АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Болей, нарушения функции и чувства скованности в суставах, уменьшения объема активных и пассивных движений не отмечает

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Болей, нарушения функции и чувства скованности в суставах, уменьшения объема активных и пассивных движений не отмечает.

Мышечная система развита удовлетворительно, степень развития мышц умеренная, судорог больная не отмечает, болезненность мышц при пальпации отсутствует, тонус их в норме.

Костно-суставная система.

Осанка ровная, походка обычная, деформации костей и болезненности при пальпации не отмечается, искривления отделов позвоночника нет.

Суставы обычной конфигурации, не отечны, деформации нет, изменений кожи и мягких тканей над суставами нет, гиперемии и гипертермии кожи над поверхностью суставов не выявлено, ограничения активных и пассивных движений в суставах (коленные, локтевые, плечевые) нет, болезненность при движении в суставах отсутствует.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб на кашель, одышку, боли в области грудной клетки не предъявляет.

Осмотр: грудная клетка правильной формы, симметричная, ЧДД= 18/мин, дыхание ритмичное; слизистая зева розового цвета, влажная; отека, гиперемии слизистой зева нет, инъекции сосудов не отмечается.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание в области всех сегментов легких симметричное, не ослаблено.

Высота стояния верхушек легких:

-спереди - 3 см. над ключицами

-сзади - на уровне остистых отростков VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига - 4 см с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный во всех отделах легких.

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония в норме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалоб на сердцебиение, боли в области сердца, чувство перебоев в работе сердца, чувство сдавления за грудиной не предъявляет. Обычное давление 100/60 мм.рт.ст, Отеков на ногах, одышки нет.

Объективные данные.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, ритмичный, шириной примерно 2см, удовлетворительной силы и резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частота пульса = 100 \мин, хорошего наполнения и напряжения.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца

Правая: IV межреберье - на 2см от правого края грудины

III межреберье – по правому краю грудины

II межреберье – по правому краю грудины

Левая: V межреберье – на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии

IV межреберье – на 2 см от левого края грудины

III межреберье – на 1 см от левого края грудины

II межреберье – по левому краю грудины

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – в IV межреберье по левому краю грудины

Левая – в V межреберье на 3 см кнутри от средне-ключичной линии

Верхняя - на IV ребре

Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме справа и слева, не смещены; сердце имеет нормальную конфигурацию; границы абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.

Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, поперечник сердца- 12 см.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные; шумов нет, изолированного приглушения или усиления сердечных тонов не отмечается по всем аускультативным точкам.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Объективные данные.

Полость рта, зев: кариозных зубов нет, десны розовые, влажные, зев не гиперемирован, инъекции сосудов не отмечается, язык обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричен, не вздут.

Пальпация. Поверхностная (ориентировочная пальпация) передней брюшной стенки- болезненность внизу живота, в левом подвздошной области, брюшная стенка напряжена.

Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Филатова. Глубокая скользящая топографическая пальпация по Образцову – Стражеско болезненна.

Перкуторно определяется свободная жидкость в левом боковом канале.

Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно подвижного, безболезненного тяжа. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Печень по краю реберной дуги.

Перкуссия печени

По правой среднеключичной линии 10см

По средней линии тела 8см

По краю левой реберной дуги 6см

Селезенка не пальпируется..

При пальпации области желчного пузыря болезненности нет.

Симптомов раздражения брюшины нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Болей в области почек, при мочеиспускании нет, моча светло-желтого цвета, без патологических примесей.

Поясничная область визуально не изменена, пальпация почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, отеков нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Без признаков явной патологии. Щитовидная железа не пальпируется, увеличения конечностей, ожирения, пигментации кожи, жажды, полиурии не отмечается, выражение лица спокойное.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

В месте, времени, собственной личности ориентирована, находится в ясном сознании. Мышление, речь, память, произвольное и непроизвольное внимание не нарушены, сон глубокий, спокойный, продолжительный. Расстройств восприятия и эмоциональной сферы не выявлено, расстройств речи, письма, профессиональных навыков не отмечается.

Рефлексы сохранены. Обоняние не нарушено. Поля зрения не нарушены, зрачки D=S, реакция на свет сохранена, глазные щели равные, нормальной величины, состояние глазных яблок обычное, конвергенция не нарушена, температурная, болевая, тактильная чувствительность в норме. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Слух сохранен. Язык по средней линии. Патологические стопные рефлексы отсутствуют, рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив, от средней линии не отклонен, походка обычная.

Зрение – в норме. Слух не нарушен. Обоняние, вкус, осязание в норме.

7. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Наружние половые органы развиты правильно, без особенностей.

ОЗ: Слизистая влагалища обычной окраски.

Шейка матки эпителизированная

PV: влагалище узкое, шейка матки коническая, плотная до 2.5 см, не деформирована. Наружный маточный зев закрытый. Цервикальный канал не проходим. Матка в anteflexio, нормальных размеров, плотная, смещение матки болезненно.

Правые придатка осмотр затруднен из-за напряжения брюшной стенки.

Левые придатки болезненны при пальпации, увеличены.

Влагалищные своды – нависание заднего свода.

Выделения слизистые, умеренные.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав