АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування. Головним завданням медичної служби в умовах масових уражень є організація етапного лікування

Головним завданням медичної служби в умовах масових уражень є організація етапного лікування. Дуже важливим принципом є послідовність. Для забезпечення послідовності у наданні медичної допомоги на постраждалого заводять медичну карту первинного обліку. Заповнення історії хвороби за схемою різко скорочує витрати часу персоналу і дозволяє зберегти цінну інформацію про об’єктивний статус хворого та проведені невідкладні заходи.

Заходи профілактики і усунення проявів первинної реакції проводяться з метою збереження дієздатності ураженних і використовуються в перші години після радіаційного впливу.

Для профілактики первинної реакції може бути застосований комплексний препарат диметкарб. Його рецептура включає протиблювотний засіб диметпрамід (0,04 г) і психостимулятор сиднокарб (0,002 г). Диметкарб слід застосовувати за 0,5-1 годину до можливого опромінення або безпосередньо після впливу гама- або гама-нейтронного опромінення в дозах більше 1 Гр, а також на місцевості, забрудненій радіоактивними речовинами. При дозі опромінення 4-6 Гр препарат попереджує розвиток диспепсії і гіпотонії у 40-50% уражених.

Для усунення проявів первинної реакції, яка вже розвинулась, застосовується диксафен, який включає диметпрамід, кофеїн і ефедрин, який вводиться внутрішньом’язево в порядку надання само- чи взаємодопомоги. При опроміненні в дозах до 6 Гр препарат усуває симптоми первинної реакції практично в 100% випадків і суттєво знижує важкість її проявів при опроміненні в діапазоні 6-10 Гр. Дія диксафену проявляється уже через 10-15 хвилин після введення і зберігається протягом 4-5 годин.

При опроміненні в дозах більше 10 Гр у період первинної реакції на перший план починають виступати симптоми раннього первинного променевого гастроентероколіту із невгамовним блюванням і діареєю. У цьому випадку комплекс невідкладних заходів включає засоби боротьби з блюванням та зневодненням організму. При блюванні показано в/м введення диметпраміду (2% розчин 1,0 мл), метоклопраміду (2% р-н 1 мл), аміназину (0,5% розчин 1 мл), діпідолору (0,75% розчин 2 мл). Високоефективним засобом усунення блювання та діареї при кишковій формі ГПХ є дінетрол, до складу якого входять диметпрамід, промедол і метацин. Крім протиблювотного та антидіарейного ефектів він володіє знеболюючими, транквілізуючими і седативними властивостями.

Для усунення шлунково-кишкових порушень при дії великих доз опромінення можуть бути використані похідні бутирофенону (галоперидол, дроперидол), бензимідазолу (домперидон), антигістамінні засоби (супрастін, діазолін), антагоністи серотоніну 3-го типу (ондансетрон, гранісетрон). У вкрай важких випадках з вираженим діарейним синдромом та симптомами зневоднення і гіпохлоремії, доцільне внутрішньовенне введення 10% розчину натрію хлориду, ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. З метою дезінтоксикації показана трансфузія низькомолекулярного полівінілпіролідону, поліглюкіну, неогемодезу, солевих розчинів.

При різкому зниженні артеріального тиску слід призначати внутрішньом’язево кофеїн чи мезатон. У важких випадках ці препарати вводять внутрішньовенно, а при малій ефективності додають норадреналін (внутрішньовенно краплинно) в комбінації з реополіглюкіном. Можна також застосовувати камфору (підшкірно), а при ознаках серцевої недостатності – корглікон або строфантин (внутрішньовенно краплинно).

При розвитку шоку слід проводити протишокові заходи: внутрішньовенне введення великих доз преднізолону – до 10 мг/кг або гідрокортизону – до 100 мг/кг, протишокових рідин під контролем центрального венозного тиску, 5-10% розчину альбуміну – від 200 до 600 мл, дофаміну, тощо.

У разі підозри на церебральну форму ГПХ слід застосовувати симптоматичну терапію, спрямовану на полегшення страждань хворих (анальгетики, протиблювотні, протидіарейні, протисудомні засоби).

Протягом прихованого періоду хворі перебувають в умовах стаціонару. При ГПХ вкрай важкого (IV) ступеня (6-10 Гр) на 3-5 день показане проведення трансплантації аллогенного або сингенного кісткового мозку. Донорський кістковий мозок повинен бути сумісний за групою АВО, резус-фактором, типований за НLA (загальна система гістосумісності).

Відомо, що в ранні терміни після опромінення, тобто задовго до періоду розпалу, в організмі на молекулярному та клітинному рівні виникають патологічні процеси, що посилюють наслідки прямої вражаючої дії радіації на критичні органи і системи організму. Одним з таких процесів є утворення та накопичення в опромінених органах і тканинах так званих радіотоксинів (первинних і вторинних). Вищезазначені обставини є основою для використання з метою ранньої патогенетичної терапії ГПХ в періоді уявного благополуччя засобів та методів, спрямованих на попередження або зменшення утворення токсичних продуктів, активацію чи зниження хімічної активності токсинів, збільшення швидкості їх виведення з організму, стимуляцію антитоксичної функції печінки і нирок.

Для зниження протеолізу, що призводить до підвищеного утворення пептидів, роль яких в розвитку постпроменевої токсемії і аутоімунних реакцій достатньо велика, застосовуються трасилол, контрикал, гордокс.

Прискорення швидкості виведення радіотоксинів з організму може бути досягнуто за допомогою методу форсованого діурезу із застосуванням салуретиків і осмодіуретиків на фоні адекватної за макро- та мікроелементним складом інфузійної терапії плазмозамісних препаратів гемодинамічної (поліглюкін, реополігюкін), дезінтоксикаційної та поліфункціональної дії (неогемодез, амінодез, глюконеодез, полівісолін, реоглюман). Зазначені похідні полівінілпіролідону поряд з вираженим гемодинамічним ефектами (покращення мікроциркуляції, лімфовідтоку, зниження в’язкості крові, гальмування агрегації її форменних елементів), володіють комплексоутворюючою та антиоксидантною дією, що сприяє гальмуванню процесів ПОЛ та значно прискорює виведення радіотоксинів з організму. Більшість дезінтоксикаційних засобів володіють імуномодулюючою дією (стимулюють систему мононуклеарних фагоцитів, синтез інтерферону, міграцію та кооперацію Т- та В-лімфоцитів та ін.), що також сприяє посиленню післяпроменевої репарації.

Максимальною ефективністю володіють методи екстракорпоральної детоксикації – плазмасорбція і плазмаферез. Раннє (в 1-3 добу після опромінення) проведення плазмаферезу, в механізмах терапевтичної дії якого суттєву роль грає елімінація антигенів і аутоімунних комплексів, продуктів розпаду радіочутливих тканин, медіаторів запалення та інших “радіотоксинів”, покращення реологічних властивостей крові, тощо, дозволяє підвищити виживання хворих на 50-60%, а в поєднанні з наступною (в періоді розпалу) антибіотикотерапією – до 90-100%.

Крім дезінтоксикаційної терапії в період уявного благополуччя доцільно застосовувати групу біологічно активних речовин природного та синтетичного походження: вакцини, полі- та ліпополісахариди, цитокіни, індуктори інтерферону, полірибонуклеотиди, нуклеозиди, коферменти, вітаміни. Застосування зазначених засобів в ранні терміни після опромінення суттєво модифікує важкість ураження. Підвищення радіорезистентності при введенні цих засобів зумовлено імуномодулюючими впливами, стимуляцією кровотворення (проліферації стовбурових клітин, активація гранулоцитопоезу, підсилення фагоцитарної активності макрофагів, підсилюється продукція лізоциму, беталізинів, тощо).

Для підвищення радіорезистентності уражених іонізуючим випромінюванням в цей період доцільне призначення адаптогенів (екстракт елеутерокока, плодів шипшини, женьшеню, пантокрину, сапаралу, тощо), рибоксину, метилурацилу, амітетравіту, тетрафолевіту та інших полівітамінних препаратів.

Незадовго (7-10 днів) до початку періоду розпалу хворих на ГПХ необхідно перевести в асептичні умови утримання (стерильні боксовані палати) з метою максимального захисту від екзогенної інфекції. Для цього проводять опромінення палат кварцем: на рівні 2-3 м від підлоги підвісними УФ-лампами з розрахунку 1 Вт на 1 м³ приміщення. Хворий і персонал не повинні перебувати під впливом прямого УФ-випромінювання. Персонал при вході до палати обробляє руки антисептиком і одягає марлеві маски на рот і ніс, додатковий халат, а також взуття, яке постійно обробляється 1% розчином хлораміну. Обов’язковим є використання ураженими стерильного одягу та постільної білизни. При ураженні слизової оболонки ротоглотки великої уваги слід надавати обробці антисептиками порожнини рота, спеціальній кулінарній обробці та режиму прийому їжі.

У зв’язку з провідними в клініці періоду розпалу інфекційними ускладненнями агранулоцитозу необхідне проведення планової масивної протиінфекційної терапії. Профілактику інфекційних ускладнень антибактеріальними препаратами у відповідності з прогнозованою важкістю ГПХ (ІІ-ІІІ ступінь важкості) починають на 8-15 день або при зменшенні кількості лейкоцитів до 1000 в 1 мкл. З профілактичною метою використовують бактерицидні антибіотики з широким спектром антибактеріальної дії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини ІІІ - ІV поколінь). До профілактичних заходів слід віднести максимальне зменшення кількості підшкірних та внутрішньом’язових ін’єкцій. При прогнозуванні тривалого важкого розпалу хвороби встановлюють постійний внутрішньовенний катетер. Проведення вказаних заходів продовжується до виходу хворого з агранулоцитозу. Поряд із парентеральним введенням антибіотиків проводиться селективна деконтамінація кишечника. Захід передбачає призначення антибактеріальних препаратів, що не всмоктуються в кишечнику: неоміцин, поліміксин Е, коліміцин S, ванкоміцин, а також бісептол з метою усунення ендогенного джерела бактеріального сепсису. Обов’язковим заходом є призначення протигрибкових засобів: амфотеріцин В, флуцитозин, кетоконазол (нізорал), інтраконазол, тощо.

Асептичні умови утримання та реанімаційний режим догляду за хворими необхідний протягом всього періоду розпалу гострої променевої хвороби. Виникнення інфекційних ускладнень вимагає призначення максимальних терапевтичних доз бактерицидних антибіотиків широкого спектру дії, а також противірусних (ацикловір, ганцикловір, рибавірін, відарабін, ідоксурідін, інтерферон, імуноглобулін, фоскарнет, тощо) та протигрибкових препаратів. Антибіотики широкого спектру дії призначають до отримання відомостей про вид збудника. Вибір протибактеріального препарату здійснюють за даними бактеріологічного дослідження та визначення чутливості до антибіотика. Ефект оцінюють протягом найближчих 2-3-х діб на основі зміни температури тіла, стану вогнища запалення за об’єктивними ознаками та змін загального стану хворого. Антибіотиками вибору є напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, аміноглікозиди, інгібітори бета-лактамаз.

Слід призначати дво- чи трикомпонентну антибіотикотерапію з урахуванням рекомендованих найбільш ефективних комбінацій антимікробних препаратів, яку продовжують, при позитивному ефекті, до відновлення кількості гранулоцитів (більше 2000 в 1 мкл). При відсутності ефекту застосовані антибіотики заміняють на більш ефективні щодо конкретного збудника (за даними бактеріологічного дослідження). Можливе приєднання ще одного чи двох антибіотиків до обраної схеми лікування. Причому режим введення антибіотиків для лікування інфекційних ускладнень агранулоцитозу передбачає інтервали, що не перевищують 6 годин.

Зміни препаратів потребує також виникнення на фоні даного протибактеріального режиму нового вогнища запалення. Обов’язковим є проведення регулярного бактеріологічного дослідження, що дозволяє уникнути емпіричного призначення терапії антибіотиками і збільшення ймовірності очікуваного ефекту.

При важких ураженнях стафілококової природи порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, септицемії, показано застосування антистафілококової плазми чи антистафілококового гама-глобуліну.

При виникненні підозри на сепсис слід провести дослідження на гемокультуру і терміново розпочати парентеральне (внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне) введення максимальних терапевтичних доз високоактивних антибіотиків широкого спектру дії, а згодом при визначенні збудника – препаратів, вузькоспрямованої дії. У разі виникнення пневмококового сепсису переважно призначаються великі дози напівсинтетичних пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, при стафілококовому сепсисі - цефалоспорини ІІІ – IV поколінь, при синьогнійному сепсисі - карбеніцилін (30 г на добу) в поєднанні з аміноглікозидами. Одночасно слід вводити внутрішньовенно гама-глобулін у дозі 1 г/10 кг одноразово протягом 7 - 10 днів. Для лікування сепсису застосовують плазмаферез, який має імуномодулюючі властивості, активізує фагоцитоз.

У разі розвитку некротичної ентеропатії, як ускладнення агранулоцитозу або як самостійного процесу – кишкового синдрому внаслідок променевого ураження тонкої кишки, перш за все, необхідно дотримуватись режиму повного голодування. В цьому випадку повинно бути налагоджене парентеральне харчування (білкові гідролізати, жирові емульсії, глюкоза), контроль за електролітним, кислотно-лужним балансом в організмі. Для профілактики виникнення ентерогенного сепсису доцільне парентеральне призначення антибіотиків, активних у відношенні грам-негативних мікроорганізмів.

З метою усунення проявів геморагічного синдрому використовують засоби замісної терапії (тромбоцитарна маса в дозі 3х10¹¹ клітин двічі на тиждень), прокоагулянти (амбен, суха плазма), зміцнення судинної стінки (аскорутін), засоби місцевої дії, тощо. У разі виникнення кровотеч показане введення кріопреципітату, антигемофільної плазми, альбуміну, епсилон-амінокапронової кислоти, діцинону (етамзилату), вікасолу, кальцію хлориду, тромбоцитарної маси, тощо.

У разі розвитку анемії (гемоглобін нижче 60 г/л) показані переливання препаратів крові (еритроцитарна маса, заморожені або відмиті еритроцити). Актуальною в цей період є дезінтоксикаційна терапія, інфузійна терапія, вітамінотерапія.

В період відновлення основна увага надається відновленню загального самопочуття і нервово-гуморальної регуляції. З цією метою показано призначення анаболічних стероїдів (неробол, ретаболіл), засоби, що стимулюють центральну нервову систему (сиднокарб, секуринін), загальнозміцнюючі, в тому числі комплекс вітамінів С, Р, А, групи В та інші. Хворі отримують висококалорійну дієту, збагачену білками, вітамінами і поступово переходять на загальний руховий та харчовий режим.

Термін виписки зі стаціонару при відсутності місцевих уражень, як правило, не перевищує 2-3 місяці від моменту опромінення. Повернення до трудової діяльності після перенесеної ГПХ І-ІІІ ступенів важкості можливий через 4-6 місяців. Після стаціонарного лікування показано санаторно-курортне лікування та диспансерне спостереження.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав