АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ РАН В I ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Хирургическая обработка гнойного очага – это основной метод, применяемый для решения первой задачи I фазы - отторжение некротических тканей и их эвакуация.

По современным представлениям понятие «хирургическая обработка гнойной раны» включает в себя два основных элемента (этапа):

— широкое рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных за­теков;

— радикальное иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей с обеспечением условий последующего дренирования раны.

Хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага) преследует следующие основные цели:

— удаление из организма гнойно-некротического очага — нежизне­способных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорга­низмов;

— обеспечение условий для полноценного оттока раневого отде­ляемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и тем самым снижения общей интоксикации организма;

— создание предпосылок для благоприятного течения воспали­тельного процесса — снижения гипергидратации и ацидоза, нормали­зации метаболизма тканей и др.

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от строгого соблюдения ряда обязательных правил.

– Операцию следует выполнять в условиях строгой асептики для предотвращения вторичного инфицирования тканей госпитальной микрофлорой, нередко устойчивой к большинству антибактериальных препаратов. Выполнение правил асептики и антисептики – не признак хорошего тона, а правило!

– Качественное выполнение хирургической обработки гнойного очага в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной ане­стезии, которую наилучшим образом обеспечивают различные виды об­щего обезболивания. Местная инфильтрационная анестезия не всегда полностью купирует болевой синдром; проведение дополнительной ин­фильтрации тканей раствором анестетика болезненно, усугубляет нарушения местной микроциркуляции, способствует распространению инфек­ции, наносит определенную травму тканям. Поэтому, если выполнение вмешательства под общим обезболи­ванием по тем или иным причинам не­возможно, следует прибегать к провод­никовой анестезии или внутрикостному обезболи­ванию. При вынужденном применении местной (инфильтрационной) анесте­зии следует обезболивание зоны гной­ного очага проводить введением анестетика за пределами инфильтрации тканей с дополнительным обезболиванием кожи по типу «лимонной корочки» по ходу предполагаемого разреза.

– Рассечение тканей (разрез) следует рассматривать как оперативный доступ, необходимый для ревизии и выполнения основного этапа хи­рургической обработки раны — удаления нежизнеспособных тканей. Поэтому длина кож­ного разреза, если позволяет локализация гнойника, должна соответ­ствовать его протяженности. Если в дальнейшем планируют лечить рану под повязкой, целесообразно иссечь полоску кожи полуовальными раз­резами. Это обеспечивает некоторое зияние кожных краев раны, что улучшает условия дренирования гнойной полости и уменьшает болез­ненность перевязок (Даценко Б.М., 1995).

– При ревизии очага инфек­ции определяют характер и объем пораженных тканей, возможность их удаления с учетом анатомических особенностей области, степень распространения гнойно-воспалительного процесса. Ревизия должна быть щадящей, так как грубые манипуляции (разрывание пальцами «перемычек» и др.) лишь способствуют увеличению зоны повреждения и распространению инфекции на непораженные ткани.

– Нежизнеспособные ткани удаляются в направлении от поверхностных ее слоев к более глубоким. К сожалению, до настоящего времени объем выполнения этого этапа вмешательства трактуется хирургами по-разному. Чаще после доста­точного рассечения в зоне гнойного очага со вскрытием всех гнойных затеков под визуальным контролем хирурги иссекают лишь явно некротизированные ткани с последующим дренированием раны различ­ными способами (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1975; О.К. Скобелкин и соавт., 1980; Н.Н. Каншин, 1981. и др.). Другие хирурги (М.И. Кузин, 1981; Б.М. Костюченок, 1982; В.А. Карлов, 1982, и др.) стоят на позициях необходимости более радикального (максимального) удаления всего гнойнонекротического секвестра. Основу разногласий в этом вопросе, как указывают Б.М. Костюченок и В.А.Карлов (1990), составляют трудности, возникающие из-за отсутст­вия простых и объективных признаков распознавания нежизнеспособ­ности тканей по ходу операции. Авторы утверждают, что достаточно надежными признаками жизнеспособности тканей следует считать появ­ление в процессе иссечения обильного капиллярного кровотечения, хо­рошего сокращения мышц, а также яркий цвет остающихся тканей.

При условии отсутствия возможности визуальной ревизии гнойного очага, что характерно челюстно-лицевой области, мы поддерживаем первую позицию.

– Нецелесообразно вместо операции производить пунк­цию гнойников с аспирацией гноя и последующим введением антибак­териальных препаратов. Несмотря на положительные отзывы отдельных авторов, использующих данный метод (В.М. Буянов, 1982), его не сле­дует применять в современных условиях. Считаем также нерациональ­ным метод, предложенный Н.Н. Каншиным (1974, 1980), — вскрытие гнойного очага небольшим разрезом с последующим длительным его промыванием и аспирацией содержимого. Через небольшой разрез невозможно произвести полноценную ревизию гнойной полости, остаются карманы и затеки, некротические секвестры. Требуется длительный срок для их лизиса и вымывания, что исключает возможность быстрого и благоприятного течения процесса.

– Хирургическое лечение различного рода нагноительных процессов будет более успешным, если предстоящая операция планируется с уче­том анатомо-топографических особенностей зоны вмешательства.

Коллективный опыт многих хирургов убедительно доказал, что при хирургической обработке гнойных ран различной этиологии и лока­лизации полное иссечение всех нежизнеспособных тканей практически невозможно (Б.М.Костюченок с соавт., 1990). Особенно сложным является «радикальная» некрэктомия в зоне сосудистонервных пучков, глубоких клетчаточных пространствах и т. д. Поэтому рациональным является стремление к максимальному снижению уровня микробной обсемененности раны в процессе ее хирургической обработки. В этих целях используется раз­работанный в последние годы ряд методов физического воздействия на рану с помощью различных технических средств.

Н.К. Голобородько сов­местно с С.Р. Галимовым в 1977 создали специальный переносной аппарат, обеспечива­ющий подачу пульсирующей струи жидкости на раневую поверхность под давлением 303 кПа (3 атм). Регулируемая частота пульсаций со­ставляет от 100 до 1000 в 1 мин; количество расходуемой жидкости на 1 обработку — от 4 до 8 л. Одновременно с промыванием производят вакуум-аспирацию. Авторами было показано, что пульси­рующая струя жидкости более (в 3—4 раза) эффективно удаляет из раны дестрит и микроорганизмы, чем ее промывание под давлением, но без пульсации.

М.И.Кузиным и соавторами (1981), по­казали,, когда эта методика дополняла стандартную хирургическую обработку раны, ре­зультаты были удовлетворительными. Авторами проведена сравнительная бактериологическая оценка трех видов жидкости для об­работки ран пульсирующей струёй — водопроводной воды, фурацилина и раствора антибиотика канамицина в дозе 2 г/л. Существенных раз­личий не отмечено, что свидетельствует: эффективность очищения ран от микробов носит преимущественно механический характер.

К сожалению, в публикациях, оценивающих метод обработки ран пульсирующей струёй жидкости, отсутствуют данные о ее поврежда­ющем действии под давлением 3030 кПа (3 атм) на ткани с нарушенной микроциркуляцией. К недостаткам способа следует также отнести оче­видную опасность бактериального загрязнения операционной вследствие разбрызгивания инфицированного раствора.

Метод вакуумной обработки ран также направлен на механическое удаление из нее микрофлоры после стандартной хирургической обра­ботки (Охотский В.П. 1980) Принцип методики известен и достаточно широко используется в прак­тической хирургии по «упрощенному» варианту, когда с помощью стандартного вакуум-отсоса из гнойных полостей и глубоких ран удаляется содержимое в виде экссудата и детрита. Вакуумирование раны производится при раз­режении 101 кПа (1 атм).Плотно прижимая наконечник трубки, идущей от вакуумной уста­новки к тканям раны, его перемещают по всей площади раны, которую при этом орошают раствором антисептика. Обработку производят до появления диффузного капиллярного кровотечения.

Проведенные микробиологические исследования показали, что в ре­зультате вакуумной обработки гнойной раны ее микробная обсемененность снижалась с 5,2 • 10⁴ ± 2 • 10⁴ (результаты после хирургического этапа обработки) до 2,3 • 10³ ± 9 • 10² микробных тел.

Метод вакуумирования раны эффективно дополняет этап ее хирургической обработки, существенно снижая уровень микробной обсемененности поверхности раны. Для его широкого применения необ­ходима соответствующая аппаратура; необходимы также более глубокие исследования по обоснованию степеней разрежения, которое не должно вызывать дополнительного повреждения тканей раны.

Применение лазерного излучения для лечения гнойно-воспалитель­ных заболеваний экспериментально и клинически обосновано в работах О.К. Скобелкина и соавторов (1978, 1980), В.И. Стручкова и соавторов (1978) и др. Особенности излучения углекислотного лазера обеспечивают испарение некротизированных тка­ней с плотных гнойных налетов с поверхности раны (лазерная некрэктомия и стерилизация раны):

В настоящее время в клинике используют отечественные лазерные установки «Скальпель», «Разбор» или «Ромашка». Высокая энергетическая мощность СО₂ -лазеров позволяет использовать их сфо­кусированный луч по типу лазерного скальпеля: благодаря эффекту фотокоагуляции, луч лазера вызывает в месте воздействия на ткани мгновенное вскипание и испарение жидкой части с обугливанием плот­ных субстанций. По данным С.Д. Плетнева и соавторов (1983), ширина зоны коагуляционного некроза составляет 295—440 мкм. Под зоной коагуляции располагается зона деструктивных (альтеративиых) изменений толщи­ной 600—900 мкм. Стерилизация раневой поверхности после лазерной обработки достигается в 81—90 % наблюдений (М.В.Смольянинов, 1979; В.А.Дербенев, 1983).

Результаты использования «лазерного скальпеля» для хирургической обработки гнойного очага нельзя признать удовлетворительными. Так, по данным Института хирургии им. А.В. Вишневского (Б.М. Костюченок и соавт.» 1990), имеющего значительный опыт работы с С0₂-лазерами, после их применения в процессе обработки гнойного очага с последующим наложением на рану первичных или первично отсро­ченных швов (с проточным дренированием) нагноение раны отмечено в 57 % наблюдений. Неудачи, как подчеркивают авторы, не связаны с техникой операции, а обусловлены изменениями, происходящими в ране после ее обработки лазерным лучом: трудно представить, что такая рана, стенка которой представлена коагуляционным струпом толщиной до 2 мм, может зажить первичным натяжением. Действительно, наличие плотного струпа нарушает отток из раны, и в случае сохранения под ним (в глубине тканей) инфекции, нагноение неизбежно. Этому спо­собствуют особенности заживления такой раны (Д.С. Саркисов и соавт., 1984): отторжение некротической зоны замедлено и происходит при полном отсутствии лейкоцитарного демаркационного вала. Выраженные и пролонгированные нарушения кровообращения в подлежащих тканях жизнеспособной зоны способствуют их микробному обсеменению с развитием вторичных некрозов.

К сказанному следует добавить, что лазерные установки сравнитель­но дороги, требуют специальных операционных и инженерного обес­печения; необходимы специально обученный персонал и значительные материальные затраты. Поэтому в существующих вариантах приме­нение «лазерного скальпеля» мало оправдано как с экономических, так и клинических позиций.

Большой интерес представляет лазеротерапия с помощью воздействия низкоинтенсивного лазерного излуче­ния. Лазерный аппарат "Оптодан" с полупроводниковым излуча­телем, генерирующим импульсный свет (длина волны 0,85— 0,98 мкм, частота — до 2 кГц, мощность — до 4 Вт), предна­значен для эксплуатации на рабочем месте стоматолога, в операционных, перевязочных.

Лазерный свет обладает широким спектром профилактичес­кого и лечебного действия. Он вызывает выраженный проти­вовоспалительный и противоотечный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых сте­нок, обладает фибрино- и тромболитическими свойствами, стимулирует обмен и повышает содержание кислорода в тка­нях, ускоряет заживление ран, предотвращает образование руб­цов после операций и травм, оказывает нейротропное, аналгезирующее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие, стимулирует систе­му иммунной защиты, снижает патогенность микрофлоры, повышает ее чувствительность к антибиотикам и т.п.

Обработка гнойных ран ультразвуком также основана на принципе физического воздействия на раневую микрофлору и гнойно-некроти­ческий детрит. Известно, что ультразвуковые колебания вызывают де­струкцию клеток микроорганизмов, обусловленную физическими эф­фектами (Оганесян М.А. и соавт., 1982), усиливают противомикробное действие антибактериальных препаратов (Т.М. Сабельникова, 1980), облегчают механическое очи­щение тканей от некрозов и микрофлоры (Кабанов А.Н. и соавт., 1982).

Разработаны два основных способа ультразвуковой обработки ран: «ультразвуковым ножом» и метод озвучивания (ультразвуковой кави­тации) гнойной раны, полость которой предварительно заполняется антимикробным раствором.

Применение «ультразвукового ножа» для обработки ран было обосновано экспериментальными и клиническими ис­следованиями В.А. Полякова и Г.Г. Чемянова (1977). Достоверных дан­ных о подавлении раневой микрофлоры авторами получено не было. Более того, Ф. Чорня и 3. Макаев (1974) в эксперименте доказали, что методы ультразвуковой обработки раны без применения антисеп­тиков или антибиотиков не в состоянии предупредить развитие ин­фекции, а сам ультразвук оказывает повреждающее (вплоть до некроза) действие на малоизмененные воспаленные мягкие ткани (С. Тарасов и соавт.» 1974; П.И. Младенцев и соавт., 1986).

Метод ультразвуковой кавитации гнойных ран получил развитие в работах В.В. Черкашина и А.А. Орлова (1977). Озвучивание раны, заполненной антимикробным раст­вором, осуществлялось с помощью аппарата УРСК-7Н (в настоящее время чаще используются модели УРСК-7Н-18 или УРСК-7Н-22) с набором модифицированных концентраторов излучения). Волноводы с диаметром излучающей поверхности от 4 до 8 мм в процессе озву­чивания раны должны проходить возможно ближе к ее поверхности, но не касаться тканей. Время обработки, в процессе которой содер­жащийся в ране раствор с эмульгированным отделяемым неоднократно окисляется, составляет от 3 до 10 мин.

Авторы отмечали, что метод ультразвуковой кавитации обеспечивает подавление роста микрофлоры, более быстрое очищение ран, интен­сивный рост грануляций и сокращение общих сроков лечения. Несомненные достоинства метода ультразвуковой кавитации опре­делили его клиническое использование для лечения гнойных ран и поло­стных образований.

При лечении одонтогенных флегмон, целесообразно использовать способ ультразвуковой обработки раны, предложенный Г.Е. Цыбровым (1983). Автор разработал технологию и аппаратуру для обработки в аэрозольном режиме. Способ заключается в подаче на раневую поверхность лекар­ственного вещества в виде эшелонов аэрозольных частиц, об­разующихся на торце волновода под действием ультразвуковых колебаний. Частицы аэрозоля под влиянием ультразвуковых колебаний слетают с торца волновода и ударяются о тонкий слой лекарственного раствора на поверхности раны с частотой ультразвука (26,5 кГц). Акустические потоки, возникающие в слое жидкости, передаются на подлежащие ткани. При этом визуально контролируется расположение рабочей поверхности волновода по отношению к раневой поверхности, что снижает вероятность дополнительной травматизации тканей волново­дом.

Метод криовоздействия на гнойную рану разработан недостаточно. В эксперименте показано (Б.П. Сандомирский и соавт., 1981), что умеренно низкие температуры улучшают процессы микроциркуляции в ране, а криоаппликации (-196 °С) способствуют ускорению очищения раны, стимулируют процессы репарации. До­стоверных доказательств повреждающего действия холода на микроф­лору не получено.

Для низкотемпературного воздействия на гнойную рану обычно используют образцы автономной криогенной аппаратуры, работающие за счет внешнего (естественного) теплопритока. С помощью «Криодеструктора дерматологического» (КД-3) осуществляется криоаппликация. Аппликатор снабжен 4 сменными наконечниками с диа­метром охлаждающих поверхно­стей от 3 до 16 мм.

Удобен также в работе криогенный аппарат КАС-01, позволяющий осуществить холодовое воздействие на поверхностные ткани раны путем распыления жидкого азота на ограниченную ее повер­хность. Широкому использованию метода криовоздействия на гнойную рану препятствует отсутствие возможности четко дозированного криовоздействия на ткани, чтобы исключить холодовое повреждение подлежащих зоне некроза нормальных тканей (Б.М.Даценко и соавт., 1990).

Представленные выше методы физического воздействия на гнойную рану, дополняющие (оптимизирующие) этап ее хирургической обра­ботки, позволяют улучшить ее результаты за счет более качественного очищения раны от патогенной микрофлоры и гнойно-некротического детрита. Проведенная качественно и в полном объеме хирургическая обработка гнойной раны является условием и залогом ее дальнейшего успешного лечения.

Наличие в ране некротических тканей не только препятствует раз­витию грануляций, но и поддерживает активность патогенной микро­флоры, являясь оптимальным субстратом ее питания. Щадящая (бес­кровная) методика очищения ран от некротических тканей разработана на основе местного применения на рану различного рода ферментов. Их способность разжижать раневой экссудат и растворять гнойно-не­кротические налеты путем гидролитического разложения клеточных остатков, белковых тел, фибрина, казеина и денатурированного кол­лагена была четко установлена в начале нашего столетия. В короткие сроки протеолитические ферменты завоевали признание у клиницистов, которые в целях некролизиса использовали как различные пептидазы, так и химотрипсин (Leukase), трипсин, фибринолизин (Fibrolan\Elase), стрептокиназу, а также нуклеазы, например, дезоксирибонуклеазу (Fibrolan). А.В. Григорян, В.К. Гостищев и др (1980) показали, что местное применение протеолитических ферментов обеспечивает быстрое и без­болезненное очищение ран («химическая некрэктомия»), оказывает на ткани противовоспалительное и противоотечное действие; расщепляя девитализированные белки, протеолитические ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, повышают ихдоступность воздействию антибактериальных препаратов. Метод поз­воляет сократить сроки лечения больных с гнойными ранами в 1,5—2 раза.

Общим недостатком всех протеаз при местном применении является кратковременность их действия в гнойной ране; эти энзимы быстро подвергаются расщеплению тканевыми и сывороточными ингибиторами крови и через 15—30 мин теряют свою активность. Кроме того, все протеазы не оказывают лизирующего действия на коллаген (X. Шарма, 1978), поэтому полного очищения раны добиться с их помощью практически невозможно. Этими причинами, видимо, следует объяснить, что применение протеолитических ферментов не привело к существенному сокращению сроков лечения больных с местной гнойной инфекцией. Н.М. Александров (1986) прямо указывает, что надежда на протеолитические ферменты как средство раннего удаления (лизиса) мертвых тканей не оправдалась.

Известно, что первая фаза раневого процесса характеризуется вы­раженной воспалительной реакцией, что в значительной мере обус­ловлено активностью ферментативных процессов в ране. Ферменты бак­териального и тканевого генеза, катализируя реакции воспаления, могут оказывать на ткани повреждающее действие и способствовать развитию инфекции. В этих условиях целесообразность применения протеоли­тических ферментов вызывает сомнение, т. к. в гнойно-некротической ране активность содержащихся в ней протеолитических ферментов мо­жет быть чрезмерно высокой (М.И. Кузин, 1981). Необходимо пред­варительно определять активность протеаз и лишь с учетом данных этого анализа назначать либо протеолитические ферменты, либо их ингибиторы.

Среди указанных недостатков, присущих всем протеазам, главным является неспособность их к разложению коллагена, лизис которого обеспечивается за счет специфических ферментов, так называемых коллагеназ, оптимум активности которых наблюдается при рН 7.

Коллагеназы — это ферменты, способные превращать нативный, нерастворимый фиброзный коллаген в растворимый путем расщепления пептидных связей в физиологических условиях при определенных ве­личине рН и температуре, который разруша­ется под воздействием большинства протеаз.

Коллагеназа, используемая в составе выпускаемой за рубежом мази «Ируксол», представ­ляет собой смесь ферментов, основными компонентами которой является клостриодиопептидаза, обладающая специфическим действием в отношении субстрата — коллагена, кроме того, к ней примешиваются «сопут­ствующие» пептидазы (амидаза, эстераза), обладающие неспецифичес­ким протеолитическим действием.

Наряду с некролизизом в ране коллагеназы, растворяя раневой экс­судат, обволакивающий микробную клетку, облегчают доступ к ней различных антибактериальных препаратов. Учитывая, что коллагеназа хорошо совместима с антибиотиками (но не с антисептиками), идея их сочетанного использования нашла воплощение в мази «Ируксол» путем введения в ее состав хлорамфеникола (1 %). Поэтому мазь «Ируксол» оказывает полное лизирующее действие на некротические ткани и одновременно обеспечивает быстрое очищение раны от пато­генной микрофлоры.

Местное применение некролитических препаратов рационально для лечения ран в 1-й фазе раневого процесса. В фазе репарации раны протеазы могут угнетать образование и рост грануляционной ткани. Поэтому основы для мазей с некролитическими веществами должны быть гидрофильными и поглощать раневой экссудат. В этом плане состав мази «Ируксол», приготовленной на гидрофобной основе, несмотря на положительный опыт ее клинического применения (Я. Хальбгевакс, 1978), не является до конца рациональным.

Определенное значение в клинической прак­тике сохраняет также салициловая кислота, используемая для химической некрэктомии при лечении гнойных ран (Сызганов, 1986).

Дренирование гнойной раны является одним из самых старых ме­тодов ее лечения, сущность которого сводится к обеспечению оттока из раневой полости. При этом удаляется гнойный экссудат, продукты тканевого распада и бактериальные токсины. Создаются благоприятные условия для скорейшего очищения раны от некротических тканей и неблагоприятные — для размножения микроорганизмов, так как уда­ление нежизнеспособных тканей из раны лишает их оптимальной пита­тельной среды.

Различают пассивное и активное дренирование раны. В первом слу­чае гнойное отделяемое оттекает из раны в силу тяжести, во втором отток обеспечивается с помощью специальных устройств, работающих на разрежение. Активную аспирацию гнойного содержимого из раны нередко сочетают с промыванием ее полости раствором антисептика.

Пассивное дренирование раны осуществляют с помощью различного вида дренажей. Чаще в этих целях находят применение трубочные дренажи, представляющие собой перфорированные (на величину раны) трубки из резины, полихлорвинила, полиэтилена, фторопласта и др.; лучшими являются силиконовые (кремнийорганические) трубки, однопросветные с многочисленными отверстиями или двухпросветные. Все реже в качестве дренажей используют резиновые (перчаточные) выпускники и марлевые тампоны.

Важно подчеркнуть, что гигроскопическое действие марлевого там­пона крайне непродолжительно. Уже через несколько часов там­пон превращается в пропитанную гноем пробку, препятствующую отто­ку из раны. Необходима замена тампонов каждые 4—б ч, что трудновыполнимо в больничных условиях и малооправдано кли­нически. Резиновые выпускники не обладают отсасывающей (гигро­скопической) активностью, а расчет на их капиллярные свойства (принцип «фитиля») не оправдан вследствие высокой вязкости гнойного содержимого раны. Поэтому методы тампонирования гнойной раны или дренирования ее с помощью выпускников должны быть полностью оставлены, как затрудняющие отток раневого отделяемого и тем самым способствующие прогрессированию гнойного процесса. Сказанное, одна­ко, не имеет какого-либо отношения к использованию тампона по дру­гим показаниям: с целью гемостаза или отграничения полости формирующегося абсцесса, а также в качестве «основы» при местном медикаментозном лечении ран.

Таким образом, для лечения гнойной раны методом ее дренирования после хирургической обработки наиболее целесообразно использование трубочных дренажей различного диаметра: от 2—5 мм — при срав­нительно небольших ранах, до 10—22 мм — при обширных и глубоких травматических повреждениях. При этом весьма важное значение имеет техника дренирования раны: для обеспечения достаточного оттока дренажная трубка должна быть уложена по дну ее, а не «торчать» вертикально. Дренаж следует установить таким образом, чтобы его наружный конец располагался по возможности ниже раны с учетом положения, которое занимает больной в постели. Нередко удается выведение дренажа через контрапертуру, обеспечивая ему положение, максимально выгодное для осуществления оттока. Значение этого приема оправдано также с клинических позиций: значительно реже воспалительные изменения вокруг дренажа развива­ются в тех случаях, конца трубка выводится из раны через здоровые ткани.

При сложной конфигурации раны с наличием отдельных полостей и карманов необходимо использовать несколько дренажей, каждый из которых дренирует отдельный затек.

Оценивая положительно трубочный дренаж по конструктивным ха­рактеристикам, следует подчеркнуть, что его использование для дренирования гнойной раны имеет существенные ограничения. Дело в том, что используемый с этой целью принцип пассивного оттока не позволяет обеспечить хорошую эвакуацию гноя из всех участков раны, особенно, если рана обширная и имеются глубокие карманы; густой гной и обрывки тканей плохо выделяются по дренажам из-за высокой вязкости и механической задержки. В короткие сроки, уже через б—12—18 ч (в зависимости от характера раневого содержимого), трубочные дренажи забиваются фибрином и густыми мас­сами гноя. По ходу дренажей образуются воспалительные барьеры и лишь после их смещения повязки вокруг дренажа начинают промокать. Кроме того, часто применяемые резиновые трубки оказывают опреде­ленное повреждающее действие на ткани, в связи с чем ведется поиск биологически индифферентных, несмачиваемых материалов с антикоагулянтным покрытием.

Более предпочтительным является метод активной аспирации, который, одна­ко, можно осуществить лишь при зашивании раны после ее хирургиче­ской обработки (радикальной или частичной), что не всегда выполнимо (обширная рана со значительным дефектом тканей, рана сложной конфигурации с выраженной воспалительной инфильтрацией краев и др.).

Метод активной аспирации гнойного содержимого полости раны был впервые применен М.С. Субботиным (1888) для лечения эмпием плевры. В даль­нейшем метод получил применение в широкой клинической практике для лечения полостей с гнойным содержимым. Были созданы различные устройства для аспирации раневого экссудата.

С целью вакуумного дренирования можно использовать обычную резиновую грушу, которую присо­единяют к дренажу в сжатом состоянии; по мере ее расправления в системе «рана—груша» обеспечивается определенное разрежение. В на­стоящее время промышленностью налажен выпуск специальных пла­стмассовых «гармошек», действующих по тому же принципу.

Для активного отсасывания раневого отделяемого часто используют аквариумный компрессор после простой его реконструкции — переста­новки клапана; аппарат создает стойкое разрежение, степень которого поддается некоторой регулиров­ке. Достаточно совершенным яв­ляется освоенный промышлен­ностью аппарат ОП-1 конст­рукции Л.Л. Лавриновича, отличающийся надежностью в работе и возможностью регули­рования разрежения в широких пределах.

Заслуживает внимания дис­кретный метод аспирации и со­ответствующее устройство для его осуществления, предложен­ные В.Г. Хямичевым и соавто­рами (1983). Аппарат обеспечивает возможность периодической смены циклов отрицательного давления, что является мерой борьбы с приса­сыванием трубки к стенкам раны и повышает эффективность дренирования.

Однако при лечении гнойных ран аспирация нередко неэф­фективна из-за частой закупорки дренажей фибрином или тканевым детритом, а также вследствие «осумкования» вокруг дренажа; при слож­ном характере гнойной полости и густом гнойном отделяемом полно­ценная аспирация невозможна. Указанные осложнения могут быть пре­дотвращены, если метод активной аспирации сочетается с постоянным промыванием гнойной полости различными растворами (фурацилина, диоксидина, Рингера—Локка и т. д.).

Метод постоянного «проточного» промывания гнойной раны с ва­куум-аспирацией ее содержимого является в настоящее время наиболее эффективным способом ее лечения на основе принципа дренирования. Метод обеспечивает механическую очистку раны от сохранившейся в ней микрофлоры и остатков детрита, оказывает прямое антимикробное действие (при использовании для промывания раствора антисептиков или антибиотиков) и способствует уменьшению объема раневой полости за счет создаваемого в ране разрежения. В качестве промывающей жидкости следует стремиться использовать современные антисептики: растворы диоксидина, хлоргексидина или фурагина.

Для дренирования раны на практике чаще используют две трубки, перфорированные в зонеих погружения на дно раневой полости: через трубку меньшего диаметра осуществляется подача раствора, для его отведения в принимающую емкость используется трубка с более широким просветом. Опыт показывает, что использование для дренирования раны систе­мы двух «разобщенных» трубок чаще осложняется нарушением оттока с поступлением промывающего раствора между швами в повязку. Причиной этого является закупорка отводящей трубки детритом и фибрином или образование в ране за их счет преграды между приводящей и отводящей трубками. Более надежным является способ дре­нирования раны одной «непрерывной» трубкой, проложенной по дну раны; в случаях, если рана глубокая, следует раздельно дренировать ее слои. К сожалению, и в этих случаях возможна закупорка трубки, что требует мероприятий по вос­становлению ее проходимости, включая «чистку» стерильными гибкими мандренами.

При наличии в арсенале клиники двухпросветных трубок методика дренирования раны несколько упрощается, так как отпадает необхо­димость в формировании второй контрапертуры. Проводят промывание раны с аспи­рацией содержимого с помощью двухпросветной дренажной трубки, ко­торую проводит в рану из небольшого разреза. Если полость имеет карманы, которые трудно дренировать, используют вто­рой вариант метода, заключающийся в сочетании промывания дренаж­ной трубки с фракционным промыванием самой полости. Введенное в контур оттока специальное программное устройство через заданный интервал времени прекращает аспирацию, а заполнение по­лости раствором антисептика продолжается; затем автоматически блок аспирации вновь включается на фоне продолжающегося промывания дренажа. Такие циклы повторяются неоднократно в течение суток. Ре­жим промывания и заполнения раны антисептиками устанавливается по выбору врача и поддерживается автоматически.

Обыч­но промывание производят ежедневно по 3—6 ч, реже — круглосуточно, расходуя при этом 1—2 л раствора 0,1 % раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина). Показанием к удалению дренажей является стерильный посев раневого отделяемого и клини­ческие критерии, свидетельствующие о благоприятном течении воспали­тельного процесса.

Даценко Б.М. разработана модификация метода, в основе которой лежит сочетание фракционного промывания полости с введением в нее вне периода про­мывания многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, пред­варительно разжиженных путем нагревания.

С целью эвакуации из гнойной раны микробов, отделяемого, продуктов тканевого распада применяются дегидратирующие (гиперосмолярные) вещества. Положительное действие на рану разного рода «отсасывающих» ле­карств, действующих в силу своей осмотической активности. Осмос — односторонний пере­ход (диффузия) растворителя в раствор через полупроницаемую мем­брану. Обусловлен стремлением системы к термодинамическому рав­новесию с выравниванием концентраций по обе стороны мембраны. Движущей силой процесса является осмотическое давление, служащее одновременно количественной характеристикой осмоса и измеряемое с помощью осмометров. Осмотическое давление при постоянной темпе­ратуре прямо пропорционально концентрации растворенного вещества, а также абсолютной температуре. Благодаря осмотическому давлению при разделении двух растворов различной концентрации полупроница­емой мембраной возникает поток растворителя от раствора с меньшей концентрацией к раствору с большей концентрацией.

К веществам, обладающим гиперосмолярным действием и способ­ствующим оттоку раневого экссудата из раны в повязку, относятся рас­творы неорганических солей (натрия хлорида и др.), гидрофильные не­водные растворители (1,2-пропиленгликоль, глицерин и др.), полимеры (полиэтиленоксиды, проксанол-268 и др.) и дренирующие сорбенты.

Гипертонический (10 %) раствор натрия хлорида является лекар­ственным средством, широко применяемым при лечении гнойных ран. Реже применяют другие гипертони­ческие растворы: 20—25 % растворы свекловичного сахара, 30 % рас­твор мочевины, пчелиный мед, растворы минеральных солей.

Лечебный эффект гипертонических растворов в гнойной ране огра­ничивается их осмотическим (отсасывающим) действием, которое, к сожалению, крайне непродолжительно. Уже через 2—3 ч от начала контакта с раневой поверхностью эти растворы разбавляются содер­жимым раны и теряют свою осмотическую активность. С этих позиций заслуживают внимания растворы полиэтиленоксида.

Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью, слабым антимикроб­ным действием и вы­раженными осмотическими свойствами. При создании препаратов, предназначенных для лечения гнойных ран, чаще всего используются ПЭО-400 и ПЭО-1500. Осмотическая активность 30 % раствора ПЭО-400 сохраняется в ране в течение 14—-15 ч, что в 4—5 раз превышает время действия гипертонического рас­твора натрия хлорида.

В последние годы предложен в качестве осмотически активного вещества проксанол-268— блоксополимер окисей пропилена и этилена с молекулярной массой 13000. Общая масса абсорбируемой воды растворами проксанола-268 за 24 ч существенно превосходит таковую в случае применения ПЭО-1500.

К гиперосмолярным веществам относятся также глицерин и диметилсульфоксид, из которых последний широко применяется в хирур­гической практике.

Димексид представляет собой 30 % раствор диметилсульфоксида (ДМСО), оказывает антибактериальное и местноанестезирующее действие, обладает спо­собностью проникать через клеточные мембраны, не повреждая их, и может проводить разнообразные лекарственные вещества в глубину раны. Лучшие результаты применения повязок с 30 % раствора димексида получены при лечении ран после купирования избыточной гидратации. К отрицательным характеристикам димексида следует отнести то, что он сравнительно быстро высыхает, в связи с чем перевязки необходимо делать несколько раз в сутки.

Препараты с гиперосмолярными свойствами играют важную роль при местной терапии гнойных ран. Они обеспечивают отток гнойного экссудата из раны в повязку, пропитанную осмотически активным пре­паратом, за счет чего очищают раны, оказывают противовоспалительное действие, а также предохраняют ткани от гипергидратации. Часто они способствуют усилению действия антибактериальных веществ.

С другой стороны, применение гиперосмолярных веществ может обусловливать обезвоживание здоровых тканей, подавлять рост грану­ляций. Поэтому показания к применению гиперосмолярных препаратов должны быть строго обоснованы.

Дренирующие сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире используются для лечения гнойных ран. В идеале вся группа этих сорбентов должна обеспечивать не только отток раневого экссудата, но и эвакуировать в повязку (верхние слои сорбента) микробные тела. По степени сродства к воде все сорбенты делятся на водонабухающие и гидрофобные; сорбционная способность водонабухающих сорбентов сравнительно выше.

Водонабухающие сорбенты реализуют свою активность за счет сочетанного действия 3 основных факторов — капиллярности, высокой пористости и эффекта функциональных гидрофильных групп, связы­вающих воду. В клинической практике из этой группы сорбентов широко используются отечественный «Гелевин», а также зарубежные «Дебризан» и «Дежизан», способные наряду с раневым экссудатом сорбировать из раны микробные тела.

«Дебризан», разработанный шведской фирмой «Фармация», пред­ставляет собой гранулированный порошок полимера — «сшитого» декстрана. Мелкие (0,12—0,3 мм) гранулы «Дебризана» засыпаются в гнойную рану, где поглощают гнойный экссудат вместе с бактериями и продуктами распада тканей (физический принцип очищения раны). Для улучшения контакта порошка с поверхностью раны и повышения осмотических свойств «Дебризана» последний перед применением мож­но смешивать с осмотически активным препаратом ПЭО-400, харак­теристика которого была представлена выше. Препарат слоем не менее 3мм накладывают на влажное дно раны и покрывают повязкой. Перевязки необходимо делать вначале 2—3 раза в сутки, затем по мере уменьшения отделяемого — один раз в сутки до полного очищения раны.

«Дежизан» (фирма «Гермес», Германия) — водонабухающий сорбент из регенерата целлюлозы. Сорбционная емкость воды «Дежизаном» составляет 4—7 мл/г. Частицы (гранулы) имеют размер 1—4 мм (95 %), насыпная плотность 0,8 г/см³

Методика местного лечения ран «Дежизаном» аналогична описанной выше методике применения «Дебризана». Эффективность лечения так­же сопоставима с исходами применения «Дебризана». В рекламном прос­пекте на «Дежизан» указывается» что его применение обеспечивает очищение ран иих эпителизацию в сроки от 12 до 24 дней. Хорошие результаты от применения «Дежизана» получены только в 70 % случаев (П. Циннер и соавт., 1987).

«Гелевин» — водонабухающий сорбент из хи­мически сшитого, поливинилового спирта, выпускаемый в России.

Сорбционная емкость воды «Гелевином» составляет 16—20 мл/г. «Гелевин» тонким слоем наносят на рану. Сверху накладывают марлевую повязку. Количество сорбента на ране (толщину слоя) и частоту перевязок ре­гулируют в зависимости от выделения экссудата и состояния раны. Применение сорбента приводит к сорбции раневого экссудата и обра­зованию мягкого гелеобразного слоя на раневой поверхности любой конфигурации, не раздражающего ткани раны. Сорбент при любых ви­дах микрофлоры уменьшает уровень инфицирования, улучшает микро­циркуляцию, обеспечивает хороший газо- и водообмен в ране и без­болезненность перевязок.

По сравнению с «Дебризаном» «Гелевин» обладает в 3—4 раза большей сорбционной способностью, что обусловливает в 1,5—2 раза более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс, в 2—5 раз — меньшее число перевязок и в 6—15 раз меньший расход сорбента на лечение.

«Целосорб» — водонабухающий сорбент из модифицированной натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Сорбционная емкость воды — 18—20 мл/г. Частицы имеют размер 0,2—1 мм. Поглощая экссудат, увеличивается в объеме, образует в ране гель, который самостоятельно заполняет все затеки и «карманы». Дает гемостатический эффект. Снижает микробную обсемененность ран. После нанесения препарата на рану последнюю закрывают марлевой повязкой. Перевязки выполняют вначале 2—3 раза в день, далее — 1 раз в день.

Гидрофобные сорбенты в сравнении с водонабухающими обладают меньшей способностью к поглощению воды, плазмы и раневого экссу­дата, но активно сорбируют микробные тела.

Среди гидрофобных сорбентов различают углеродные, кремнийорганические, полиуретановые, полиметилсилоксановые и др. Из группы углеродных сорбентов достаточно широкое применение получили сле­дующие препараты.

Активированный углеродный волокнистый материал «Днепр» МН — сорбент из активированного углеродного во­локнистого материала, представляющий собой текстильную структуру саржевого переплетения. Препарат эффективно сорбирует стафилокок­ки, клебсиеллы, энтеробактерии, протей. По сравнению с другими углеродными сорбентами «Днепр» МН имеет наибольшую адгезию к раневой поверхности, однако ему присущи сравнительно низкая прочность и высокое ворсоотделение (практически в 100 раз больше, чем у марли). Ткань «Днепр», как и другие углеродные материалы, имеет плотную структуру и низкую дренирующую способность, что может привести к скоплению под повяз­кой раневого отделяемого. Поэтому их применение возможно только на ранах с небольшой экссудацией.

В качестве сорбционного материала предложен также препарат «Полифепан», который получают при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. При клиническом при­менении этого сорбента отмечено, что наряду с раневым экссудатом препарат обеспечивает сорбцию микробов и белковых продуктов.

Достаточно выраженной сорбционной способностью обладают губ­чатые раневые покрытия из альгипора, основой которого является сме­шанная натриево-кальциевая соль альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из морских водорослей. Препарат представляет собой пластины пористого материала толщиной около 10мм. Благодаря пористости и химическим группам, связывающим воду, губки активно сорбируют раневой экссудат и показаны к применению в I фазе раневого процесса. Установлено, что альгипор способен пог­лощать до 700 % воды по отношению к собственной массе (В.Г.Гунько и соавт., 1991). При этом в гнойной ране они превращаются в гель, обеспечивая комфортность повязки и безболезненность удаления пок­рытия во время. Альгипор накладывают на рану, поверхность которой предваритель­но обработана раствором антисептика. Край альгипоровой пластины должен на 0,5—1 см выходить за край раны; пластина фиксируется на ране бинтом. Перевязки делают вначале ежедневно, затем I раз в 2—3 дня.

Недостатком препарата является отсутствие у него прямого анти­микробного действия. Важно, что осмотическую активность губок из солей альгиновой кислоты можно регулировать путем предварительного (порционного) насыщения ее физиологическим раствором. Альгипор мо­жет быть использован и при лечении ран во II фазе раневого процесса (М.И. Кузин и соавт., 1985), учитывая его способность стимулировать процессы регенерации.

Эффективность действия сорбента снижается при наличии в ране некротических тканей. К недостаткам следует отнести трудности фиксации препарата в ране, необходимость повторной замены сорбентов по мере его насыщения (3—4 перевязки в день), сравнительно высокую стоимость лечения. Основным недо­статком группы сорбентов при лечении гнойных ран является отсутствие у них прямого (направленного) подавляющего действия на некроти­ческие ткани, а также возбудителей раневой инфекции, особенно ту их часть, которая локализуется в глубине тканей. В ряде случаев сор­бенты могут оказывать определенное повреждающее действие на нор­мальные ткани вследствие излишне высокой сорбционной активности.

С целью подавления инфекции, т.е. для решения второй задачи лечения раны в I фазе, применяют антисептики и химиотерапевтические препараты. Антисептики — это антимикробные вещества неспецифического действия, к которым относят спирты, фонолы, окислители, соли тяже­лых металлов, поверхностно-активные вещества и др. Основной признак антисептиков — их бактерицидное действие, степень которого зависит от концентрации, микробной нагрузки и продолжительности действия (Т. Франклин и соавт., 1984). Химиотерапевтические препараты имеют специфический механизм и спектр действия; они представляют собой, как правило, органические соединения и могут выступать не только в качестве бактерицидных, но и бактериостатических средств (Т. Франк­лин и соавт., 1984).

Антисептики и химиотерапевтические вещества можно разделить на следующие группы:

1. Окислители.

2. Вещества, нарушающие синтез клеточной оболочки микроор­ганизмов.

3.Вещества, изменяющие структуру цитоплазматической мембраны.

4. Ингибиторы синтеза (обмена) нуклеиновых кислот.

5. Вещества, подавляющие синтез белка.

6. Вещества, действующие на метаболизм фолиевой кислоты.

7. Ингибиторы терминального дыхания.

8. Ингибиторы синтеза пуринов и пиримидинов.

9. Ингибиторы окислительного фосфорилирования.

10. Вещества с другими точками приложения.

1. Окислители. В группе антисептиков, применяемых в насто­ящее время для лечения ран, традиционно используются различные окислители: раствор перекиси водорода, гидроперит, калия перманганат, а также галоиды (йод). Водные растворы перекиси водорода (3 %) и перманганата калия (0,1—0,5 %), традиционно применяемые для обра­ботки гнойных ран, не оказывают практического влияния на микробную флору:их слабый антисептический эффект ограничивается раневой по­верхностью и не распространяется вглубь тканей, где гнездятся микро­бы. Использование раствора перекиси водорода отвечает скорее требо­ваниям щадящей механической обработки раны, чем ее обеззара­живанию.

Препараты йода. Как антисептическое средство в хирургии используется 5% водно-спиртовой раствор йода (йода 5 г, калия йодида 2 г, воды и этилового спирта 95 % поровну, до 100 мл). Из-за его местнораздражающего и токсико-аллергического действия.обработка операционного поля 5 % раствором йода была запрещена.

Более предпочтительным в настоящее время следует считать исполь­зование в качестве антисептиков различного рода йодофоров, в которых йод иммобилизирован на полимерах или солюбилизирован с помощью ПАВ. При этом утрачивается побочное действие йода, но сохраняются его антимикробные свойства.

Выпускаемые в различных лекарственных формах: порошки, раст­воры, лосьоны, шампуни, мази, аэрозоли, — йодофоры чаще всего пред­ставляют собой полийодидный комплекс поливинилпирролидона. В России выпускается «Йодовидон» и «Йодопирон». По степени бактерицидного действия эти препараты практи­чески идентичны (Н.П. Юрков, 1990).

В хирургической практике для лечения ран используют обычно 0,5—1 % растворы йодопирона; раневую полость повторно обра­батывают этим раствором, после чего заполняют тампонами, обильно пропитанными раствором препарата. Перевязки проводят каждые 12 ч до полного очищения раны. К недостаткам йодовидона и йодопирона в случаях их применения для лечения ран и ожогов следует отнести «узость» лечебной активности, которая ограничивается воздействием на раневую микрофлору, причем лишь ту ее часть, которая локализу­ется на поверхности раны, а не в глубине тканей; другие составляющие патогенеза раневого процесса (гипергидратация и ацидоз тканей, на­рушение микроциркуляции и т. д.) остаются вне действия этих антисептиков.

Препараты йодинол и йодонат, содержащие йод, не нашли широкого применения в хирургии из-за слабого антимикробного действия.

2. Вещества, нарушающие синтез клеточной обо­лочки микробной клетки. Ряд антибактериальных препаратов оказывает повреждающее действие на микробную клетку путем нарушения процессов синтеза ее клеточной оболочки. Известно, что по своему строению эта оболочка, являющаяся барьером проницаемости для всех клеточных микроорга­низмов, не имеет аналогов среди клеток животных. Очень важно, что между клеточной оболочкой грамположительных и грамотрицательных бактерий имеются существенные различия.

Грамотрицательные бактерии имеют сравнительно более сложно организованную клеточную стенку, основная часть которой представлена наружной мембраной, состоящей из двойного липидного слоя, в который включены различные протеины. Часть этих протеинов (3 или 4) рассматриваются как главные, а остальные как менее зна­чимые. Главные протеины наружной мембраны формируют комплексы, называемые поринами; состав порина варьирует от вида микроорга­низма, условий роста и ряда других причин.

Между поринами в наружной мембране имеются своеобразные поры, через которые внутрь микробной клетки могут проникать гидрофильные вещества с молекулярной массой менее 650. У палочки сине-зеленого гноя строение наружной мембраны таково, что через протеиновые поры внутрь клетки приникают вещества с более высокой (до 9000) моле­кулярной массой.

Над поверхностью наружной мембраны выступает слой полисахаридных веществ, являющихся 0-специфическими антигенами и однов­ременно служащих основным материалом, который ковалентио связан с липидами, образуя липополисахарид (ЛПС) клеточной оболочки. ЛПС «сшиты» ионами двухвалентных металлов — Са и Мg.

Липопротеиды присутствуют как в свободной форме, так и в форме, ковалентно связанной с подлежащим слоем пептидогликана, который образует тонкую (до 2 нм) непрерывную сетку, состоящую, как правило, из мономоле­кулярного слоя. Таким образом, липопротеидный слой расположен между слоем пептидогликана и на­ружной цитоплазматической мем­браной (Л.Е. Бриан, 1984; Н.С. Егоров, 1986). Установлено, что бактерии со сниженным содержа­нием ЛПС и повышенным содер­жанием фосфолипидов в наружном слое более чувствительны к гидро­фобным антибактериальным веще­ствам.

Грамположительные бактерии имеют более просто устроен­ную клеточную стенку, «скелетом» которой является пептидогликан, составляющий от 40 до 90 % ее массы. В состав пептидогликана грам­положительных бактерий входят олигосахаридные цепи, включающие аминосахара, тейхоевые кислоты, белки. Внут­ренним слоем клеточной стенки грамположительных бактерий является цитоплазматическая мембрана, строение которой описано выше. Не­редко эти бактерии могут быть окутаны гидрофильной капсулой, ко­торая представляет собой самостоятельный полифункциональный орга­ноид бактериальной клетки, образующийся лишь при определенных условиях культивирования, достаточно прочно связанный с клеточной стенкой и четко ограниченный с поверхности (А.К. Акатов и соавт., 1983; Н.С. Егоров, 1986).

Таким образом, основное различие в строении клеточной оболочки грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов заключа­ется в наличии у грамотрицательных форм внешней мембраны. Любые литические ферменты не могут гидролизовать пептидогликановый слой наружной оболочки бактерий без удаления внешней мембраны, что сегодня удается сделать лишь с помощью хелатирующих агентов, детергентов, включаемых в состав комбинированных препаратов, или фи­зических методов воздействия.

Указанные особенности строения клеточной оболочки грамотрицательных микроорганизмов обусловливают более высокий уровень ее барьерной функции, что определяет сравнительно низкую чувствитель­ность этих бактерий к различным антимикробным препаратам.

В группе антибактериальных лекарственных средств, действие ко­торых основано на механизме подавления синтеза клеточной стенки бактерий, основное место занимает ряд антибиотиков, являющихся:

— ингибиторами биосинтетических ферментов (пенициллины, цефалоспорины, мециллинам и др.);

— ингибиторами, которые взаимодействуют с молекулами-перенос­чиками (бацитрацин);

— ингибиторами, которые взаимодействуют с субстратами (ванкомицин).

3. В ещества, изменяющие структуру цитоплазма­тической мембраны. Они реализуют свою активность по различным механизмам, в связи с чем срединих выделяют: группу веществ, нарушающих целостность цитоплазматической мембраны, а также группу ионофоров.

К препаратам, антибактериальный эффект которых реализуется пу­тем нарушения целостности цитоплазматической мембраны бактериаль­ных клеток, в первую очередь, следует отнести полимиксины — полимиксина М сульфат, полимиксина В сульфат, полимиксин Е₁ Гидрофобная жирнокислотная цепочка полимиксинов входит в гидрофобную область мембраны, резко повышая ее проницаемость и обусловливая нарушение целостности с высвобождением периплазматических ферментов.

Нарушает целостность мембран бактерий этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) или ее динатриевая соль (трилон Б).

ПАВ — большая группа веществ с дифильным строением молекул, которые способны в жидкой среде адсорбироваться из раствора на повер­хности раздела фаз (например, поверхность микробной клетки) с по­нижением свободной поверхностной энергии.

По способности к ионизации в воде всю группу ПАВ можно разделить на 4 класса: анионные, катионные, неионогенные и амфолитные.

По нашему мнению особенно важными для применения в клинической практики являются катионные ПАВ. ПАВ разрушают мембрану, связывая внутренние бел­ки или, встраиваясь между молекулами липидов, увеличивают их подвижность. Связывание с мембранами бактерий ионогенных ПАВ вы­зывает выход из бактериальных клеток жизненно важных метаболитов: ионов калия, неорганического фосфора, сахаров, пуриновых и пиримидиновых оснований. При этом существенно повышаетсявнутриклеточное накопление антибиотиков. За рубежом в качестве катионного антисептика широкое применение получил роккал, аналогом которого у нас является катамин АБ.. Катионный детергент роккал применяют для обработки раневых повер­хностей (раствор 1: 4000). Соответствующие концент­рации получают путем разведения исходного 10 % раствора этого антисептика.

Недостатком катионных ПАВ является их высокая токсичность и раздражающее действие на ткани. Проблема снижения токсичности катионных ПАВ может быть решена путем сочетания этих ПАВ с полимерами. Примером этого может служить препарат «Катапол», представляющий собой комплекс катамина АБ с полиме­ром в форме 10 % раствора, из которого перед употреблением готовят 1 % раствор. Катапол применяют у взрослых в качестве антисептика местного действия при лечении гнойных ран и ожогов.

Второй путь связан с поиском новых малотоксичных катионных антисептиков и разработкой наих основе рациональных лекарственных препаратов с выраженными антимикробными свойствами. К этой группе современных малотоксичных катионных антисептиков можно отнести хлоргексидина биглюконат, декаметоксин и мирамистин

Хлоргексидин (гибитан) обладает выраженным антимикробным действием в отношении основных возбудителей гнойной раневой ин­фекции уже в концентрациях 10—50 мкг/мл. При использовании этого препарата в более высоких концентрациях обнаруживается быстрый бактерицидный эффект.

Мирамистин — катионный антисептик, также синтезированный в Украине. Обладает антимикробным эффектом в отношении грамположительных микроорганизмов, на грамотрицательную флору действует хуже. При создании мазей мирамистин целесообразно комбинировать с антибиотиками или трилоном Б. Последняя комбинация эффективна как в отношении грамполохительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов, так и в отношении спорообразующих и аспорогенных анаэробных бактерий, что важно при ле­чении гнойных ран.

4. Ингибиторы синтеза (обмена) нуклеиновых кис­лот. Нарушение синтеза нуклеиновых кислот ведет к необратимой гибели клеток. Подавление синтеза ДНК сопровождается прекращением кле­точных делений, при этом бактерии теряют свою приспособляемость к изменяющимся условиям окружающей среды за счет нарушения био­синтеза и передачи внехромосомных элементов ДНК — эписом и плазмид. Подавление синтеза РНК приводит к прекращению белкового синтеза. Диоксидин обладает выраженной антибактериальной активностью и широким спектром действия: к нему высокочувствительны как аэробы, так и анаэробы. По данным Л.М. Фонштейн (1978), диоксидин инду­цирует генные мутации у индикаторных микроорганизмов и в опытах с млекопитающим — посредником, а также индуцирует летальные му­тации в зародышевых клетках млекопитающих. Все это свидетельствует о потенциальной генетической опасности диоксидина.

Учитывая токсичность диоксидина, при внутриполостном его вве­дении максимальная суточная доза 1 % раствора не должна превышать 70 мл (0,7г диоксидина), при внутривенном введении 0,5 % раствора — 0,6—0,9 г диоксидина (в 2—3 приема). Количество наносимой на рану 5 % мази не должно превышать 100 г в сутки (М.Д. Машковский, 1988).

5. Вещества, подавляющие синтез белка. Синтез белка у организмов происходит в основном в цитоплазме на рибосомах.К ингибиторам, действующим на большую рибосомную частицу, относятся левомицетин (хлорамфеникол), линкомицин, клиндамицин и др. Для местного применения — лечения ран— указанные препараты используют в виде линимента (1—-10 %), или 1 % водного раствора.

К антисептикам и химиотерапевтическим веществам, не нашедших широкого применения в практике лечения гнойной раны, по нашему мнению, относятся: ингибиторы терминальнго дыхания, ингибиторы синтеза пуринов и пиримидинов, ингибиторы окислительного фосфорилирования и препараты, действующие на метаболизм фолиевой кислоты.

Противовоспалительные лекарственные препараты. Местная воспалительная реакция, суть которой детально рассмот­рена выше, представляет собой многофакторную реакцию орга­низма на травму и микробную инвазию. Медикаментозная коррекция воспаления осуществляется с использованием препаратов, прямо или косвенно влияющих на этот процесс. Так, гиперосмолярные вещества обладают косвенным противовоспалительным действием за счет абсорб­ции жидкости и снижения отека тканей раны. Однако они не влияют на другие не менее важные звенья воспалительной реакции.

Этиотропная терапия местной воспалительной реакции осуществ­ляется в основном путем использования химиотерапевтических средств направленного действия. Основную группу составляют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Ю.Ф. Крылов, Е.В. Зорян, Н.В. Новикова (1996) проанализировали механизмы действия противовос­палительных средств общего и местного действия. Наиболее активными оказались стероидные препара­ты, или глюкокортикоиды, которые оказывают влия­ние на все фазы воспаления. Однако они дают много осложнений даже при местном применении.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают противовоспалительное, болеуто­ляющее и жаропонижающее действие. НПВС в основном действуют на экссудацию и пролифера­цию, на процесс альтерации они влияют слабо. Од­нако следует отметить, что некоторые препараты (осо­бенно индометацин, ортофен, ацетилсалициловая ки­слота) снижают образование очень токсичных сво­бодных радикалов, образующихся в процессе синтеза простагландинов и способствующих развитию воспа­лительного процесса (Ю.Ф. Крылов и др., 1995). Подавление экссудативной фазы воспаления свя­зано с торможением нестероидными противовоспа­лительными средствами синтеза простагландинов в очаге воспаления, что приводит к уменьшению гипе­ремии, отека, боли. Они способствуют нормализации процесса микроциркуляции, подавляя синтез тром-боксана и снижая активность гиалуронидазы, преду­преждают образование микротромбов, уменьшают количество медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, норадреналина). НПВС снижают энергетический обмен в клетке за счет воздействия на аденозинтрифосфат в тканях очага воспаления. Подавление этими препаратами пролиферативных процессов связывают также с угнетением синтеза простагландинов, снижением активности фибробластов и уменьшением синтеза коллагена.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — сали­циловый эфир уксусной кислоты. Оказывает проти­вовоспалительное, жаропонижающее, а также боле­утоляющее действие. Ортофен (вольтарен, диклофенак-натрий) — про­изводное фенилуксусной кислоты. По силе действия и эффективности он не уступает индометацину, но менее токсичен и лучше переносится больными. Производное оксикамов — пироксикам по про­тивовоспалительной и анальгетической активности близок к индометацину, но действует более продол­жительно.

Местно применяются 3% ацетилсалициловая мазь, 3% ортофеновя мазь, 1 % эмульгель вольтарена, 0,05% гель пироксикама (Индия) и 1% крем пироксикама (пироксифер, Россия). Лучшие результаты получены при применении эмульгеля вольтарена. Пи­роксифер по некоторым показателям превосходит 3% ортофеновую мазь, 3% ацетилсалициловую мазь (Сечко О.Н., Зорян Е.В., 1998).

Нормализация местного гомеостаза – одна из задач лечения гнойной раны в I фазе. Возникающая при воспалении активизация ферментных систем протеолиза связана с повреждением лизосомальных мембран, что ведет к высвобождению лизосомальных протеаз, которые разрушают белки и другие компоненты клетки. Механизм образования кининов — медиаторов воспаления — также связан с активацией внутрикле­точных протеиназ — калликреинов. Избыточный протеолиз является одним из факторов, усугубляющих тя­жесть воспалительного процесса вплоть до развития в ране вторичных некрозов.

Для подавления активности трипсина и микробных протеаз в гнойной ране была предложена (В.В. Ващук и соавт., 1991) пропись лекарст­венного раствора, содержащего унитиола — 2 %, тиосульфата натрия 1 %, хлорида кальция — 0,5%, хлорида натрия— 5% Созданы новые формы ингибиторов протеаз: трасилол, гордокс, контрикал.

Однако, эффективность лечения ингибиторами протеаз во многом зависит от обоснованности показаний ких применению. Местное применение ингибиторов протеаз в I фазе воспаления показано лишь в случаях «избыточного» протеолиза в ране, т.к. своим действием они подавляют тканевые протеолитические системы, призванные обес­печить некролитическое действие.

Представленные лекарственные препараты, основная часть которых находит клиническое применение для местного лечения гной­ных ран, проявляют преимущественно однонаправленное действие. Это все в меньшей степени удовлетворяют практического хирурга.

Повышение эффективности лечебного действия препаратов для местного лечения гнойных ран определяются возмож­ностями применения комбинированных лекарственных средств.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 2093 | Нарушение авторских прав