапия:
    - аминопенициллины, в том числе, защищенные [ например, Амоксиклав х2 (амоксициллин с клав. кислотой) по 1,2 2 р/д ]; ЦЕФ 1 пок. [ например, Оспексин (цефалексин) по 0,5 2 р/д ], 3 пок. [ напр., Цедекс (цефтибутен) по 0,4 1 р/д ]
    - макролиды [ напр, Рулид (рокситромицин) по 0,15 2 р/д ]
    - доксициклин [ напр, Доксибене по 0,1 1 р/д ]
    - возможна комбинация ß-лактамных АБП с макролидами или доксициклином [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д + Макропен (мидекамицин) по 0,4 3 р/д ].
    - респираторные фторхинолоны (монотерапия) [ напр., Таваник (левофлоксацин) по 0,5 1-2 р/д ].

 

 

Задача 5

Пациентке М., 70 лет с массой тела 84 кг, по поводу ВП 2 группы был назначен офлоксацин в дозе 0,4 г каждые 12 ч. В анамнезе: пациентка страдает бронхиальной астмой (среднетяжелое течение, период ремиссии), принимает фликсотид в дозе 400 мкг каждые 12 ч. На 3 сутки от начала терапии офлоксацином пациентка, на фоне положительной динамики легочной симптоматики, стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.


Вопросы:
1. Оцените назначенную терапию.

2. Как следует расценить данную ситуацию?

3. Ваши действия?

 

 

Ответы:

  1. Терапия неадекватна, согласно приказу следовало назначать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2 пок. + макродид; как альтернатива могли быть назначены фторхинолоны, но не 2-го пок., а 3-4-го.
  2. Развился тендинит (возможный побочный эффект фторхинолонов).
  3. Необходима отмена препарата, назначение препарата из др. группы, ограничение физ. нагрузок на 1-2 недели, лечение тендинита.

 

Задача 6

Пациент М., 56 лет, страдающий хроническим бронхитом, обратился за амбулаторной помощью с жалобами на повышение температуры тела до 38,2º С, усиление кашля, сопровождающегося отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, одышки. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: нижнедолевая двусторонняя ВП, 3 группа, обострение хронического бронхита. Назначены следующие препараты: АМО/КК по 0,625 г каждые 8 ч, эуфиллин по 0,15 г каждые 6 ч, бромгексин по 8 мг каждые 6 ч.

Самочувствие несколько улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура, кашель с отделением вязкой мокроты. На 4-й день лечения из мокроты был выделен пневмококк, умеренно-резист. к пенициллину и чувствительный азитромицину и оксациллину. Пациенту был отменен АМО/КК и назначен эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч, пациент продолжал получать эуфиллин и бромгексин. На 3-й день приема вышеуказанных препаратов пациент стал жаловаться боль в животе, тошноту, однократно отмечалась рвота, сердцебиение, снижение уровня АД до 110/65 мм рт. ст., головная боль. Пациента перевели в реанимацию с диагнозом: «прогрессирующая двусторонняя пневмония, 4 группа».


Вопросы:
1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП и обострения хронического бронхита с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?
2. Правильно ли проведена смена АМП с учетом предыдущих назначений?

3. Укажите причину ухудшения состояния?

4. Правильна ли была тактика перевода пациента в ОРИТ и диагноз?
5. Назовите препараты, назначение которых является рациональным в данном конкретном случае?

 

 

Ответы:

  1. Да.
  2. Не совсем: назначение макролида было бы оправдано в комбинации (с тем же АМО/КК) с целью возможного воздействия на атипичную флору; однако, маловероятно, чтобы пневмококк был одновременно резистентным к АМО/КК и чувствительным к эритромицину.
  3. Нежелательная лекарственная реакция – в виду интоксикации эуфиллином.
  4. Нет, состояние было связано не с прогрессированием ВП, а с интоксикацией эуфиллином.
  5. АМО/КК [ напр., Аугментин ] + макролид [ напр., Клацид ] или респираторные фторхинолоны [ напр., Авелокс ]; мукорегуляторы/муколитики.

 


Задача 7

Пациент Я., 35 лет. Лечится амбулаторно по поводу ВП. Получает бисептол-480 по 2 таблетки каждые 8 ч внутрь. На проводимой терапии в течение 4 дней состояние пациента ухудшилось, госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: ВП, 3 группа.


Вопросы:
1. Укажите возможные причины неэффективности проводимой фармакотерапии.

2. Оцените выбор антибактериальной терапии.

3. Дайте Ваши рекомендации по оптимизации терапии.

 

Ответы:

  1. Ко-тримоксазол неэффективен по отношению к атипичным возбудителям, значительной части пневмококков.
  2. Этот препарат с учетом соотношения эффективность-безопасность не подлежит использованию в лечении пневмоний.
  3. Стартовая – АМО [ напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д ] или макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; в стационаре – АМО/КК [ например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн. ] либо ЦЕФ 2-3 пок. [ например, Зинацеф(цефуроксим) по 0,5 2 р/д 7-10 дн. ] в комбинации с макролидами [ например, Клацид СР (кларитромицин), по 0,5 1 р/д 7-14 дней ] (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок. [ например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д ])

 

 

Задача 8

Пациент 58 лет, масса тела 65 кг, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония (диагноз подтвержден рентгенологически). Из анамнеза известно, что более полугода находился на терапии флутиказоном по поводу бронхиальной астмы в суточной дозе 1-1.5 мг; периодически самостоятельно принимал преднизолон внутрь (дозы не указывает). В настоящий момент получает – офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь. Через 10 дней, несмотря на проводимое лечение, клинического и рентгенологического разрешения не наблюдается. С целью дальнейшего обследования пациента проведена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой была выявлена полость диаметром 3-3,5 см в верхней доле правого легкого. Была проведена тонкоигольная биопсия пораженного участка. При микроскопии полученного образца обнаружен септированный мицелий с дихотомическим параллельным делением. Пациенту поставлен диагноз: инвазивный аспергиллез с локализацией в верхней доле правого легкого. Назначено лечение: флуконазол 0,4 г/сутки в/в в одно введение.


Вопросы:
1. Оцените назначенную терапию.

2. Дайте предложения по ее коррекции, если считаете необходимым.

 

Ответы:

  1. Препарат недостаточно эффективен по отношению к данному возбудителю.
  2. Следует заменить препарат на интраконазол [напр., Орунгал по 0,2 1 р/д до 2-х мес. ], возможна инфузионная терапия амфотерицином В (1 мг/кг/сут)

 

Задача 9

Пациент Д. 35 лет, 82 кг, курящий, по поводу нетяжелой внебольничной двусторонней пневмонии в нижних долях легких в амбулаторных условиях получал гентамицин по 80 мг каждые 8 ч., в/м, на 4-й день переведен на пероральный прием ампиокса по 1,0 каждые 12 ч + нистатин по 1 т. 2 р/д.

 

Вопросы:

1. Оценить выбор препаратов для лечения внебольничной пневмонии ступенчатой схемой.

2. Предложите схему ступенчатой терапии внебольничной пневмонии этому пациенту.

 

Ответы:

  1. Гентамицин не используют: амбулаторно, для лечения ВП 1-3 групп, более 1 р/сут, в/м; препарат дозируют только на кг/м (в данной ситуации – доза недостаточна). Ампиокс не применяется! Нистатин в профилактических целях не применяется!
  2. В стационаре: АМО/КК [ например, Аугментин или Амоксиклав ] в/в 0,625 х 3р или цефтриаксон [ например, Мегион или Фортум ] в/м 1,0 х 1р ± макролид [ например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д ]; дома: АМО/КК [ например, Аугментин ] в табл. 0,625 х 3 р. или 1,2 (ретардный) х 2 р. ± макролид [ например, Ровамицин (спирамицин) по 3 млн. ЕД 2 р/д ]

 

 

Задача 10

Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двустор. в н/д), 2 кат. Получает антибактериальную терапию АМО/КК по 1,2 г 2 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. Госпитализирован в стационар, где назначены цефтриаксон 1,0 х 1р/д в/м и кларитромицин по 0,5 х 2р/д. Состояние с отрицательной динамикой.

 

Вопросы:

1. Оцените адекватность терапии 1-й и 2-й линии

2. Почему состояние не улучшилось? Какие возможны возбудители?

3. Ваша дальнейшая тактика?

 

Ответы:

  1. Терапия 1-й и 2-й линий была адекватна.
  2. Вероятно, ВП вызвана резистентным МО (возможно, MRSA), менее вероятно – грибами, анаэробными МО или вирусами.
  3. Фторхинолоны 4 пок. [ например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д в/в ] гликопептиды [ например Таргоцид (тейкопланин) по 0,4 1 р/д в/в или в/м ], оксазалидиноны или фузидиевая кислота ± противогрибковая терапия ± метронидазол; в дальнейшем, при отсутствии положительной динамики, может быть рассмотрен вопрос о противовирусной и иммунотропной терапии.

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

  1. Приказ МЗ Украины, №499
  2. ***
  3. ***
  4. ***
  5. ***

также можно использовать кровь кр. рогатого скота, человека.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2584 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)