АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування. Консервативне лікування гострого панкреатиту має бути комплексним і включати наступні компоненти:

Консервативне лікування гострого панкреатиту має бути комплексним і включати наступні компоненти:

1. Гальмування панкреатичної секреції.: А} абсолютний голод протягом 3-7 днів а іноді і більше; харчування забезпечують вливанням в 'вену-білкових, сольових і вуглеводних розчинів з додаванням вітамінів; б) відсмоктування шлункового і дуоденального вмісту тонким зондом, введеним через ніс, і промивання шлунку холодною лужною водою; залишають постійно зонд в шлунку для попередження попадання шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку і виключення стимуляції секреторної функції підшлункової залози; *)) вкладання міхура з льодом на епігастральній ділянці; *) внутрішньошлункової або товстокишковій. гіпотермія. Для більш ефективного охолодження підшлункової залози застосовують спеціальні апарати для постійного промивання холодною водою (4-7 °, 16-18 °) шлунка [Виноградов В. В. та співавт., 1965] або поперечної ободової кишки [Романов А. І., 1970 ]; д) атропинизации по 0,5 мг 2-3 рази на день або введення ефедрину, папаверину 1-2 мл 20/0 розчину 2-3 рази на день або інших спазмолітичних засобів, які не тільки пригнічують функцію підшлункової залози, але і розслаблюють сфінктер Одді. Хворим із психічними порушеннями рекомендується замість атропіну вводити скополамин (по 1 мл 0,050 / 0 під шкіру). Для пригнічення зовнішньої функції підшлункової залози можна застосовувати бантин, бутилбромид, діамін та ін

2. Боротьба з болем а) ​​новокаїнова блокада. Хороший знеболюючий ефект надає поперекова новокаїнова блокада по А. В. Вишневському або в будь-який інший модифікації, що забезпечує підведення теплового 0,25..% розчину новокаїну в заочеревинного простору. Новокаинизации не тільки знімає біль, але надає потужний протизапальний, ан-тіферментное, антигістамінну дію і підвищує функцію надниркових залоз. Н. С. Макоха і співавт. (1976) при проведенні заочеревинної новокаїнової блокади додають до новокаїну інгібітори; б) новокаїнова терапія. Введення 0,25%. розчину новокаїну у великих дозах, до 600-800 мл, повільно - 20-30 крапель за 1 хв. Внутрішньовенне вливання розчину новокаїну надає і пригнічуючий вплив на функцію підшлункової залози, так як, включаючи судинні рецептори, в значній мірі нейтралізують стимулююча дія секретину; в) застосування промедолу, анальгіну; за відсутності достатнього знеболювального ефекту роблять підшкірні ін'єкції 2% розчину промедолу по 1 - 2 мл через 3-4 год (у першу добу) або 50% розчин анальгіну по 1 мл 3-4 ін'єкція на добу. Не можна застосовувати морфін через його здатності викликати тривалий спазм сфінктера Одді; г) нітрогліцерин під язик, спазмолітики (папаверин, но-шпа 2% розчин по 2 мл; галидор 2,5% розчин по 2 мл, 2-3 рази).

2. Антіферментная терапія. Однією з найважливіших завдань є нейтралізація ферментів, усунення ферментативної терапії токсіеміі дає хороший ефект роблять внутрішньовенні вливання інгібіторів.

Раніше широко застосовувалися тразилол, Цапа, ініпрол і вітчизняний препарат пантріпін. В даний час використовується контрикал, гордокс. Контрикал - добова доза від 80000 до 1200ПЕБДв фізіологічному розчині. Спочатку слід ввести одномоментно 10000-20000 ОД препарату, а потім перейти на повільне крапельне вливання контрикала. Гордокс спочатку лікування вводиться внутрішньовенно повільно у великій дозі 500000 ОД, а потім по 50000 ОД в годину у вигляді тривалої краплинної інфузії. У наступні дні після поліпшення клінічної картини і лабораторних даних поступово зменшують добову дозу до 300000-500000 ОД.

До інгібуючим засобів відноситься епсілонкапроновая кислота.. Вона володіє вираженим кровоспинну дію, що добре доповнює її дію при геморагічних панкреатитах і вираженому зниженні згортання крові. Препарат вводять внутрішньовенно краплинно в 5% розчині по 300-400мл.

Антитрипсиновая дією володіє радянський синтетичний препарат пентоксил. Він пригнічує розвиток запального набряку і попереджає утворення некрозів, а також підвищує імунологічну реактивність організму. Препарат дається по 0,2 г 3-4 рази на день протягом 10-14 днів і рідко викликає побічні явища. Застосовується він і при важких формах гострого панкреатиту.

Подібний дією з пентоксілом препарат метилурацил [який можна застосовувати всередину (по 0,25-0,5 3 рази на день. Після їжі), вводити внутрішньом'язово (по 100-150 мл 0,8% розчину, приготовленого на 0,250 / 0 розчині новокаїну) і внутрішньовенно (по 100-200 мл 0,5% розчину краплинно 2раза на добу). Обидва препарату мають інгібуючим механізмом через свої основні властивості безпосередньо надавати протизапальні дії, анаболизирующего і т. д. Метилурацил пригнічує альтерацію та ексудацію, стимулює процеси проліферації і підвищує антитоксичну функцію печінки [Русаков В. І., 1971]. Комплексне застосування контрикала і метилурацилу підвищує ефективність лікування гострого панкреатиту і скорочує показання до хірургічного втручання. Своєчасно розпочате комплексне лікування хворих в більшості випадків попереджає перехід набряку в некроз.

Крім того, вводиться 4% розчин амідопірину по 10 мл внутрішньом'язово.

Антіферментная дію роблять плазма, альбумін, які вводять внутрішньовенно по 200-250 мл.

Протипоказанням до застосування інгібіторів протеїназ є тромбози, емболії, тромбофлебіти. Необхідно антіферментная терапію проводити під контролем коагулограми.

4. Корекція водно-електролітного балансу. Обсяг інфузійної терапії проводиться під контролем визначення ОЦК і її компонентів, а введення рідини - ЦВД, діурезу і вмісту електролітів а). Розчин Рінгера.-Локка до 2000мл на добу; б) 5% розчин глюкози 1500 мл + інсулін із розрахунку 1 ОД на 3 г цукру; в) 10 мл 10% розчину хлористого кальцію протягом 5-6 діб хвороби; г) суха плазма або 10% альбумін 100 мл; д) гемодез-400 мл повільно, крапельно, внутрішньовенно.

5. Протишокова терапія і підвищення захисних реакцій організму

засновані на запровадження: а) реополіглючоіна або поліглюкіну до 1000 мл внутрішньовенно; б) 200-300 мл 10% розчину альбуміну в) 125 мл гідрокортизону струминно у вену (добова доза З00-Боо мг); г) 2-Змг норадреналіну в добу; переливанні крові, краще свеже цитратної (тяжким хворим бажано налагодити пряме переливання крові 200-500мл).

6. Антиалергічна терапія зводиться до застосування десенсибилизирующие засобів, які володіють та антигістамінним дією: а) 2%. Розчину димедролу по 1-2 мл 2 рази на добу внутрішньом'язово; б) 2,5% розчину піпольфену по 1-2 мл внутрішньом'язово; в) 25 ° / о розчину сірчанокислої магнезії по 10 мл 1 раз на добу; г) 10% розчину хлористого кальцію 10 мл; д) 2% розчину супрастину по 1 мл в м'яз або вену.

7. Протизапальна терапія і боротьба з хірургічною. інфекцією. Проведене комплексне лікування гострого панкреатиту є потужним чинником у боротьбі з інфекцією. З початку захворювання протягом 3-4 днів необхідно призначення невеликих доз антибіотиків тетрациклінового ряду (не більше 10ОООО ОД на добу пеніциліну і стрептоміцину). При ознаках інфекції ці препарати призначаються у великих дозах (до 10-15 млн. ОД пеніциліну).

8. Неспецифічна дезінтаксіонная терапія. При вираженій інтоксикації хороший ефект дає метод форсованого діурезу [Ковальчук В. І., 1972]: а) попередня водна навантаження розчином Рінгера-Локка від 750 до 1500 мл і 500 мл 370 розчину бікарбонату натрію, б) введення ман-нітола з розрахунку 1, 0 на 1 кг маси хворого струйно чи частими, краплями; якщо дозволяє тиск, поєднувати з 20 мл 2,4.% розчину еуфіліну; в) корекція електролітного і білкового балансу: 1000 мл 5% розчину глюкози +50 мл 10% розчину хлористого натрію-1-20 мл 10% розчину хлористого калію плюс 200 мл 1 про / о розчину хлористого кальцію.

9. Останнім часом у Всесоюзному науковому центрі хірургії у Москві (директор - академік Б. В. Петровський) розроблений спосіб лікування гострого панкреатиту із застосуванням гіпербаричної оксигенації (ГБО). При цьому після внутрішньовенного переливання 1,5-2 л розчинів, що поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкіну, поліглюкіну, альбуміну, желатиноля), і водно-електролітних розчинів проводиться сеанс ГБО. Після сеансу тривають інфузійна терапія і медикаментозне лікування. Сеанси ГБО проводяться щодня до купірування больового синдрому, ліквідації ензимної токсемії, абдомінальних та інших ускладнень. Кількість сеансів залежить від тяжкості перебігу захворювання. При легкому перебігу процесу ефект настає після 4-5 сеансів, при важкому - після 5-8. У випадках шоку в перші 2-3 дні проводиться по 2 сеанси на день з інтервалом 6-8 год, тривалість курсу 8-11 сеансів і більше.

Аналіз отриманих результатів показав, що застосування ГБО в комплексному лікуванні сприяє полегшенню перебігу гострого панкреатиту, покращує функції серцево-судинної, дихальної систем, печінки, нирок і інших органів і скорочує терміни лікування, сприяє нормалізації газообміну, ліквідації та профілактики ускладнень, знижує післяопераційну летальність. Абсолютних протипоказань до застосування ГБО немає.

10. Проводиться симптоматична кардіальна терапія.

11. Дієтотерапія при гострому панкреатиті розроблена Г. Н. Акжігітовим і Е. В. Олейниковой (1971). Автори призначали хворим білково-вуглеводну дієту. Дієтотерапія проводилася в два періоди. У перші дні після голодування призначався щадний панкреатический стіл (стіл 1-п), який потім замінявся столом 2-п. Стіл 1-п містить 50 г білків, 25 г жирів і 200 г вуглеводів (1225 кал.). Стіл 2-п складається з 100 г білків, 50 г жирів і 400 г вуглеводів (2450 кал.).

Схема живлення: голод 3-4 дні від початку захворювання, при цьому дозволяється пити боржомі. На 4-7-й день призначається стіл 1-п при легкому перебігу захворювання; на б-ий день при середній тяжкості і важкому перебігу. Стіл 2-п призначається на 8-11-й день при легкому перебігу і на 11-20-й день при важкому перебігу захворювання

МЕНЮ. 1. Супи вегетаріанські, вівсяна, манна, гречана каші, рисова запіканка, макарони з тертим сиром, пудинг сирний. Гарніри: картопляне пюре, тушкована буряк, морква, цвітна капуста.

2. Відварені м'ясо та птиця (або у вигляді парових котлет), докторська ковбаса, риба: тріска, судак), яєчний білок, омлет, суфле, сир, кисле.

3. Фрукти ягоди некислих сортів, соки, киселі, желе, чай з молоком,. Лужні мінеральні води (боржомі, Єсентуки). Хліб вчорашньої випічки, вироби з здобного тіста. Виключаються продукти, що викликають бродіння і підвищену секрецію (капуста, журавлина, соління, маринади, сметана, страви з бобових, жирні і смажені страви).

Досвід більшості хірургів показує, що інтенсивне, комплексне консервативне лікування гострого панкреатиту дає швидкий позитивний ефект, затримує розвиток хвороби, виключає перехід отечной форми панкреатиту в деструктивну і лише невелика кількість хворих потребує ранньому оперативному лікуванні (80/0).

У тих випадках, коли проведена протягом 12-24 год консервативна терапія безуспішна, В. С. Савельєв з співавт. (1973), 0. С. Кочнєв, І. А. Кім, Ф. А. Давлеткільдеев (1978) рекомендують лапароскопічне дренування черевної порожнини з проведенням фракційного перитонеального діалізу. Для цієї мети застосовується розчин, до складу якого входять: розчин Рінгера - Локка (1000-1500 мл), 0,25% розчин новокаїну (500 мл), сульфат канаміцину (2,0), гепарин (1000 ОД), контрикал (20000 ОД), гідрокортизон (50 мг). За добу здійснюється 2-3 сеансу протягом 3-4 сут. Бажано лапароскопічне дренування черевної порожнини доповнювати канюляціі і пролонгованої блокадою круглої зв'язки печінки.

Оперативне лікування Визначення показань до хірургічного лікування до теперішнього часу залишається складною і не до кінця вирішеною проблемою. Багато клініцисти показаннями до екстреної операції вважають: 1) безуспішність консервативної. Терапії при прогресуванні перитоніту та інтоксикації;

2) невпевненість у діагнозі і підозра на гостре захворювання "органів черевної порожнини, відрізнити яку від панкреатиту не представляється можливим; 3) випадки, коли гострий панкреатит ускладнений холециститом і гнійним гострим процесом (абсцес, флегмона).

Хворих оперують із застосуванням інкубаційного наркозу. Звичайно застосовується верхня серединна лапаротомія. Після новокаїнової блокади виконують ретельну ревізію черевної порожнини. Про гострому панкреатиті свідчить серозний чи геморагічний випіт, жирові некрози на великому сальнику, очеревині, різкий набряк або геморагічної просочування кореня брижі поперечної ободової кишки, заочеревинного простору. Доступ до залозі здійснюється через шлунково-ободову в'язку або через малий сальник. При цьому оглядається підшлункова залоза, чорний колір її підтверджує діагноз панкреонекрозу. Оперативне втручання має бути мінімальним за обсягом і малотравматичним.

Якщо виявляється набрякла або геморагічна форма панкреатиту, під залозу вводять 100-150 мл суміші розчинів новокаїну, метилурацилу та інгібітора, підводять дренажі. В даний час всі хірурги додатково - накладають холецістостомію. Черевна порожнина зашивається до дренажей.

При некротичному панкреатиті і гнійному рас плавленні залози видаляють гнійно-некротичні маси, дренують подвійним товстим дренажем без тампонів із забезпеченням постійної аспірації вмісту. Краю шлунково-ободової зв'язки підшиваються до брюшине передньої черевної стінки. Шви на рану до дренажів.

При гострому панкреатиті, ускладненому деструктивним холециститом, проводять холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоха для розвантаження його і вірсунгова протоки. При деструктивному панкреатиті, ускладненому перитонітом, жовтухою, показано дренування грудного лімфатичного протоку [Кочнев О. С., 1978; Трунов, М. А., 1978]. Проводяться й інші, більш складні операції.

Хірургічна тактика при псевдокісти залежить від стадії формування кісти. Марсупіалізація кісти (тобто розтин і вшивання стінки кісти в черевну рану - операція Гуссен-Бауера) в даний час застосовується рідко, в основному при важкому стані хворого або нагноєнні кісти. Просте дренування проводиться розтином кісти по можливості в самій нижній її точці, тобто краще через брижі поперечної ободової кишки. Найбільш часто проводиться внутрішнє дренування, яке полягає в Анастомозірованіе кісти з яким-небудь порожнистим органом (шлунком, дванадцятипалою кишкою, худою кишкою). При тривалому існуванні кісти, коли вона стає рухливою, можна провести висічення її, якщо кіста не повідомляється з великим панкреатичним протоком. При розташуванні кісти в хвостовому відділі підшлункової залози вдаються до резекції частини органу разом з кістою.

Результати лікування. Результати консервативного і хірургічного лікування гострого панкреатиту на сьогодні не цілком задовільні. За даними літератури загальна летальність при гострому панкреатиті становить від 4 до 15% [Алексєєв А. А., 1974; Гуляєв А. В., Крилов Л. Б., 1974; Виноградов В. В. та співавт., 1974; Шалімов А. А. і співавт., 1978], при деструктивних формах панкреатиту незалежно від методу лікування - 50-85. Савельєв В. С., 1978; Філін В. І. та співавт., 1978; Маят В. С. соавт.1979 ]. Своєчасна госпіталізація хворих і суворе виконання програми комплексного лікування повинні призвести до зниження загальної летальності.

Попередження розвитку гострого запалення підшлункової залози має будуватися на обліку поліетіологічності факторів, які призводять до розвитку даного захворювання.

З поліпшенням добробуту радянських людей, з появою достатку різних продуктів харчування та алкогольних напоїв певна частина населення зловживає алкоголем і надмірним харчуванням. Це сприяє розвитку панкреатиту.

Регулярне харчування з обмеженням жирної їжі: жирного м'яса, риби, сметани, кремів, здоби, копченостей і т. д. є одним з основних умов попередження не тільки гострого панкреатиту, а й інших шлунково-кишкових захворювань. Алкоголь, особливо при систематичному вживанні його, згубно впливає на підшлункову залозу, викликаючи в ній незворотні патологічні зміни. Ось чому ще в далекі часи лікарям добре була відома «підшлункова залоза алкоголіків». Боротьба з алкоголізмом - не тільки боротьба за здоровий побут, але і боротьба за здоров'я трудящих.

Таким чином, відмова від рясної їжі та алкогольних напоїв, що підсилюють панкреатичну секрецію і які впливають несприятливо на паренхиму підшлункової залози, необхідно вважати основним профілактичним заходом гострого панкреатиту.

У етіології гострого панкреатиту велике значення мають захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки і т. д. отже, попередження цих захворювань призведе до профілактики гострого панкреатиту.

В цілях профілактики гострого панкреатиту необхідно прагнути створювати найбільш сприятливі умови на роботі і вдома, виключають нервово-психічні пере збудження. Розумне ставлення до навколишнього, оптимізм у житті, бажання правильно зрозуміти співробітника і близької людини і надати їм в складній ситуації необхідну допомогу - запорука попередження багатьох хвороб і, зокрема, панкреатиту.

Населення має знати, що раптова поява болю в животі з швидким наростанням важкого стану (колапс, шок) вимагає негайного звернення за допомогою і лікарю

Рекомендується для профілактики хвороб взагалі і гострого панкреатиту зокрема ведення розумного способу життя, чергування роботи з відпочинком, використання відпустки в санаторно-курортних умовах, а також заняття спортом.

План лікування курує хворого.

Планується консервативне лікування хворого.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав