АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

№ истории болезни 1431

Отделение трансплантологии и гепатобилиарной хирургии.

Пациентка Жексембаева Б., 1953 г.р., поступила в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, увеличение объема живота, желтушность кожных покровов.

Anamnesis morbi: Со слов болеет в течение 4-х лет, когда впервые стала отмечать умеренный дискомфорт в правом подреберье после приема жирной пищи, физических нагрузок, утомляемость. При амбулаторном обследовании в ноябре 2012 года, впервые обнаружено гепатоспленомегалия, в биохимических анализах отмечается повышение трансаминаз в 2-3 раза от нормы, положительный эффект после курсовой терапии гепатопротекторами в июне 2013 г. Получила лечение в условиях АО «РНЦ НМП» с 25.09.2013 г. по 08.10.2013 г. с диагнозом: «Цирроз печени, вирусной этиологии «В»+ «Д», класс тяжести А по Чайльд – Пью. Портальная гипертензия II ст.ВРВП II ст.осложненное кровотечением легкой степени тяжести. Гиперспленизм. Последняя госпитализация в АО «ННЦОиТ» с 20.11-30.11.2014г. с диагнозом: Цирроз печени субкомпенсированный (Child 10,MELD - 9) в исходе вирусного гепатита B+D (HBVDNA и HBVRNA+).

Неоднократно находилась в стационарном лечении в условиях ГКП на ПВХ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Сегодня утром боли усилились в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи, была доставлена в приемный покой ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Осмотрена, госпитализирована в отделение трансплантологии и гепатобилиарной хирургии.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Травм не было. В 1971году - аппендэктомия. В 1990 году - геморроидэктомия. В анамнезе неоднократно проводились гемотрансфузия, без осложнений. На «Д» учете у гепатолога по поводу цирроза печени, получает противовирусную, гепатопротективную терапию, мочегонные препараты. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status praesens objectivus: Общее состояние больной тяжелой степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена постгеморрагической анемией и интоксикацией. Сознание ясное, продуктивному контакту доступна, адекватна. Нормостенического телосложения, нормального питания. Рост -166 см. Вес – 62 кг. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Температура тела 36,2^оС. Дыхание через нос, свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Гемодинамические показатели стабильные. АД 110/70 мм. рт.ст. PS 94 ударов в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет асцита, имеется послеоперационный рубец по Волковичу-Дьяконову, в удовлетворительном состоянии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят

Per rectum – тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала обычного цвета.

ОАК: лейкоциты- 6,8*10⁹/л, эритроциты- 3,09*10¹²/л, Нв- 105 г/л, тромбоциты- 57*10^9/л, Нт-30,8%.

ОАМ: цвет- желт., реакция- кислая, отн.плотность- 1016, белок- 0,735 г/л, эрит.- З большое количество,лей – большое количество.

БАК: общ.билирубин-38 мкмоль/л, прямой-12,0мкмоль/л, АсаТ – 58 е/1,АлаТ-19е/1, амилаза-92 е/1.

Коагулограмма: АЧТВ -42 сек;ПВ- 20,9 сек, МНО-1,44, фибриноген- 3,0г/л; ТВ 17,2 сек.

УЗИ органов брюшной полости: Печень, размеры 77 х 113мм, не увеличен. Контуры печени ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. V.portae – 15мм. Внутрипеченочные протоки расширены. Желчный пузырь, овальной формы, размеры 72х30мм. Стенка пузыря уплотнены, утолщены до 6 мм. В полости эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры железы ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. В брюшной полости свободная жидкость в большом количестве. Заключение: Диффузные изменения в печени. Цирроз печени. Признаки портальной гипертензии. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Спленомегалия. Асцит.

Осмотр терапевта. Диагноз: Цирроз печени в исходе гепатита В + Д. Хронический атрофический гастрит. ГЭРБ. Постгеморрагическая анемия. Артериальная гипертензия I, риск I.

Проведенное лечение:

1. Операция 12.01.15: Гепатэктомия, трансплантация печени.

2. Медикаменты: (указать наименование препарата, дозу, кратность, длительность применения)

1. Семулект 20мг 2р/д в/в №2;

2. Програф 0,5 -№1; 1,0 -№1; 2,0 -2р/д №3; 2,5 мг – 2 раза №2; 3,0- 2 раза №10; 3,5 мг – 2 раза №5;4,0 – 2 раза № 6; 4,5 – 2 раза №7.

3. Селлсепт 1,0- 2 раза перорально № 4, 500мг 2р/д №1;

4. Майфортик 720 мг -2 раза №14; + 900 мг № 7;

5. Метилпред 50мг 4р/д №1; 40мг 4р/д №1; 30мг 4р/д №1; 20мг 4р/д №8;20мг 2р/д №2; 20мг 1р/д №1.

6. Преднизолон 5 мг х4р/д №12; 5мгх3р/д №4; 5мгх2р/д №6;

7. Фортум 2,0 3р/д №11;

8. Атенатив 500 №14, 500мг 4р/д №6;

9. Норфлук 100мг в/в №9;

10. Гепамерц 10мгх2р/д в/в №8;

11. Лазикс 20мг №9;

12. Меропенем 500мгх2р/д в/в №6;

13. Амлодипин 5мгх2р/д №4;

14. Физиотенз 0,4мгх2р/д №2;

15. Ингаляции с Амбробене 3р/д №10;

16. Кабелен 2000 в/в №2;

17. Инфезол 500 №4;

18. КМА 500 №4;

19. Альбумин 10% 200мл №4; 20% 100мл №1;

20. Ксефокам 8мг 3р/д №1;

21. Контролок 40мг №12;

22. Атенолол 25мг 2р/д №4;

23. Бараклюд 1мг 1р/д №4;

24. NaCl 0,9% 4350мл.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав