АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Ф.И.О.: Ефимова Дарья Витальевна

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Ефимова Дарья Витальевна

Пол: Женский

Возраст: 9 лет

Профессия: Школа N109 п/д

Место жительства: г. Москва ул. Профсоюзная, дом 118, корп. 1, кв. 196

Дата поступления 04/05/00 13ч.20мин

Диагноз направившего учреждения: Острый гломерулонефрит.

Клинический диагноз: Нефротический синдром.

Дата курации 15/05/00

ЖАЛОБЫ

Слабость, сухость во рту, отеки лица, ощущение тяжести в поясничной области.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Девочка больна в течении недели двух недель. На фоне субфебрильной температуры, появилась отечность век. В анализах мочи от 3.05.00 белок – 15,3 г/л 4.05.00 – 6,2 г/л

Три недели назад перенесла стоматит, фарингит.

04.05.00 была госпитализирована в Московскую детскую городскую клиническую больницу с диагнозом хронический пиелонефрит активная фаза.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.(ANAMNESIS VITAE)

Девочка от первой беременности, беременность протекала без осложнений, мать регулярно наблюдалась в женской консультации. Роды самостоятельные, на 39-40 неделе, без осложнений. При рождении закричала сразу, к груди приложили сразу после родов, масса 3200, рост 51 см. Из род. дома выписана на 5-ый день. На грудном вскармливании до 1,5 месяцев, в дальнейшем на искусственном.

До года перенесла 2 раза ОРВ.

Аллергических реакций на продукты и лекарственные вещества нет.

Профилактические прививки проводились все по графику в срок.

STATUS PRAESENS:

t - 35,7 Состояние средней тяжести.

ps - 82 Общее состояние – тяжелое, по заболеванию.

ЧДД- 20 Сознание ясное.

АД- 105/60 Положение активное (ориентирована - вес - 33 кг. в пространстве и времени).

рост - 133 см. Выражение лица спокойное.

Отмечается отечность век, голеней и передней брюшной стенки.

Телосложение нормостеническое.

Питание: удовлетворительное.

Цвет кожных покровов бледный.

Кожа сухая, чистая, тургор удовлетворительный.

Периорбитальный цианоз: нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие слабое.

Отеки пастозность: отечность век.

Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,5х0,7 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются. Зев розовый, язык влажный, обложен беловато-желтым налетом.

Степень развития мышц - удовлетворительная, тонус в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Органы дыхания не изменены.

Дыхание через нос, немного затруднено.

Выделений из носа нет.

Цианоз губ – нет, носогубного треугольника – нет.

Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено.

Грудная клетка нормостенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг - косонисходящий. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания смешанный. ЧД=20 в минуту.

Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный звук.

Перкуторные границы легких в пределах нормы.

Аускультативно, над всей поверхностью легких, определяется везикулярное дыхание. Побочные шумы не определяются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалоб на боли в области сердца нет.

Осмотр: выпячивания в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушки, эпигастральной пульсации не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на по левой среднеключичной линии, не усилен.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяется.

Болезненности при пальпации не выявлено.

Границы относительной тупости сердца.

верхняя II ребро

правая на 0.5 см. выходит за правый край грудины

левая по срединно-ключичной линии

Тоны сердца звучные. Без изменений. Дополнительных тонов не выявлено. Шумов нет.

ЧСС = 82 в минуту. Дыхательная аритмия, экстрасистолы, тоны громкие. Пульс 82 в минуту. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик.

АД 105/60 мм рт.ст.

Патологии со стороны периферических сосудов не выявлено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В анамнезе гастрит, дуоденит.

Жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, в околопупочной области, диспептических явлений нет. Аппетит сохранен. Стул 1раз в сутки, умеренный. Кал кашицеобразный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет. Тошноты, рвоты нет.

Осмотр: Язык обложен беловато-желтым налетом налётом, влажный. Зубы санированы. Десны без признаков кровоточивости. Слизистая зева бледно-розовая. Глотание свободное.

Живот увеличение в объеме (симптом флюктуации).

Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено.

Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы: нет.

Край печени у края реберной дуги.

При пальпации желчного пузыря отмечаются положительные симптомы: Мерфи, Ортнера.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа – болезненность в точках проекции головки и хвоста.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Болезненность при пальпации: в мочеточниковых точках верхней и нижней – нет; в области проекции мочевого пузыря – нет; в области почек – нет; в области поясничной мышцы – нет; гипертензии в области поясницы – нет.

С-м Пастернацкого справа, слева - отрицательный.

Дизуретические явления – нет.

Энурез – нет.

Неудержание мочи – нет.

Половая система развита по женскому типу.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Интеллект соответствует возрасту. Патологических знаков нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 355 | Нарушение авторских прав