АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и течение

Несмотря на большое разнообразие форм ОКН в клиническом течении их можно найти много общих черт. Начало заболевания в подавляющем большинстве случаев внезапное, особенно при странгуляционных формах (например при завороте), и только при некоторых формах (например, обтурации просвета кишки опухолью) - более медленное.

Клинические проявления могут приобретать выраженный характер в самом начале возникновения ОКН, что зависит от уровня формирования препятствия, полноты обструкции просвета кишки, раннего вовлечения в процесс сосудисто-нервного аппарата (это характерно для странгуляции), а также от функционального состояния кишечника и нейроэндокринной реактивности организма.

Ведущими жалобами больного при ОКН являются: боли в животе, задержка стула и газов, рвота, вздутие живота.

Наиболее ранним и постоянным признаком непроходимости является болевой синдром, встречающийся почти у 100% больных. По характеру болей можно провести дифференциальную диагностику странгуляционных и обтурационных форм непроходимости. Резкое шокоподобное начало болевого синдрома для странгуляции и, напротив, медленное, постепенное его развитие для обтурации кишечника. В случае странгуляции боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа, а при обтурации боли вне схваткообразного приступа обычно утихают и могут исчезать. При запущенных формах ОКН боли могут исчезать или изменить характер (некроз кишки с нарушением нервных механизмов регуляции перистальтики), что является плохим прогностическим признаком. При развитии перитонита боли носят разлитой постоянный характер.

Патогномоничным симптомом при непроходимости является задержка стула и газов, встречающаяся у 65-81% больных. В то же время непроходимость кишечника в начальной стадии может сопровождаться императивным опорожнением дистальных его отделов, что связано с нейроэндокринным воздействием.

Одним из ранних симптомов ОКН является рвота, которая наблюдается у 60-73% больных. Вначале она носит рефлекторный характер, особенно при странгуляции, а затем по мере развития непроходимости становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии перитонита и вследствие эндогенной интоксикации рвота становится неукротимой, приобретает "каловый" характер, что является плохим прогностическим признаком.

Объективный осмотр. Больные с ОКН практически всегда принимают лежачее положение, преимущественно на спине. Выражение лица во время приступа болевого синдрома страдальческое, а вне его - сосредоточенное. Черты лица заостряются, в позднем периоде непроходимости становятся осунувшимися, с запавшими глазами и бледной кожей.

Температура тела вначале нормальная, при шоковом состоянии может снизиться, а в дальнейшем, по мере развития перитонита, повышается до 37,5-38,5 С.

Сердечно-сосудистая система - одна из самых реактивных при патологических состояниях и потому именно с нею связана ранняя клиническая манифестация общих расстройств при ОКН. В первую очередь характерна тахикардия, которая значительно опережает появление гипертермии. Тахикардия до 120 ударов в 1 мин, не обусловленная сопутствующей кардиогенной патологией, при низкой температуре тела является прогностически неблагоприятным симптомом. Артериальное давление по мере прогресси-рования заболевания имеет тенденцию к снижению.

Нарушения внешнего дыхания проявляются увеличением частоты и снижением глубины дыхательных движений вследствие нарастающего метеоризма, болевого синдрома.

У некоторых больных, особенно при неустойчивом нервно-психическом статусе, относительно быстро наблюдаются нервно-психические нарушения в виде заторможенности или неадекватного возбуждения, эйфории, коматозного состояния при прогрессирующей интоксикации.

Язык в начале заболевания влажный, но уже через 6-8 ч становится сухим, обложенным, при нарастании процесса покрывается коричневым налетом.

Одним из наиболее постоянных местных симптомов ОКН является вздутие живота. Более равномерное вздутие живота характерно для обтурации кишки, а неравномерное - странгуляции (заворот, узлообразование). Однако не всегда вздутие и изменение конфигурации живота дают правильное представление о локализации препятствия в кишечнике. В ранние сроки высокой непроходимости, при инвагинации заметного вздутия не отмечается. В позднем периоде непроходимости, когда наступает парез всего приводящего отдела кишечника, локальные очертания областей вздутия сглаживаются.

У лиц с нормальным питанием нередко удаётся видеть чётко отграниченную растянутую кишечную петлю, контурирующую через брюшную стенку (симптом Валя). В.Ф.Митохин (1973) и О.С.Кочнев (1984) выделяют четыре компонента этого симптома: видимую асимметрию живота; прощупываемую кишечную выпуклость; видимую глазом перистальтику; слышимый при перкуссии высокий тимпанит.

У больных повышенного питания, особенно при ожирении, определить вздутие живота бывает трудно.

При пальпации живота уже в ранние сроки непроходимости определяется локальная болезненность и вздутие. Иногда удается определить спаечный конгломерат, опухоль, каловые камни, инвагинат в виде образований различных размеров и подвижности. По мере развития перитонита нарастает напряжение мышц передней брюшной стенки и появляются симптомы раздражения брюшины. Выраженная ригидность брюшной стенки напоминает при пальпации консистенцию надутого мяча (симптом Мондора).

Выполняя лёгкое сотрясение брюшной стенки при наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретической кишки можно получить феномен, известный как "шум плеска" (симптом Склярова), который наблюдается примерно у половины больных с ОКН. Наличие этого симптома на ограниченном участке или по всему животу является очевидным свидетельством тяжёлых изменений в кишечнике.

Внимательная перкуссия передней брюшной стенки при ОКН позволяет определить неравномерность распределения тимпанического звука в разных отделах брюшной полости; притупление перкуторного звука, соответствующее расположению инвагината, опухоли, воспалительного инфильтрата. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота указывает на скопление жидкости.

Аускультация брюшной полости позволяет выявить различные звуковые феномены. В начальном периоде обтурациионной формы ОКН перистальтика ешё сохранена, характерно наличие высоких звуков с металлическим оттенком. При странгуляционной форме ОКН перистальтические шумы выслушиваются только в начале заболевания, а в дальнейшем с угасанием перистальтики они быстро прекращаются. Аускультативно можно уловить шум плеска, звук падающей капли, шум лопающихся пузырьков и т.д. По мере развития некроза и пареза кишки, перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "молчащего живота" или "гробовой тишины"), при этом нередко начинают выслушиваться сердечные тоны и дыхательные шумы (симптом Лотейссена).

В клиническом течении ОКН, хотя и весьма условно, различают 3 периода.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 400 | Нарушение авторских прав